方軍 錢瑞蓮 成月花 李雪芬 徐建珍 許梅 向陽

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京210029）

腦卒中是一組以急性起病，局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管病，包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點[1]。存活的患者中，致殘率高達80%以上[2]。由于腦卒中康復(fù)較慢，導(dǎo)致患者住院時間長、費用貴。我院神經(jīng)內(nèi)科對腦卒中住院患者開展延續(xù)護理，為患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)，使患者獲得持續(xù)性照護，提高了患者康復(fù)效果，提升了患者的滿意度，也縮短了患者住院時間，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年4～8月在我院神經(jīng)內(nèi)科某一病區(qū)住院的59例腦卒中患者作為實驗組，將同時在神經(jīng)內(nèi)科另一病區(qū)住院的51例腦卒中患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]、經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，意識清楚的患者；（2）初次發(fā)?。唬?）日常生活活動能力評分（ADL）＜60分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神疾病史；（2）失語或認(rèn)知功能障礙者；（3）有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能障礙患者；（4）晚期癌癥患者。兩組患者性別、年齡、疾病類型及病情比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 研究對象一般情況比較

1.2 方法 對照組患者實施常規(guī)護理和出院指導(dǎo)，實驗組患者在實施與對照組相同的常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，提供出院準(zhǔn)備服務(wù)。

1.2.1 建立出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊 患者入院后建立由管床醫(yī)生、責(zé)任護士、治療師、營養(yǎng)師組成的出院準(zhǔn)備服務(wù)團隊，其中責(zé)任護士由工作5～10年，具有本科學(xué)歷的專業(yè)組長擔(dān)任，與患者及主要照護者共同制定治療康復(fù)計劃。

1.2.2 對患者全面評估 患者入院24h內(nèi)由責(zé)任護士對其進行評估，包括病情、生活自理能力以及心理狀況，家庭情況，照護需求以及主要照護者的照護技能，重點關(guān)注影響患者生活質(zhì)量的功能障礙，可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的危險因素以及與疾病康復(fù)相關(guān)的護理技能。按照醫(yī)生、治療師、營養(yǎng)師制定的治療方案，由責(zé)任護士全面負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)、落實患者的各項治療和護理措施。

1.2.3 加強康復(fù)管理 責(zé)任護士在落實患者藥物治療，康復(fù)治療措施的同時，按照Burnnstom的“六階段恢復(fù)理論”為患者提供康復(fù)護理，在不影響臨床搶救或不引起病情惡化的前提下，強調(diào)康復(fù)護理的早期介入，如良肢位擺放（健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位）、被動運動（從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序進行）、患肢按摩，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并為進一步康復(fù)做好準(zhǔn)備。督促患者按照治療師的要求進行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者在治療之外的時間都保持正確的臥位和坐、立、走的姿勢，使患者24h都處于良好的康復(fù)管理之中。

1.2.4 幫助規(guī)劃出院后生活 責(zé)任護士幫助患者和家屬及早規(guī)劃出院后的生活，確定出院后的主要照護者，在患者住院期間對主要照護者進行相關(guān)疾病知識和照護技能的培訓(xùn)；及時與醫(yī)生和家屬溝通，了解患者何時出院；指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備患者出院后必要的護理用具，如輪椅、手杖、助行器、良肢位墊等，了解患者出院后的生活環(huán)境，指導(dǎo)家屬對環(huán)境做必要的改造，以方便患者進一步康復(fù)和生活。

1.2.5 加強個性化健康教育 編寫了腦卒中健康教育手冊，針對患者病情，責(zé)任護士采用講解、示范、指導(dǎo)閱讀等形式對患者及主要照護者進行疾病知識、照護技能培訓(xùn)，包括良肢位擺放、體位轉(zhuǎn)移、喂食、清潔、活動協(xié)助、跌倒和誤吸預(yù)防、排痰方法、關(guān)節(jié)功能運動、飲食與制作指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、皮膚與傷口護理、導(dǎo)尿管護理、鼻胃管護理等。對患者或主要照護者必須掌握的技能責(zé)任護士進行反復(fù)演示，講解操作要領(lǐng)并在責(zé)任護士的指導(dǎo)下進行操作，直到熟練掌握為止。我們還將相關(guān)學(xué)習(xí)內(nèi)容放在科室的網(wǎng)站上，方便家屬在家查閱。

1.2.6 提供轉(zhuǎn)介服務(wù) 出院前對患者進行再次評估，根據(jù)患者康復(fù)情況和居住地點提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，如果ADL＜60分，居住在本市區(qū)，我們幫助轉(zhuǎn)介本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科的醫(yī)生和護士每周提供1次免費居家護理，共4次；實驗組有12例患者轉(zhuǎn)居家護理；2例患者ADL＜60分，居住在郊縣，我們每周電話隨訪1次，共4次；另有45例患者ADL＞60分，患者出院一周后我們電話隨訪1次，了解他們出院后的生活情況，針對存在的問題給予指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 用改良的Barthel指數(shù)評定患者入院和出院時的日常生活自理能力，比較兩組患者的平均住院日，出院時的患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時和出院時日常生活自理能力評分比較（表2）

表2 兩組患者入院時和出院時日常生活自理能力評分比較（分，±s）

表2 兩組患者入院時和出院時日常生活自理能力評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 入院時 出院時實驗組59 35.17±12.56 67.20±14.60對照組 51 35.29±16.57 51.86±21.21 t 0.96 4.47 P＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者平均住院日及滿意度比較（表3）

表3 兩組患者平均住院日及滿意度比較

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù) 美國醫(yī)院協(xié)會[4]對出院準(zhǔn)備服務(wù)的界定：是一種集中性、協(xié)調(diào)性和多專業(yè)整合性的過程，需由醫(yī)護專業(yè)人員、患者及主要照顧者的合作，使所有的患者在出院后均獲得持續(xù)性的照顧。即患者一入院就有計劃地指導(dǎo)并解決主要照顧者和患者的問題，使患者能在有準(zhǔn)備的前提下安心出院。出院準(zhǔn)備服務(wù)的對象包括住院的患者及其主要照顧者，服務(wù)時間自患者入院時開始，服務(wù)的內(nèi)容包含評估病患、主要照顧者醫(yī)療照顧需要，制訂治療及照顧計劃和出院后的追蹤。其服務(wù)宗旨是使患者獲得持續(xù)且完整性的照顧。

3.2 對腦卒中患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)的意義 隨著生活水平的提高，生活方式的改變，老年人口的增加，腦卒中發(fā)病率逐年提高，已成為威脅中老年人健康的首要公共衛(wèi)生問題，腦卒中后患者出現(xiàn)不同程度的功能障礙，如運動功能障礙、吞咽功能障礙、言語功能障礙等，嚴(yán)重影響患者日常生活；有的患者還帶有各種管道，如胃管、尿管等，由于家屬缺乏護理知識和照護技能，導(dǎo)致患者得不到有效的康復(fù)指導(dǎo)和幫助，無法獲得持續(xù)性照護，因此，患者在病情穩(wěn)定后往往不愿意出院，如果患者長期住院，將造成醫(yī)療資源的浪費。我們探討為住院腦卒中患者提供出院準(zhǔn)備服務(wù)的方法及效果，旨在幫助腦卒中患者獲得持續(xù)性照顧，提高護理服務(wù)的質(zhì)量和患者康復(fù)效果。

3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)對腦卒中患者的康復(fù)效果

3.3.1 出院準(zhǔn)備服務(wù)可以提高患者的康復(fù)效果腦卒中的特點是疾病與功能障礙并存，因此，我們的出院準(zhǔn)備服務(wù)強調(diào)對患者全面評估，多學(xué)科綜合干預(yù)，以團隊協(xié)作的方式為患者提供服務(wù)。全面準(zhǔn)確的評估，可以及時發(fā)現(xiàn)患者存在的功能障礙和護理問題，是治療和護理的基礎(chǔ)；多學(xué)科綜合干預(yù)提高了總體治療效果；以責(zé)任護士為核心的團隊協(xié)作，確?；颊吒黜椫委熥o理措施的落實。因此，我們對患者采用治療與康復(fù)并行的方法，通過康復(fù)護理的早期介入并按照偏癱Burnnstom分期[5]指導(dǎo)患者進行康復(fù)，確?；颊?4h的生活都處于良好的康復(fù)管理之中，可以有效促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，提高了患者的康復(fù)效果。

3.3.2 出院準(zhǔn)備服務(wù)可以縮短患者平均住院日患者病情穩(wěn)定后不愿意離開醫(yī)院，除與腦卒中引起患者功能障礙、生活自理能力下降有關(guān)外，還與患者及家屬的疾病知識和照護技能缺乏[6-7]，患者無法獲得持續(xù)性照護有關(guān)。因此，我們針對患者的病情和照護需求，給予個性化的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，重視患者腦卒中的二級預(yù)防[8-9]并關(guān)注以患者家庭為中心的腦卒中一級預(yù)防[10]，采用多種形式對患者和家屬進行個性化健康教育，確?；颊吆椭饕兆o者掌握疾病知識和照護技能；對中度生活自理能力缺陷的患者我們提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，確保患者和家屬能獲得持續(xù)的專業(yè)的照護和指導(dǎo)，這樣患者在病情穩(wěn)定后愿意出院，因此，縮短了平均住院日。

3.3.3 出院準(zhǔn)備服務(wù)可以提高患者的滿意度 患者住院過程中，責(zé)任護士及時與醫(yī)生、治療師溝通，了解患者治療康復(fù)進展，針對患者存在的問題給予個性化的康復(fù)護理和健康教育；同時加強與患者和家屬的溝通，了解他們在住院及出院后的需求，幫助解決照護問題，因此，提高了患者和家屬的滿意度。

3.4 出院準(zhǔn)備服務(wù)實施的關(guān)鍵

3.4.1 評估患者及照顧者的需求是一個重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到患者今后的生活質(zhì)量和照顧質(zhì)量，必須由多學(xué)科團隊與患者和主要照護者共同完成[11]，其中責(zé)任護士起關(guān)鍵作用[12]，必須有扎實的理論基礎(chǔ)，熟練的康復(fù)技能和良好的溝通能力。我們選擇具有本科學(xué)歷，工作5～10年的專業(yè)組長擔(dān)任這一角色，確保出院準(zhǔn)備服務(wù)的順利進行。

3.4.2 患者雖然經(jīng)過治療病情穩(wěn)定，但是仍有患者認(rèn)為治療效果尚未達到自己的預(yù)期目標(biāo)，且腦卒中患者危險因素多、復(fù)發(fā)風(fēng)險大，醫(yī)療服務(wù)需求多，因此，必須拓展護理工作領(lǐng)域，向社區(qū)和家庭延伸，積極開展延續(xù)護理，提供居家護理服務(wù)，確?；颊咴诩膊〉娜^程都能獲得持續(xù)性照顧，真正起到促進患者康復(fù)的效果。。

[1]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：171-197.

[2]譚永霞.戚曉昆 規(guī)范康復(fù)治療對前循環(huán)腦卒中偏癱患者肢體運動功能的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2008，10（6）：437-439.

[3]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：381-383.

[4]Callaghant P，Morrissery J.Social Support and Health：a Review[J].J Advd Nuts，1993，18（2）：201-210.

[5]章冬瑛，陳雪萍.老年慢性病康復(fù)護理[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2009：203.

[6]李曉蘭，王育紅，丁芬.腦卒中家庭照護者對康復(fù)知識的掌握狀況[J].中國臨床保健雜志，2010，12（1）：92-93.

[7]Sun H，Chen S，Jiang B，et al.Public Knowledgeof stroke in Chinese Urban Residents：a Community Questionnaire Study[J].Neurol Res，2011，33（5）：536-540.

[8]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（2010）[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：154-160.

[9]Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al.Guidelines for the Prevention of Stroke Inpatients with Stroke or Transient Ischemicattack：a Guideline for Heahhcare Professionals from the A-merican Heart association／American Stroke Association[J].Stroke，2011，42（1）：227-276.

[10]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組“卒中一級預(yù)防指南”撰寫組.中國卒中一級預(yù)防指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，44（4）：282-288.

[11]Almborg AH，Ulander K，Thulin A，et al.Patients＇Perceptions of Their Participation in Discharge PlanningAfter Acute Stroke[J].J Clin Nurs，2009，18（2）：199-209.

[12]趙岳.出院計劃——患者出院過程中的連續(xù)護理模式[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（29）：5-7.