王占成+姬文慧+阮長武+方寧遠+初少莉

摘 ? 要 ? 目的：研究H型高血壓患者頸總動脈內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）的變化以及葉酸對H型高血壓患者的血壓和頸總動脈IMT的影響。方法：203例近1月未服降壓藥的I～II級原發(fā)性高血壓患者，依據(jù)血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平分為H型高血壓組（Hcy≥10 ?mol/L）和普通高血壓組（Hcy<10 ?mol/L），把H型高血壓患者隨機分為葉酸治療組（試驗組）和常規(guī)治療組（對照組），對照組口服依那普利10 mg/d，試驗組同時服用葉酸片2.5 mg/d，在治療前和治療6個月后復查Hcy水平、測定雙側(cè)頸總動脈IMT。結(jié)果：H型高血壓患者頸總動脈IMT高于普通高血壓患者，差異具有統(tǒng)計學意義;治療6個月后，與對照組相比，試驗組患者血壓沒有進一步下降，但是Hcy和頸總動脈IMT降低，差異具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：Hcy可能是頸總動脈粥樣硬化的因素之一;葉酸可降低H型高血壓患者的Hcy、逆轉(zhuǎn)頸總動脈IMT的增厚。

關鍵詞 ? ?葉酸 ? ?H型高血壓 ? ?頸總動脈 ? ?內(nèi)膜中層厚度

中圖分類號：R977.22; R544.1 ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0049-04

Effect of ?folic acid tablets on the intima media thickness

of carotid artery in patients with H-type hypertension

WANG Zhancheng1， JI Wenhui2， RUAN Changwu1， FANG Ningyuan3， CHU Shaoli4

（1. Department of Cardiovascular， Shanghai Eighth People s Hospital， Shanghai 200235， China; 2. Department of Internal Medicine， Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200231， China; 3. Department of Geriatrics， Renji Hospital Affilicated to ?Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200001， China; 4. Shanghai Institute of Hypertension， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT ? Objective： To study the changes of the intima media thickness （IMT） of common carotid artery and the effect of folic acid on blood pressure and IMT in patents with H-type hypertension. Methods： Two hundred and three cases of patients with grade I～II primary hypertension without taking any antihypertensive drug lately within 1 month were divided into an H-type hypertension group （Hcy≥10 mmol/L） and a common hypertension group （Hcy<10 mmol/L） according to the level of plasma homocysteine （Hcy）. The H-type hypertensive patients were randomly divided into an experimental group treated with folic acid and a control group. Enalapril tablets were given to all the patients with H-type hypertension at 10 mg/d and additionally folic acid tablets to the experimental group at 2.5 mg/d. Hcy concentrations and the IMT of bilateral common carotid artery were determined before treatment and 6 months after treatment. Results： The IMT was higher in the H-type hypertensive patients than in the common hypertensive patients and there was no significant difference in the level of blood pressure in the experimental group compared with the control group 6 months after treatment. However， the levels of Hcy and the IMT were obviously reduced in the experimental group. Conclusion： High concentrations of Hcy may be one of the factors for carotid atherosclerosis; folic acid can not only reduce the level of plasma Hcy in H-type hypertensive patients， but also reverse the thickening of IMT partially.

KEY WORDS ? ?folic acid; hypertension; common carotid artery; intima media thickness

目前，我國有2億多高血壓患者，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。降低高血壓患者的血壓水平，可減少心腦血管事件的發(fā)生和致殘[1]。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是蛋氨酸在人體細胞代謝過程中的中間產(chǎn)物，Hcy升高與心腦血管疾病、外周血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等密切相關。伴有高同型半胱氨酸血癥（high homocysteine，HHcy）的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓，約占我國成年高血壓患者的75%（男性占9l%，女性占60%）[2]。H型高血壓患者心血管事件的發(fā)生率較單純高血壓患者高5倍，較正常人群高25～30倍[3-4]。H型高血壓的高發(fā)可能是我國卒中高發(fā)的重要原因之一，降低H型高血壓患者的血壓以及Hcy對卒中的防治有重要意義。內(nèi)膜中層厚度（intima media thickness，IMT）是評價頸早期動脈粥樣硬化最重要的指標[5]。本文探討H型高血壓患者頸總動脈IMT的變化以及葉酸對血壓和頸總動脈IMT的影響。

對象與方法

研究對象

203例近1月未服降壓藥的原發(fā)性高血壓患者，選自2012年1月-2013年6月在上海市第八人民醫(yī)院心血管內(nèi)科門診的患者，血壓水平符合《中國高血壓防治指南2010》I～II級的診斷標準，即140 mmHg≤SBP<160 mmHg 和/或 90 mmHg≤DBP< 109 mmHg，其中男110例，女93例，年齡26～61歲，平均（48.90±10.28）歲。依據(jù)血漿Hcy水平分為H型高血壓組（Hcy≥10 ?mol/L）和普通高血壓組（Hcy<10 ?mol/L），其中H型高血壓患者122例，男71例，女51例;普通高血壓患者81例，男47例，女34例。排除繼發(fā)性高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、甲狀腺疾患以及近1個月內(nèi)服用葉酸或含葉酸藥物的患者。

研究方法

根據(jù)隨機數(shù)字編碼表，把H型高血壓患者分為葉酸治療組（試驗組）和常規(guī)治療組（對照組），每組61例。對照組患者口服依那普利10 mg/d，試驗組患者同時口服葉酸片2.5 mg/d。

兩組患者在治療前和治療后6個月檢查空腹血漿Hcy水平，用超聲法測量頸動脈IMT。

統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0分析軟件，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組基線資料比較

兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、IMT以及Hcy水平等指標間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

兩組治療后的比較

治療后兩組患者的血壓水平差異無統(tǒng)計學意義;與對照組相比，試驗組患者的Hcy水平和頸總動脈IMT較低，差異具有統(tǒng)計學意義（表2）。

討論

Hcy是蛋氨酸在人體細胞代謝過程中的中問產(chǎn)物，血漿Hcy水平在10 ?mol/L以上稱為HHcy [6]，伴有HHcy的高血壓被稱為H型高血壓，H型高血壓患者心腦血管事件的發(fā)生率明顯高于普通高血壓或單純的HHcy患者[2]。過高的半胱氨酸可以損傷小血管內(nèi)皮細胞，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[7]，補充葉酸可以降低血漿Hcy水平。Wang等[8]認為，補充葉酸在降低Hcy的同時，可使腦卒中的風險降低18%。

本研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓占高血壓患者的60%，比李建平等[9]報道的75%略低，可能與上海地區(qū)居民的蔬菜和維生素攝入量較高有關。IMT是評價頸早期動脈粥樣硬化最重要的指標[5]，H型高血壓患者頸總動脈的IMT高于普通高血壓患者（1.09±0.26 mm vs 0.92±0.20 mm，P<0.05），提示高濃度的Hcy可以促進頸動脈粥樣硬化發(fā)生，主要機制有：①Hcy通過生成活性氧基團活化核因子，使細胞黏附因子和趨化因子的表達增多，誘導動脈粥樣硬化;②Hcy水平升高可促使氧自由基和過氧化氫生成，損傷血管內(nèi)皮細胞，減少內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮，減弱內(nèi)皮依賴性的血管舒張反應;③增加血小板凝血惡烷的產(chǎn)生，激活血小板黏附和凝血因子V的活性，影響血栓調(diào)節(jié)素的表達;④Hcy使血栓素B合成增加，加速動脈粥樣硬化和血栓的發(fā)生[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)H型高血壓患者與普通高血壓患者血壓的明顯差異（147±7.3/99±9.0 mmHg vs 148±8.0/100±8.3 mmHg），可能與本研究所選患者較為年輕、動脈粥樣硬化程度較輕有關。

試驗組患者服用葉酸（2.5 mg/d ）24周后，與對照組相比，血壓沒有進一步降低，這與Forman等[11]報道的補充葉酸與血壓降低有一定的量效應關系不相符，可能與研究人群不同或/和觀察周期較短有關。治療后試驗組患者比對照組患者的頸動脈IMT略有降低，但沒有達到統(tǒng)計學顯著的標準，這可能與觀察例數(shù)較少、觀察時間較短有關。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）是傳統(tǒng)的降血壓藥物，且有抗動脈粥樣硬化、防止或逆轉(zhuǎn)動脈重構(gòu)的作用。Albert等[12]的研究表明，ACEI和葉酸在降低心血管事件上具有協(xié)同作用，與血管緊張素II和Hcy共同減少產(chǎn)生的疊加效應有關，這可能是本研究中試驗組患者IMT低于對照組的重要原因。

HHcy損傷血管內(nèi)皮細胞、刺激血管平滑肌細胞增殖、促進彈力纖維的溶解和膠原纖維的合成，引起管壁增厚、血管重構(gòu)。當與高血壓共同存在時，加速動脈粥樣硬化的進展。

補充葉酸可以降低Hcy，葉酸與降低Hcy之間是否有量-效效應，目前還沒有統(tǒng)一意見。孫寧玲等[13]發(fā)現(xiàn)，葉酸高劑量組（0.8 mg/d）降低血壓或降低Hcy療效均高于葉酸低劑量組（0.4 mg/d），而余泳等[14-15]認為，給予葉酸5 mg/d可有效降低H型高血壓患者的血漿Hcy，大于5 mg/d后增加劑量不能進一步降低Hcy。之所以造成這種差別，可能與所選患者的地域不同或者患者服藥的順應性差異有關。