解迪，陳枝嵐，周蓉，庹平，陳礬，謝守珍

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢市 430070）

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，選擇更安全、更有效的手段使不孕不育夫婦獲得妊娠，是輔助生殖技術(shù)的必然趨勢。多囊卵巢綜合征（PCOS）患者在促排卵過程中常因卵巢高反應(yīng)通過全胚胎冷凍來避免卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的發(fā)生。在后續(xù)凍融胚胎移植（frozen／thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）中，選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案是決定臨床結(jié)局的重要因素。常用的內(nèi)膜準(zhǔn)備方法有自然周期、激素替代周期和促排卵周期［1］。

PCOS患者因?yàn)闊o規(guī)則性排卵，多采用更方便的激素替代（hormone replacement therapy，HRT）周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，郭慧等［2］認(rèn)為在HRT 之前加用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）能使植入的胚胎和內(nèi)膜更加同步，有利于胚胎著床。本文比較了139例常規(guī)HRT 后FET 周期未妊娠尚有冷凍胚胎的PCOS患者，再次移植時使用或未使用GnRH-a降調(diào)節(jié)準(zhǔn)備內(nèi)膜的臨床效果，以探討PCOS患者使用GnRH-a降調(diào)節(jié)方案在FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備中是否具有優(yōu)越性。

資料和方法

一、研究對象

2012年1 月至2013年12 月在我院生殖醫(yī)學(xué)中心行FET 助孕治療失敗且尚有冷凍胚胎的PCOS患者共139例，再次移植時隨機(jī)分為兩組，A 組88例常規(guī)HRT 準(zhǔn)備內(nèi)膜，B 組51 例降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT 準(zhǔn)備內(nèi)膜。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷的PCOS 患者，年齡≤35 歲，體重指數(shù)（BMI）≤30，新鮮胚胎均未移植，第一次FET 移植失敗時均采用常規(guī)HRT 準(zhǔn)備內(nèi)膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮內(nèi)膜厚度反復(fù)＜7mm，核型異常，子宮內(nèi)膜息肉未行清宮者，合并子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水、卵巢囊腫、子宮肌瘤等器質(zhì)性疾病的患者。

二、研究方法

1.胚胎分級及解凍：患者均采用黃體中期短效GnRH-a（醋酸曲普瑞林，0.1mg／支，博福-益普生，法國）長方案進(jìn)行促排卵，根據(jù)男方因素選擇體外受精或卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF／ICSI）授精，取卵后72h觀察胚胎情況，根據(jù)胚胎形態(tài)，將其分為4 個級別：I級：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，碎片≤5%卵裂球面積；II級：卵裂球大小略不均，形狀略不規(guī)則，碎片5%～20%；III級：卵裂球大小明顯不均，可有明顯的形態(tài)不規(guī)則，碎片21%～50%；IV 級：卵裂球大小嚴(yán)重不均，碎片＞51%。將卵裂球細(xì)胞數(shù)≥7的I、II級胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。

選擇正常受精、卵裂球細(xì)胞數(shù)在4～8之間，胚胎分級為I～I(xiàn)I級的胚胎進(jìn)行玻璃化冷凍。胚胎解凍采用玻璃化解凍，冷凍、解凍均采用日本加藤公司玻璃化冷凍、解凍試劑盒（Kitazato，日本），解凍后在體外培養(yǎng)2h，選擇解凍后存活的卵裂球細(xì)胞數(shù)≥50%總卵裂球細(xì)胞數(shù)的胚胎進(jìn)行移植。

2.內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：常規(guī)雌孕激素替代法是在患者月經(jīng)的第3天（排除卵巢囊腫及直徑＞10mm 大卵泡）給予口服補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇，1 mg／片，拜耳，德國）2mg／d×4d，4mg／d×4d，6mg／d×4d，在月經(jīng)第14 天時陰道B 超監(jiān)測子宮內(nèi)膜，如子宮內(nèi)膜厚度＞7mm 時轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，給予肌注黃體酮（P，20mg／支，廣州白云山）20 mg×1d，40 mg×1d，60mg×1d，同時口服達(dá)芙通（地屈孕酮，10mg／片，蘇威制藥，荷蘭）20mg／d×3d，3d后行FET。如月經(jīng)第14 天子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm，加用補(bǔ)佳樂8mg／d至內(nèi)膜＞7mm 時轉(zhuǎn)化內(nèi)膜。

GnRH-a降調(diào)節(jié)是在患者月經(jīng)第3天給予貝依（注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75mg／支，麗珠制藥），注射后28d復(fù)查血性激素及陰道B超，若達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，即雌二醇（E2）＜50pg／mL（183pmol／L），卵泡刺激素（FSH）＜5 U／L，黃體生成素（LH）＜5U／L，卵泡直徑＜10 mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm時，采用常規(guī)雌孕激素替代準(zhǔn)備內(nèi)膜，具體同上。所有周期移植胚胎數(shù)按衛(wèi)生部規(guī)定均≤3個。

3.確定妊娠：移植后給予肌注黃體酮60mg／d，口服補(bǔ)佳樂6～8mg／d、達(dá)芙通20 mg／d的黃體支持，14 d 后查血人絨毛膜促性腺激素（HCG），小于10U／L為未妊娠，移植后28d陰道超聲檢查，有孕囊者診斷為臨床妊娠。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t進(jìn)行檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組患者間年齡、不育年限、基礎(chǔ)性激素、BMI比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但HRT 組（A 組）的激素替代日FSH、LH、E2為（4.45±2.46）U／L，（4.35±4.72）U／L，（140.53±59.89）pmol／L；GnRH-a＋HRT 組（B組）的激素替代日FSH、LH、E2為（2.77±0.85）U／L，（1.50±0.63）U／L，（44.83±21.83）pmol／L，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），詳見表1。

二、臨床結(jié)局

兩組間黃體酮轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)胚率、異位妊娠率、多胎率、早期流產(chǎn)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但HRT 組和GnRH-a＋HRT 組的臨床妊娠率分別為34.1%和52.9%；HRT 組和GnRH-a＋HRT 組種植率分別 為23.2% 和35.9%，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表1 兩組間一般情況比較（±s）

表1 兩組間一般情況比較（±s）

注：與A 組比較，＊P＜0.001；A 組：HRT 組，B組：GnRH-a＋HRT 組

組 別 例數(shù) 女方年齡（歲）男方年齡（歲）不育年限（年）BMI（kg／m2）基礎(chǔ)FSH（U／L）基礎(chǔ)LH（U／L）9 8.4±4.9 B組 51 27.9±3.4 31.8±6.2 3.2±2.0 22.3±3.5 6.8±2.1 8.0±4.9組 別 例數(shù) 基礎(chǔ)E2（pmol／L）A 組 88 28.2±3.9 31.3±5.9 3.1±2.1 22.3±3.5 6.7±1.基礎(chǔ)T（nmol／L）基礎(chǔ)PRL（mU／L）HRT 日FSH（U／L）HRT 日LH（U／L）HRT 日E2（pmol／L）A 組 88 133.89±59.47 1.24±0.60 305.72±88.81 4.45±2.46 4.35±4.72 140.53±59.89 B組 51 137.48±60.54 1.20±0.62 321.02±93.20 2.77±0.85＊ 1.50±0.63＊ 44.83±21.83＊

表2 兩組間臨床結(jié)果比較［n（%）］

討 論

PCOS患者因?yàn)槁殉哺叻磻?yīng)，全胚胎冷凍是預(yù)防中重度OHSS的一種有效措施。賀玲等［3］認(rèn)為PCOS患者采用新鮮胚胎移植與全胚胎冷凍后適時移植均能獲得相似的妊娠結(jié)局，故全胚冷凍對IVF結(jié)局無不良影響。國外一項Meta分析顯示，F(xiàn)ET比新鮮胚胎移植周期更有利于胚胎和子宮內(nèi)膜的同步，更有利于胚胎著床［4］。國內(nèi)李脈等［5］也認(rèn)為，在不適宜行鮮胚移植時，全胚冷凍后的FET 是很好的選擇。對于玻璃化凍融胚胎保存時間對胚胎復(fù)蘇結(jié)局是否存在影響，趙慶紅等［6］研究認(rèn)為，胚胎冷凍保存時間對胚胎的質(zhì)量及FET 結(jié)局無顯著影響，在其研究中，冷凍最長時限為19個月。該學(xué)者的另一項研究［7］中，認(rèn)為患者的年齡和解凍后胚胎質(zhì)量對凍融胚胎移植周期的成功率起主要作用。本研究中，HRT 組年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎率、復(fù)蘇率分別為28.2歲、60.1%、89.8%，GnRH-a＋HRT 組 相 對 應(yīng) 為27.9歲、60.3%、90.4%，兩組間無顯著差異，可排除患者因年齡及解凍后胚胎質(zhì)量改變對妊娠率的影響。

PCOS患者由于不能自發(fā)排卵，其內(nèi)膜準(zhǔn)備方案一般采用激素替代或誘導(dǎo)排卵方案。張娟輝等［8］認(rèn)為PCOS患者再次凍融胚胎移植時，應(yīng)用來曲唑促排卵準(zhǔn)備內(nèi)膜可提高成功率。但郭麗娜等［9］認(rèn)為，激素替代周期與人絕經(jīng)期促性腺激素、來曲唑促排卵周期的子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率等無顯著性差異。國外學(xué)者M(jìn)icah等［10］認(rèn)為，常規(guī)的激素替代治療就可以得到較好的妊娠率，在HRT 之前加用GnRH-a可以使內(nèi)膜與胚胎更同步，可以得到更高的妊娠率。Tarek 等［11］則認(rèn)為，月經(jīng)規(guī)則的患者加用GnRH-a不能使妊娠率提高。國內(nèi)郭慧等［2］認(rèn)為，對于PCOS患者，在黃體期應(yīng)用GnRH-a＋HRT 準(zhǔn)備內(nèi)膜，其臨床妊娠率、種植率顯著高于常規(guī)HRT 組。與本研究結(jié)果一致。

PCOS患者的血清FSH／LH 水平多呈倒置狀態(tài)，高LH 激活腺苷酸環(huán)化酶和磷酸酶C 信號通路，使得子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞提前增殖轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜提前發(fā)生蛻膜化，使子宮內(nèi)膜容受性下降［12］。在本研究中，在HRT 前加用GnRH-a使患者達(dá)到垂體降調(diào)水平，LH、E2水平顯著低于HRT 組，可以改善PCOS患者高LH 對內(nèi)膜容受性的損害，臨床妊娠率明顯高于非降調(diào)組，且由于降調(diào)節(jié)，可減少由于患者提前排卵導(dǎo)致的周期取消率。

PCOS是常見的生殖內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征，其病理生理學(xué)變化非常廣泛，PCOS患者子宮內(nèi)膜白血病抑制因子、血管內(nèi)皮生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、整合素αv、β3 等相關(guān)因子明顯下調(diào)［13］，而胚胎的植入過程包括定位、粘附、侵入三步驟，使胚胎完成穿透子宮上皮、子宮間質(zhì)、被子宮上皮完全覆蓋、最終達(dá)到互相識別與融合。在植入過程中，需要上述因子使子宮內(nèi)膜識別認(rèn)同胚胎、胚胎誘導(dǎo)內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化，隨后促炎和抑炎因子TH1／TH2類細(xì)胞因子向TH2方向傾斜，從而保護(hù)胚胎免受母體免疫排斥使妊娠得以維持。PCOS患者因上述細(xì)胞因子的下調(diào)，臨床上表現(xiàn)為低妊娠率、高早期流產(chǎn)率。研究［13］證實(shí)，GnRH-a增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，提升整合素αv、β3 的表達(dá)，從而增加子宮內(nèi)膜容受性。本研究中，GnRH-a＋HRT 組的臨床妊娠率和胚胎種植率均顯著高于HRT 組，說明GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜容受性；此外，GnRH-a可降低白細(xì)胞介素-1 和腫瘤壞死因子的濃度，減少細(xì)胞因子毒性作用而改善盆腔內(nèi)環(huán)境，有利于胚胎著床［14］。程婷婷等［15］認(rèn)為，對于臨床上開腹／腹腔鏡下輸卵管手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位灶的清除術(shù)、卵巢的打孔術(shù)等造成盆腔結(jié)構(gòu)的改變，干擾卵巢分泌激素、排卵功能，影響卵子的發(fā)育、成熟、受精，甚至累及子宮內(nèi)膜，在FET 中GnRH-a可改善此類患者的臨床妊娠率。

綜上所述，PCOS 是以排卵障礙、高雄激素血癥、胰島素抵抗為特征的癥候群，在FET 的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案中，降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代方案具有臨床操作簡便，取消周期率低，高妊娠率、高種植率等優(yōu)點(diǎn)，可作為有效、便捷的FET 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案，但由于長效GnRH-a價格昂貴，臨床推廣仍需要大樣本量、前瞻性的深入研究。

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