劉海立　連書光

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病腎?、羝诘闹委熜Ч?方法 選擇2010年01月～2013年12月我院住院治療的2型糖尿病腎?、羝诨颊?58例，采用重組人胰島素、依那普利和/或氯沙坦、胰激肽原酶、阿托伐汀鈣等治療79例作為西醫(yī)治療組，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服六味地黃湯加減79例作為中西醫(yī)結(jié)合治療組。兩組持續(xù)治療2個月。觀察并比較兩組治療前后24h尿蛋白定量的變化及生化指標(biāo)變化。 結(jié)果 西醫(yī)治療組總有效率為83.54%，中西醫(yī)結(jié)合治療組的總有效率為91.14%，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中西醫(yī)結(jié)合組24h尿蛋白定量降低和血黏度改善優(yōu)于西醫(yī)組（P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病腎病Ⅳ期的治療效果顯著，能有效延緩2型糖尿病腎?、羝谶M(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病腎病Ⅳ期；中西醫(yī)結(jié)合；六味地黃湯加減

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）22-82-03

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，簡稱DN）是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，2型糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)也是腎功能逐漸進(jìn)展性損傷，最終引發(fā)慢性腎功能衰竭，是2型糖尿患者主要的死亡原因[1-2]。如何阻斷或延緩2型糖尿病腎病進(jìn)展，已成為糖尿病腎病科醫(yī)師的重要任務(wù)?；仡櫸以核哪陙碇形麽t(yī)結(jié)合治療2型糖尿病腎病IV期79例取得良好的效果，有效延緩了2型糖尿病腎病Ⅳ期的進(jìn)展，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月入院治療的2型糖尿病腎?、羝诨颊?58例，2型糖尿病及糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）》，按入院順序隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合治療組（簡稱中西組）79例，西醫(yī)治療組（西醫(yī)組）79例。中西組：男42例，女37例，年齡26～85歲，平均（57.5±20.1）歲，2型糖尿病病程1～41年，平均（15.0±6.2）年，西醫(yī)組：男44例，女35例，年齡25～85歲，平均（58.6±19.3）歲，2型糖尿病病程1～42年，平均（16.0±6.9）年。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[3]

入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病和DNⅣ期（即24h尿蛋白定量大于0.5g），年齡25～85歲，愿意配合治療和隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他引起尿蛋白增高的疾病，急慢性感染，嚴(yán)重腦、心、肝臟的臟器病變，危重癥，糖尿病酮癥酸中毒，嚴(yán)重精神障礙，癔病，妊娠期或哺乳期女性，血清肌酐大于133μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率小于80mL/min。

1.3 治療方法

西醫(yī)組采用控制血糖、積極控制血壓至130/80mm Hg以下、降脂治療、擴(kuò)張血管治療、改善微循環(huán)及抗氧化治療等。運(yùn)用的藥物主要有重組人胰島素（如甘舒霖、優(yōu)泌林、諾和靈）或胰島素類似物（賴脯胰島素）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利、貝那普利、賴諾普利）和/或血管緊張素受體拮抗劑（如氯沙坦、厄貝沙坦）、鈣通道阻滯劑（如拉西地平，氨氯地平）、胰激肽原酶、阿托伐他汀鈣等[4-5]。中西組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上加服六味地黃湯加減方，六味地黃湯加減方基本組方：黃芪15g，白術(shù)15g，茯苓12g，丹皮15g，丹參15g，川芎15g，淫羊藿15g，熟地25g，山藥15g，澤瀉15g，肉桂5g。煎取濃縮液400mL，早晚各200mL溫服。二個月為一個療程。

1.4 測定指標(biāo)

觀察并比較兩組療效，測定治療前后空腹靜脈血糖、血脂、全血黏度（旋轉(zhuǎn)式黏度計法）[（mPa·s）：200s-1]、血清肌酐、血清尿素，內(nèi)生肌酐清除率、24h尿蛋白定量和尿沉渣分析。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

以《 中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則》[3]為標(biāo)準(zhǔn)來判斷患者治療效果。顯效：24h尿蛋白定量比治療前下降≥40%，臨床癥狀基本消失；有效：24h尿蛋白定量比治療前下降<40%；無效：24h尿蛋白定量比治療前無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

將所有數(shù)據(jù)納入SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料采用（）表示，行t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后血糖、血脂、全血黏度、24h尿蛋白定量均明顯改善，采用t檢驗，P值均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后24h尿蛋白定量和全血黏度中西組較西醫(yī)組改善更明顯，經(jīng)t經(jīng)驗，24h尿蛋白定量t值等于2.558，全血黏度（男性）t值等于2.183，全血黏度（女性）t值等于2.520，P值均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

2型糖尿病腎病的發(fā)生的因素為胰島素相對缺乏促使高血糖相關(guān)的蛋白質(zhì)糖基化、多元醇途徑激活、蛋白激酶C激活等引起蛋白質(zhì)糖基化產(chǎn)物聚集、氧化應(yīng)激增強(qiáng)、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，血管內(nèi)皮素、NO等多種細(xì)胞因子表達(dá)異常，引起的腎臟微循環(huán)障礙及病程較長引起腎動脈及腎小動脈硬化等導(dǎo)致腎小球及腎小管血流動力學(xué)異常變化[6]，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙在糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[7]，最終引起腎臟形態(tài)機(jī)構(gòu)和功能的改變，其病理典型的特點(diǎn)是微血管病變，即微血管基底膜增厚和血管壁濾過屏障功能受

損，同時腎小球系膜基質(zhì)增多、聚集，腎小球系膜細(xì)胞增殖，系膜細(xì)胞分泌纖維連接蛋白增多，系膜區(qū)擴(kuò)大。早期功能性改變呈現(xiàn)腎臟肥大、腎小球內(nèi)高灌注、高跨膜壓和高濾過，最終導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞[8-9]，有功能腎單位逐漸減少最終發(fā)展為終末期腎功能衰竭，是2型糖尿病致死的重要原因之一。

中醫(yī)無糖尿病腎病記載，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬于“消渴”、“關(guān)格”、“水腫”、“虛勞”等范疇[9]，中醫(yī)認(rèn)為DN是由消渴病發(fā)展而來，淤血、水聚是DN的基本病理變化；虛、水、瘀三者相互交織，虛（脾虛、腎虛）為本，水、瘀為標(biāo)，本虛表實。常見證型包括氣陰兩虛、陰陽兩虛、氣虛血瘀、肝腎陰虛、脾腎兩虛、瘀血內(nèi)阻、腎虛夾瘀、濁毒內(nèi)停、濕濁停聚等[1、10-13]。西醫(yī)的DNⅣ期多屬于中醫(yī)消渴病的脾腎兩虛、水瘀互結(jié)型，其中血瘀證貫穿糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展全過程[13-15]，治則以健脾補(bǔ)腎，活血利水，重點(diǎn)增加活血化瘀的治療。六味地黃湯加減方中的肉桂、淫羊藿、熟地、山藥補(bǔ)腎填精，黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾益氣、利水消腫，丹皮、川芎、丹參活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎，活血化瘀、利水消腫之功。本方適用于消渴病中期，氣陰兩虛，脾腎虧虛，脾不能升清，腎不能收藏，水谷精微從尿中丟失，即西醫(yī)，尿蛋白增多。endprint

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[16]，黃芪具有提高機(jī)體免疫功能、抗衰老、抗氧化、抗疲勞的作用，能抑制炎癥因子，利尿和減少尿蛋白質(zhì)排泄和改善腎臟微循環(huán)，另外含微量硒，硒不僅可預(yù)防氧化應(yīng)激，還可防止腎臟損傷[17]，對腎小球基底膜有保護(hù)作用，因而能延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程。丹參具有明顯增加腎動脈血流量和改善全身微循環(huán)的作用，能通過作用于多種凝血因子而減低血液黏稠度、發(fā)揮抗血液凝固作用，能抑制氧化低密度脂蛋白的生成而保護(hù)動脈壁。熟地具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿、止血和降糖等作用。川芎通過調(diào)節(jié)TXA2/PGI2之間的平衡而抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善心腦血液循環(huán)、微循環(huán)和降低血壓等作用。從現(xiàn)代藥理研究看六味地黃湯加減能增加腎臟血流量、降低血黏度、改善微循環(huán)、利尿、擴(kuò)張血管、消除炎癥因子和氧自由基的損傷等發(fā)揮治療2型糖尿病腎病Ⅳ期的作用，比單一運(yùn)用西藥治療療效更好，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李青，張惠敏，費(fèi)宇彤，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病多中心前瞻性隊列研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：317-321.

[2] 黃昭海.糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（9）：143-144.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，156-162.

[4] 陳莉明.從中國糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（6）：513-516.

[5] 楊麗，梅長林.解讀美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南[J].中華腎臟病雜志，2007，23（10）：681-684.

[6] Maeda S，Matsui T，Takeuchi M，et al.Pigment epithelium-derived factor（PEDF） inhibits proximal tubular cell injury diabetic nephropathy by suppressing advanced glycation end products（AGEs）-receptor（RAGE） axis[J].Pharmacoi Res，2011，63（3）：241-248.

[7] 高尚梅.振源膠囊治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（19）：70-71.

[8] 彭書淵，黃廷榮.中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32（7）：16-17.

[9] 周彩云.二甲雙胍對女性肥胖型糖尿病血脂與體質(zhì)量的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師；醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，171（13）：183.

[10] 馬建，付靜波，崔淑玫，等.糖腎飲對糖尿病腎病大鼠腎組織AGES、PKC表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2012，19（2）：122-124.

[11] 金政男.糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)初探[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（9）：6-7.

[12] 李秀華，李鳳婷，李夢，等.糖尿病腎病中醫(yī)病名及病因病機(jī)淺述[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（6）：7-9.

[13] 吉勤，李紅帥.152例糖尿病腎病的癥候及療效分析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：6-9.

[14] 陳宏偉，王東.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病對照臨床觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（4）：59-61.

[15] 韓吉祥，代清湘，常瓊，等.中西醫(yī)聯(lián)合治療早期糖尿病腎病療效觀察[J].四川中醫(yī)，2010，28（4）：82-83.

[16] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1052-1061，1087-1104，1571-1597，1737-1744.

[17] 魏倩萍，鄧華聰，趙劼.亞硒酸鈉對大鼠腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)p38MAPK和MCP-1的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（11）：964-967.

（收稿日期：2014-05-12）endprint

現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[16]，黃芪具有提高機(jī)體免疫功能、抗衰老、抗氧化、抗疲勞的作用，能抑制炎癥因子，利尿和減少尿蛋白質(zhì)排泄和改善腎臟微循環(huán)，另外含微量硒，硒不僅可預(yù)防氧化應(yīng)激，還可防止腎臟損傷[17]，對腎小球基底膜有保護(hù)作用，因而能延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程。丹參具有明顯增加腎動脈血流量和改善全身微循環(huán)的作用，能通過作用于多種凝血因子而減低血液黏稠度、發(fā)揮抗血液凝固作用，能抑制氧化低密度脂蛋白的生成而保護(hù)動脈壁。熟地具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿、止血和降糖等作用。川芎通過調(diào)節(jié)TXA2/PGI2之間的平衡而抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善心腦血液循環(huán)、微循環(huán)和降低血壓等作用。從現(xiàn)代藥理研究看六味地黃湯加減能增加腎臟血流量、降低血黏度、改善微循環(huán)、利尿、擴(kuò)張血管、消除炎癥因子和氧自由基的損傷等發(fā)揮治療2型糖尿病腎病Ⅳ期的作用，比單一運(yùn)用西藥治療療效更好，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李青，張惠敏，費(fèi)宇彤，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病多中心前瞻性隊列研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：317-321.

[2] 黃昭海.糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（9）：143-144.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，156-162.

[4] 陳莉明.從中國糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（6）：513-516.

[5] 楊麗，梅長林.解讀美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南[J].中華腎臟病雜志，2007，23（10）：681-684.

[6] Maeda S，Matsui T，Takeuchi M，et al.Pigment epithelium-derived factor（PEDF） inhibits proximal tubular cell injury diabetic nephropathy by suppressing advanced glycation end products（AGEs）-receptor（RAGE） axis[J].Pharmacoi Res，2011，63（3）：241-248.

[7] 高尚梅.振源膠囊治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（19）：70-71.

[8] 彭書淵，黃廷榮.中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32（7）：16-17.

[9] 周彩云.二甲雙胍對女性肥胖型糖尿病血脂與體質(zhì)量的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師；醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，171（13）：183.

[10] 馬建，付靜波，崔淑玫，等.糖腎飲對糖尿病腎病大鼠腎組織AGES、PKC表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2012，19（2）：122-124.

[11] 金政男.糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)初探[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（9）：6-7.

[12] 李秀華，李鳳婷，李夢，等.糖尿病腎病中醫(yī)病名及病因病機(jī)淺述[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（6）：7-9.

[13] 吉勤，李紅帥.152例糖尿病腎病的癥候及療效分析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：6-9.

[14] 陳宏偉，王東.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病對照臨床觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（4）：59-61.

[15] 韓吉祥，代清湘，常瓊，等.中西醫(yī)聯(lián)合治療早期糖尿病腎病療效觀察[J].四川中醫(yī)，2010，28（4）：82-83.

[16] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1052-1061，1087-1104，1571-1597，1737-1744.

[17] 魏倩萍，鄧華聰，趙劼.亞硒酸鈉對大鼠腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)p38MAPK和MCP-1的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（11）：964-967.

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現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[16]，黃芪具有提高機(jī)體免疫功能、抗衰老、抗氧化、抗疲勞的作用，能抑制炎癥因子，利尿和減少尿蛋白質(zhì)排泄和改善腎臟微循環(huán)，另外含微量硒，硒不僅可預(yù)防氧化應(yīng)激，還可防止腎臟損傷[17]，對腎小球基底膜有保護(hù)作用，因而能延緩慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程。丹參具有明顯增加腎動脈血流量和改善全身微循環(huán)的作用，能通過作用于多種凝血因子而減低血液黏稠度、發(fā)揮抗血液凝固作用，能抑制氧化低密度脂蛋白的生成而保護(hù)動脈壁。熟地具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、利尿、止血和降糖等作用。川芎通過調(diào)節(jié)TXA2/PGI2之間的平衡而抑制血小板聚集、抗血栓形成、改善心腦血液循環(huán)、微循環(huán)和降低血壓等作用。從現(xiàn)代藥理研究看六味地黃湯加減能增加腎臟血流量、降低血黏度、改善微循環(huán)、利尿、擴(kuò)張血管、消除炎癥因子和氧自由基的損傷等發(fā)揮治療2型糖尿病腎?、羝诘淖饔茫葐我贿\(yùn)用西藥治療療效更好，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李青，張惠敏，費(fèi)宇彤，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病多中心前瞻性隊列研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32（3）：317-321.

[2] 黃昭海.糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9（9）：143-144.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002，156-162.

[4] 陳莉明.從中國糖尿病防治指南看糖尿病腎病的診斷和治療[J].中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（6）：513-516.

[5] 楊麗，梅長林.解讀美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南[J].中華腎臟病雜志，2007，23（10）：681-684.

[6] Maeda S，Matsui T，Takeuchi M，et al.Pigment epithelium-derived factor（PEDF） inhibits proximal tubular cell injury diabetic nephropathy by suppressing advanced glycation end products（AGEs）-receptor（RAGE） axis[J].Pharmacoi Res，2011，63（3）：241-248.

[7] 高尚梅.振源膠囊治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（19）：70-71.

[8] 彭書淵，黃廷榮.中西醫(yī)結(jié)合治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2010，32（7）：16-17.

[9] 周彩云.二甲雙胍對女性肥胖型糖尿病血脂與體質(zhì)量的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師；醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，171（13）：183.

[10] 馬建，付靜波，崔淑玫，等.糖腎飲對糖尿病腎病大鼠腎組織AGES、PKC表達(dá)的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2012，19（2）：122-124.

[11] 金政男.糖尿病腎病中醫(yī)病因病機(jī)初探[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（9）：6-7.

[12] 李秀華，李鳳婷，李夢，等.糖尿病腎病中醫(yī)病名及病因病機(jī)淺述[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，29（6）：7-9.

[13] 吉勤，李紅帥.152例糖尿病腎病的癥候及療效分析[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（6）：6-9.

[14] 陳宏偉，王東.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病對照臨床觀察[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（4）：59-61.

[15] 韓吉祥，代清湘，常瓊，等.中西醫(yī)聯(lián)合治療早期糖尿病腎病療效觀察[J].四川中醫(yī)，2010，28（4）：82-83.

[16] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，1052-1061，1087-1104，1571-1597，1737-1744.

[17] 魏倩萍，鄧華聰，趙劼.亞硒酸鈉對大鼠腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)p38MAPK和MCP-1的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2006，27（11）：964-967.

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