楊練+李見+譚玲+熊新文+黃云霞

摘 ? 要 ? 目的：探討新醫(yī)改前后公立醫(yī)療機構(gòu)次均費用變化趨勢，為控制醫(yī)療費用不合理上漲提供依據(jù)。方法：對四川省公立醫(yī)療機構(gòu)2007-2013年次均門診費用、次均住院費用及變化趨勢進(jìn)行統(tǒng)計描述分析。結(jié)果：2007年以來全省公立醫(yī)療機構(gòu)、公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)次均門急診費用平均增長速度分別為11.30%、，12.03%和10.45%;次均住院費用平均增長速度分別為11.47%、10.78%和12.64%。藥品費用是各類醫(yī)療機構(gòu)次均費用主體，2012年后檢查化驗費用構(gòu)成比下降而技術(shù)勞務(wù)費用構(gòu)成比有所上升。結(jié)論：建議控制藥品費用，推進(jìn)支付方式改革，提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，加強政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)院良性發(fā)展以有效控制醫(yī)療費用過快上漲。

關(guān)鍵詞 ? ?醫(yī)療費用 ? ?公立醫(yī)療機構(gòu) ? ?次均門診費用 ? ?次均住院費用

中圖分類號：R197.3 ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-1533（2014）23-0062-05

Analysis of the medical expenses in the public medical institutions

of Sichuan Province from 2007 to 2013*

YANG Lian1**， LI Jian2， TAN Ling2， XIONG Xinwen2， HUANG Yunxia1

（1. School of Management， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， China;

2. Department of Planning and Finance， Health and Family Planning Commission of Sichuan Province， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT ? Objective： To discuss the changing trend of the average expense in the public medical institutions before and after the new medical reform and provide a basis for controlling the unreasonable rise of medical expenses. Methods： The average expenses of outpatients and inpatients and their changing trend in the public medical institutions of Sichuan Province from 2007 to 2013 were statistically analyzed. Results： The average growth rates of the average expenses of outpatients and inpatients in the public medical institutions， the public hospitals or the community-level medical and health care institutions were 11.30%， 12.03% or 10.45% and 11.47%， 10.78% or 12.64%， respectively. Drug expense was the largest part of average expenses in all kinds of medical institutions. The constituent ratio of the examination and laboratory test expenses decreased while that of the technical services expenses rose after 2012. Conclusion： The measures， such as controlling the drug expenses， promoting the payment reform， improving the service capacity of the community-level medical and health care institutions and strengthening government supervision， should be taken to promote the benign development of the public medical institutions so as to effectively prevent medical expenses from rising too fast.

KEY WORDS ? ?medical expenses; public medical institution; average outpatient expenses; average inpatients expenses

截至到2013年，新醫(yī)改進(jìn)行到第5年，不同醫(yī)療機構(gòu)改革的進(jìn)度和深度雖不一致，但都將共同面臨著保險擴大、患者需求進(jìn)一步釋放、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源需求增加、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、通貨膨脹等多項變化，而這些變化均可能導(dǎo)致次均費用繼續(xù)上漲。次均費用往往是衛(wèi)生行政管理人員和衛(wèi)生管理研究者用來衡量和評價醫(yī)療費用水平的指標(biāo)。醫(yī)療費用如果增長過快，必然導(dǎo)致廣大居民從保險擴大中獲得的受益大打折扣。為探索新醫(yī)改前后次均費用的變化趨勢，本研究對四川省公立醫(yī)療機構(gòu)2007-2013年次均門診費用、住院費用進(jìn)行分析，為進(jìn)一步深化新醫(yī)改提供政策參考依據(jù)。

資料與方法

資料來源

本研究所指的公立醫(yī)療機構(gòu)主要包括城市醫(yī)院、城市中醫(yī)院、縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。次均費用是指門急診患者平均醫(yī)療費用和出院患者平均醫(yī)療費用。所需數(shù)據(jù)主要來源于四川省衛(wèi)生財務(wù)年報。

數(shù)據(jù)處理

分別利用Excel 2007和SPSS 17.0軟件包錄入數(shù)據(jù)，利用統(tǒng)計描述對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。

結(jié)果與分析

次均費用總體情況

2013年，四川省公立醫(yī)療機構(gòu)次均門急診費用為110.31元，次均住院費用3 800.69元。其中，公立醫(yī)院次均門急診費用為180.33元，次均住院費用6 379.98元;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（城市社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）次均門急診費用54.29元，次均住院費用1 195.00元; 2007年以來全省次均門急診費用，次均住院費用平均增長速度為11.30%、和11.47%;公立醫(yī)院兩類費用平均增長速度為12.03%和10.78%;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)兩類費用平均增長速度為10.45%和12.64%。與過去幾年比較，2013年除了公立醫(yī)院次均門急診費用外，各項次均費用環(huán)比增速均下降（表1）。

次均費用結(jié)構(gòu)

次均門急診費用結(jié)構(gòu)

2013年，四川省公立醫(yī)療機構(gòu)次均門急診費用（110.31元）中，藥品費用為55.84元，占50.62%;檢查化驗費用28.36元，占25.71%;體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的掛號費、診查費、手術(shù)費、治療費等共22.98元，僅占20.83 %。2007年以來，藥品費用在次均門診費用的占比變化不明顯，穩(wěn)定在49%左右;2007-2011年檢查化驗費用占比有上升的趨勢，2012年開始下降;技術(shù)勞務(wù)費用2007年到2011年占比下降，但2012年后開始上升，2013年達(dá)20.83%。

2013年，四川省公立醫(yī)院次均門急診費用（180.33元）中，藥品費用為84.25元，占46.71%;檢查化驗費用53.97元，占29.93%;技術(shù)勞務(wù)費用36.08元，占20.02%。2007年以來，各類費用占比的變化趨勢是：藥品費用占比相對穩(wěn)定，技術(shù)勞務(wù)費用有上升趨勢而檢查化驗費用變化情況與全省公立醫(yī)療機構(gòu)整體情況相似。

2013年，四川省基層醫(yī)療機構(gòu)次均門急診費用（54.29元）中，藥品費用為27.42元，占50.51%;檢查化驗費用8.00 元，占14.74%;技術(shù)勞務(wù)費用12.56元，占23.14%。2007年以來，藥品費用在次均門診費用的占比有所下降，從2007年的55.20%下降到2013年的50.51%，特別是2011年下降明顯，比2010年低了近5個百分點，說明基本藥物制度在基層醫(yī)療機構(gòu)實施效果顯著;檢查化驗費用2007-2011年占比有上升趨勢，2012年開始下降;技術(shù)勞務(wù)費用占比波動中維持相對穩(wěn)定（表2）。

次均住院費用結(jié)構(gòu)

2013年，在四川省公立醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用（3 800.69元）中，藥品費用為1 541.94元，占40.57%;檢查化驗費用475.47元，占12.51%;技術(shù)勞務(wù)費1 576.53元，占41.48%。2007年以來，藥品費用在次均住院費用的占比基本穩(wěn)定在40%左右;檢查化驗費用2007年到2011年占比上升，2012年開始下降;技術(shù)勞務(wù)費用占比2007年到2011年下降，2012年開始上升。

2013年，在四川省公立醫(yī)院次均住院費用（6 379.98元）中，藥品費用為2 306.64元，占36.15%;檢查化驗費用858.11元，占13.45%;技術(shù)勞務(wù)費2 641.95元，僅占41.41%。過去7年，藥品費用占比逐年下降，從2007年的39.12%下降到2013年的36.15%，其余兩類費用占比變化情況與四川省公立醫(yī)療機構(gòu)總體情況一致。

2013年，在四川省基層醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用（1 195.00元）中，藥品費用為564.32元，占47.22%;檢查化驗費用84.96元，占7.12%;技術(shù)勞務(wù)費501.30元，僅占41.95%。2007年以來，藥品費用在次均住院費用的占比總體程下降趨勢，2009年新醫(yī)改后該趨勢更為明顯，從2009年的53.60%下降到2013年的47.22%;其余兩類費用占比變化情況與四川省公立醫(yī)療機構(gòu)總體情況一致（表3）。

各類費用對次均費用增長的貢獻(xiàn)[1]

大多數(shù)年份次均門急診費用的增長，主要由藥品費用的增長引起，所占份額幾乎都在50%以上，2009年基層醫(yī)療甚至高達(dá)81.34%，2013年全省公立醫(yī)療機構(gòu)高達(dá)80.83%。值得注意的是，可能因為基本藥物制度的實施，2011年基層醫(yī)療機構(gòu)藥費首次出現(xiàn)負(fù)增長，拉低了門急診費用。在2011年及以前，檢驗化驗費是引起幾乎所有公立醫(yī)療機構(gòu)門急診費用上漲的第二個因素，2012年后技術(shù)勞務(wù)費逐漸代替檢驗化驗費成為了拉高次均門急診費用的次要因素。

藥費上漲仍然是推高次均住院費用的主要因素。2011年基層醫(yī)療機構(gòu)住院次均費用出現(xiàn)負(fù)增長，藥費下降是主要原因，份額高達(dá)831.29%。2012年后各類醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)勞務(wù)費用逐漸取代藥費成為了促使住院費用上漲的首要原因（表4）。

討論

控制藥品費用是降低醫(yī)療費用的關(guān)鍵

本研究發(fā)現(xiàn)“取消藥品加成”能夠在一定程度上降低醫(yī)療費用，但藥費上漲仍然是推高醫(yī)療費用不可忽視的因素。藥品加成僅僅是藥品流通環(huán)節(jié)的最后一個加價環(huán)節(jié)，實際上，醫(yī)療機構(gòu)獲得的利潤還包括各種“明扣”和“暗扣”。研究表明，醫(yī)院銷售藥品的利潤率（含回扣）大致在20%～50%，相關(guān)人員的回扣大致在10%～30%，僅這兩部分就占了藥品零售價格的30%～70%左右[2]。由此可見，要真正降低藥品費用首先要降低藥品價格，必須打破醫(yī)院“壟斷性”買藥的市場地位，在有監(jiān)管的情況下，允許零售藥店銷售處方藥，形成價格競爭;改革公立醫(yī)院補償機制，改革醫(yī)生薪酬制度，同時加大反商業(yè)賄賂的力度，增強對商業(yè)賄賂行為的處罰，增大醫(yī)院和醫(yī)生不規(guī)范行為的監(jiān)管力度，減少或弱化醫(yī)院和醫(yī)生的趨利行為。

推進(jìn)醫(yī)療費用支付方式改革，加強費用控制

我省絕大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)療費用支付方式為按服務(wù)項目付費，屬于后付制。此種支付方式由醫(yī)療服務(wù)的支付方承擔(dān)所有的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)提供方無任何激勵機制提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費用[3]。改變目前以按服務(wù)項目付費為主的醫(yī)療費用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費和按病種付費方式，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生成本意識，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽O(shè)備養(yǎng)醫(yī)”，保證醫(yī)療資源得到有效利用[4]，降低醫(yī)療服務(wù)費用。

提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，有效引導(dǎo)就診流向

過去7年，四川省各級醫(yī)院門急診人次數(shù)和住院人次數(shù)均不斷增加。伴隨著需求數(shù)量的增加，患者對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好也體現(xiàn)得更加明顯，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院就診比重增大[5]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比重下降，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)意味著高成本、高價格和高費用。要有效控制醫(yī)療費用增長，必須加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，有效引導(dǎo)就診流向。措施包括：注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，增強居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)同感;通過提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)帶動基本醫(yī)療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區(qū)居民對機構(gòu)的信任等。

加強政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生本身存在著特殊性，市場機制難以完全發(fā)揮作用，這就要求政府有必要進(jìn)行市場監(jiān)管。政府監(jiān)管主要涉及行業(yè)準(zhǔn)入、大型醫(yī)用設(shè)備的投入監(jiān)控、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整和監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。對高精尖設(shè)備和技術(shù)的使用應(yīng)實施總量控制，杜絕機構(gòu)之間的設(shè)備競賽，提高現(xiàn)有設(shè)備使用和運行效率。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到提高自身技術(shù)水平等。

參考文獻(xiàn)

毛正中， 龔志平， 蔣家林， 等.城市醫(yī)院醫(yī)藥費用變化及原因分析[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2002（2）： 20-22.

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孫雪玲， 朱小余. 醫(yī)療保險費用支付方式的選擇分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2012， 39（23）： 6185-6186.

王曉京， 朱士俊. 醫(yī)療費用支付方式比較[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2006， 22（7）： 481-483.

四川省統(tǒng)計局. 四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012[M]. 北京： 中國統(tǒng)計出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）

推進(jìn)醫(yī)療費用支付方式改革，加強費用控制

我省絕大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)療費用支付方式為按服務(wù)項目付費，屬于后付制。此種支付方式由醫(yī)療服務(wù)的支付方承擔(dān)所有的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)提供方無任何激勵機制提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費用[3]。改變目前以按服務(wù)項目付費為主的醫(yī)療費用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費和按病種付費方式，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生成本意識，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽O(shè)備養(yǎng)醫(yī)”，保證醫(yī)療資源得到有效利用[4]，降低醫(yī)療服務(wù)費用。

提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，有效引導(dǎo)就診流向

過去7年，四川省各級醫(yī)院門急診人次數(shù)和住院人次數(shù)均不斷增加。伴隨著需求數(shù)量的增加，患者對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好也體現(xiàn)得更加明顯，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院就診比重增大[5]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比重下降，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)意味著高成本、高價格和高費用。要有效控制醫(yī)療費用增長，必須加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，有效引導(dǎo)就診流向。措施包括：注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，增強居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)同感;通過提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)帶動基本醫(yī)療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區(qū)居民對機構(gòu)的信任等。

加強政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生本身存在著特殊性，市場機制難以完全發(fā)揮作用，這就要求政府有必要進(jìn)行市場監(jiān)管。政府監(jiān)管主要涉及行業(yè)準(zhǔn)入、大型醫(yī)用設(shè)備的投入監(jiān)控、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整和監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。對高精尖設(shè)備和技術(shù)的使用應(yīng)實施總量控制，杜絕機構(gòu)之間的設(shè)備競賽，提高現(xiàn)有設(shè)備使用和運行效率。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到提高自身技術(shù)水平等。

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王曉京， 朱士俊. 醫(yī)療費用支付方式比較[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2006， 22（7）： 481-483.

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（收稿日期：2014-07-16）

推進(jìn)醫(yī)療費用支付方式改革，加強費用控制

我省絕大多數(shù)公立醫(yī)院醫(yī)療費用支付方式為按服務(wù)項目付費，屬于后付制。此種支付方式由醫(yī)療服務(wù)的支付方承擔(dān)所有的財務(wù)風(fēng)險，醫(yī)療服務(wù)提供方無任何激勵機制提高醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療費用[3]。改變目前以按服務(wù)項目付費為主的醫(yī)療費用支付方式，變“后付制”為“預(yù)付制”，逐步推行總額預(yù)付制、按人頭付費和按病種付費方式，增加醫(yī)院的財務(wù)風(fēng)險，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生成本意識，有效減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，避免醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙栽O(shè)備養(yǎng)醫(yī)”，保證醫(yī)療資源得到有效利用[4]，降低醫(yī)療服務(wù)費用。

提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，有效引導(dǎo)就診流向

過去7年，四川省各級醫(yī)院門急診人次數(shù)和住院人次數(shù)均不斷增加。伴隨著需求數(shù)量的增加，患者對衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量偏好也體現(xiàn)得更加明顯，城市醫(yī)院和縣級醫(yī)院就診比重增大[5]，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比重下降，高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)意味著高成本、高價格和高費用。要有效控制醫(yī)療費用增長，必須加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，有效引導(dǎo)就診流向。措施包括：注重衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提高衛(wèi)生技術(shù)水平，增強居民對基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的認(rèn)同感;通過提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)帶動基本醫(yī)療的開展，在居民中樹立口碑，增加轄區(qū)居民對機構(gòu)的信任等。

加強政府監(jiān)管，促進(jìn)公立醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展

醫(yī)療衛(wèi)生本身存在著特殊性，市場機制難以完全發(fā)揮作用，這就要求政府有必要進(jìn)行市場監(jiān)管。政府監(jiān)管主要涉及行業(yè)準(zhǔn)入、大型醫(yī)用設(shè)備的投入監(jiān)控、醫(yī)藥服務(wù)價格調(diào)整和監(jiān)控、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。對高精尖設(shè)備和技術(shù)的使用應(yīng)實施總量控制，杜絕機構(gòu)之間的設(shè)備競賽，提高現(xiàn)有設(shè)備使用和運行效率。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞務(wù)價值，引導(dǎo)醫(yī)生將關(guān)注點轉(zhuǎn)移到提高自身技術(shù)水平等。

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四川省統(tǒng)計局. 四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2012[M]. 北京： 中國統(tǒng)計出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）