冷新星

摘要：近年來，隨著我國的新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)、全民醫(yī)保體系已初步建立，但是城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生了高額醫(yī)療費用，報銷金額少，個人負(fù)擔(dān)仍然比較重。推行居民大病保險，可以解決一些群眾的實際困難，使全體城鄉(xiāng)居民都享有大病保障，從而在很大程度上減輕了他們的“因病致貧”“因病返貧”經(jīng)濟困境。本文將根據(jù)揚中市居民大病保險的補助人數(shù)、基金收入以及醫(yī)療費用支付情況，能正確評估大病保險基金的運行及成效，并提出不斷完善大病保險制度的合理化建議，以確保其可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 ?大病保險 ?醫(yī)療費用 ?基金風(fēng)險 ?建議

一、基本情況介紹

2009年揚中市醫(yī)療保險通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將原先推行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民保險進(jìn)行無縫對接，并軌運行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，合并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。目前揚中市人口達(dá)28萬，17萬人參加城鎮(zhèn)居民基本保險，全市60%的人享受城鎮(zhèn)居民基本保險待遇。

從這幾年實踐過程來看，城鎮(zhèn)居民基本保險多次進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整，采取“提高門診報銷比例、降低住院起付線、擴大慢性病門診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫(yī)保待遇，滿足了參保者的基本醫(yī)療需求。但同時也暴露了一些問題，特別是醫(yī)療費用隨著物價的上漲呈不斷增加趨勢，參保者患病時發(fā)生的醫(yī)療費用在享受正常保險待遇后個人仍然需要支付高昂醫(yī)療費用，增加了整個家庭的精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了這部分人不愿意繼續(xù)就醫(yī)。從2010-2013年城鎮(zhèn)居民基本保險全年醫(yī)療費用個人支付段來看，超5萬元以上的人數(shù)分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會根據(jù)全年城鎮(zhèn)居民基本保險基金結(jié)余情況給與超5萬元以上的人群以一定金額的醫(yī)療補助，但年最高補助金額僅有1萬元，對于他們來說只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從近期國家政府出臺的大病保險指導(dǎo)意見中可以看出，該矛盾已經(jīng)具有普遍性，原有的城鎮(zhèn)居民基本保險政策改革勢在必行。今年在這種大背景下，我市結(jié)合自身情況，開始著手推行城鎮(zhèn)居民大病保險政策。

二、我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的特點

試點初期，我市為了積極穩(wěn)妥的推行這項制度，事前做了大量的準(zhǔn)備工作。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)相關(guān)科室人員采用“集體參與、反復(fù)討論、數(shù)據(jù)測算、異地借鑒”等途徑開展一系列工作，于2014年上半年出臺了該險種政策的相關(guān)內(nèi)容。

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

每人每年30元，居民個人暫不繳費。今后，逐步探索財政補助與居民個人合理分擔(dān)的籌資機制，實行動態(tài)調(diào)整。

（二）保障范圍

本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民為居民大病保險的實施對象。主要保障參保者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、住院醫(yī)療保險補償后，當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)超過規(guī)定起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用。

（三）補償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)揚中市近幾年大額費用發(fā)生情況與大病保險籌資金額，大病保險支付起付線標(biāo)準(zhǔn)暫定為20000元。具體報銷比例為：0-5萬元以內(nèi)的部分大病保險支付50%，5-10萬元以內(nèi)的部分大病保險支付60%，10-20萬元以內(nèi)的部分大病保險支付70%，納入大病保險報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費用年度最高封頂線為20萬。

（四）經(jīng)辦方式

根據(jù)國家和省文件要求，大病保險采取向商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)購買服務(wù)的方式實施。我市已于7月份通過鎮(zhèn)江市招標(biāo)辦統(tǒng)一招標(biāo)，確定由中國人壽保險公司鎮(zhèn)江分公司中標(biāo)，由其經(jīng)辦居民大病保險業(yè)務(wù)。

結(jié)合2012與2013年城鎮(zhèn)居民基本保險醫(yī)療費用結(jié)算的原始數(shù)據(jù)，如果采用以上報銷方案，2012與2013年大病保險基金分別應(yīng)支付226萬元、255萬元，具有可操作性。（見表一）

年度起付標(biāo)準(zhǔn)支付段基金支出預(yù)測

大病保險享受人數(shù)（人） 大病保險報銷基數(shù)（萬元） 報銷比例基金支出（萬元）

2012 20000元/人 0-5萬元 355 342 50% 171

5-10萬元 11 71 60% 37

10萬元以上 2 30 70% 18

合計 368 443226

2013 20000元/人 0-5萬元 424 407 50% 204

5-10萬元 11 66 60% 34

10萬元以上 2 29 70% 17

合計 437 502255

從2014年1-12月份城鎮(zhèn)居民基本保險結(jié)算數(shù)據(jù)來看，全市共有373人享受該政策，大病保險基金支付284萬元，單人最高支付12.5萬元。報銷比例提高36%，實際補償率達(dá)66%。大病保險在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面開始發(fā)揮成效。

三、大病保險運行過程中出現(xiàn)的問題：

因為城鎮(zhèn)居民大病保險具有籌資標(biāo)準(zhǔn)低、報銷比例相對較高、基金赤支風(fēng)險較大等一系列特點，運行過程中將面臨著多方面的問題，所以對我市居民大病保險的風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格的防范和控制，對大病保險制度能否穩(wěn)定運行起著至關(guān)重要的作用。

由于醫(yī)療信息的不透明，一些定點醫(yī)療機構(gòu)為了追逐利益，利用自身的優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費。

由于居民大病保險是對居民符合條件的可結(jié)算住院費用中個人承擔(dān)部分進(jìn)行再次補償，一些患者利用醫(yī)院管理的漏洞，通過不正當(dāng)?shù)年P(guān)系把原本不屬于大病保險補償?shù)母哳~醫(yī)療費用納入大病保險補償范圍，套取大病保險基金。

由于大病保險是采用再保險的形式，與商業(yè)保險機構(gòu)合作運行。大病保險基金相對較少，商業(yè)保險機構(gòu)為了防止利潤過低或虧損，往往在實際運作中，制定各種門檻來降低參保人員的待遇。

在醫(yī)療費用第三方付費的情況下，如缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患合謀套取大病保險基金，從而實現(xiàn)各自利益最大化，成為影響居民大病保險基金正常運行的一種道德風(fēng)險。

四、實施居民大病保險制度的政策和建議

我市居民大病醫(yī)療保險剛剛起步，對大病保險的認(rèn)識還處在摸索探究階段，本人只能根據(jù)實際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

國家六部委下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定：“各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平，醫(yī)療保險籌資能力，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保障水平以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)”?；I資標(biāo)準(zhǔn)不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫(yī)療保險籌資比例兩種方式。固定金額簡單易行，目前我市大病保險每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對居民大病保險基金支付會產(chǎn)生一定壓力。而掛鉤居民基本醫(yī)療保險籌資方式比較靈活，它的支付總額會隨著居民基本保險每年醫(yī)療待遇的調(diào)整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險與基本醫(yī)療保險進(jìn)行有機結(jié)合，另一方面能及時動態(tài)的反映醫(yī)療費用的上漲與居民醫(yī)療待遇的變化。我個人認(rèn)為探索此種籌資方式對緩解大病基金壓力會有一定的幫助。

（二）探索起付線的制定模式和標(biāo)準(zhǔn)

目前我市城鎮(zhèn)居民大病保險政策實現(xiàn)單一繳費，單一報銷比例，這種制度體現(xiàn)社會的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用的支出，也是考核大病保險制度運行績效的重要依據(jù)。當(dāng)家庭成員的單一醫(yī)療支出費用較低，而整個家庭的醫(yī)療支出總費用較高時，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔(dān)大額醫(yī)療費用而放棄享受醫(yī)療服務(wù)，而根據(jù)我市現(xiàn)行的大病保險政策就不能享受大病保險待遇。所以，在以后的實際操作中，可以根據(jù)大病保險基金的實際情況，逐步探索大病起付線的制定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能細(xì)化起付線，可以對中低收入人員和一些低收入的家庭進(jìn)行政策上傾斜，讓他們在合理的范圍內(nèi)享受大病保險的待遇，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用的發(fā)生，讓他們實實在在體會到這類政策的利民、惠民特點。

（三）多渠道創(chuàng)新大病保險籌資方式

為了實行大病保險的可持續(xù)發(fā)展，我們應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實際情況為社會化大病保險基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會以及個人都必須對大病保險做出自身應(yīng)有的貢獻(xiàn)。政府不僅可以提供預(yù)算性財政支出，這些支出必須是長效的、穩(wěn)定的，而且也可以以大病保險為目的征收特種稅等方式創(chuàng)新大病保險基金的籌資形式。目前我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計結(jié)余較多，城鎮(zhèn)職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補充保險，同時可以考慮讓他們把基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余部分拿來補充城鄉(xiāng)大病保險，這樣不僅能有效防范大病保險籌資的風(fēng)險 ，也能促進(jìn)我市醫(yī)保的一體化建設(shè)。

（四）加強管控大病醫(yī)療費用

大病保險制度的建立有助于滿足患者合理的醫(yī)療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問題?？墒怯捎卺t(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保、患者三者之間不對稱的信息從而引發(fā)醫(yī)療資源浪費，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的非理性增長。由此可見，建立和完善大病保險制度必須對醫(yī)療費用進(jìn)行科學(xué)合理的管控。

首先，大病由于具有致病機理復(fù)雜、就診時間相對較長的特點，而且在診療技術(shù)和項目上存在更多的未知性，因此，我市醫(yī)保中心可以在有限的醫(yī)療資源和大病保險基金情況下，利用和商保合作的關(guān)系，進(jìn)一步加強審核管理。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)一些新型藥品、診療項目和醫(yī)療器械耗材往往在大病醫(yī)療費用中占有較高的比重，所以以后的工作重點就是要對大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行強有力的監(jiān)管，必須規(guī)范他們的大病診療過程，有效防范醫(yī)療風(fēng)險，控制不合理的醫(yī)療費用支出。繼續(xù)堅持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場檢查等一系列行之有效的管理監(jiān)控制度，同時由事后才監(jiān)督逐步過渡到事前管理，也就是對合理檢查、合理治療、合理用藥等進(jìn)行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。

其次，全國各地也對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革 ，從而發(fā)現(xiàn)此類改革也是對醫(yī)療費用的增長進(jìn)行控制的有效途徑和關(guān)鍵舉措。目前我市正逐步向總額預(yù)付、按人頭付費和按病種支付方式轉(zhuǎn)變，但由于大病往往具有病程長，費用相對高等顯著特點，如果實行后付制的支付方式將會很難控制其費用。所以在未來建設(shè)大病保險，就必須對醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理的改革，應(yīng)逐步從粗放的單一控費向集約性控費邁進(jìn)，在此基礎(chǔ)上確保患者的切身利益。

最后，應(yīng)該對年終大病保險補償人員進(jìn)行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機構(gòu)等一系列因素，我們雖然要確保大病保險人員應(yīng)有權(quán)益，但也要防止大病保險基金被不合法的套取，為確保大病保險基金的安全，建議對大病保險設(shè)立分級診療制度，不同的補償比例應(yīng)根據(jù)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)來實施，在級別越高醫(yī)療機構(gòu)就診，獲得的補償比例就越低，從而實現(xiàn)參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)療機構(gòu)。

（五）實行階梯式繳費

我市醫(yī)保行業(yè)在1998年推行的住院醫(yī)療保險，可以好說是大病保險的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險種增加新參保人員。但一部分城鎮(zhèn)居民參保者還是希望自己多繳費，從而享受更高的醫(yī)療待遇。今后我市可以在大病保險運行成熟后，實現(xiàn)階梯式繳費模式，讓參保者有更多的選擇。

（六）加大政策宣傳力度

由于信息的不對稱型，一些城鎮(zhèn)居民參保者在年度發(fā)生的醫(yī)療費用達(dá)到限額時，往往不知道將超限額的醫(yī)療費用到醫(yī)保中心結(jié)算，導(dǎo)致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時需加快信息化手段實現(xiàn)各地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高大病保險的運行效率。

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