張曉娟　杜偉　郭樹霞

【摘要】 目的 觀察中藥聯(lián)合醋酸潑尼松治療老年原發(fā)免疫性血小板減少癥的療效。 方法 85例老年原發(fā)免疫性血小板減少癥患者隨機分為兩組， 試驗組43例采用中藥聯(lián)合醋酸潑尼松片治療；對照組42例僅給予醋酸潑尼松片治療， 分別于治療開始起1個月、6個月、1年三個時間點觀察療效。結(jié)果 自治療開始起1個月， 試驗組總有效率86.0%， 對照組為66.7%， 兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；自治療開始起6個月和1年， 試驗組總有效率分別為72.1%和55.8%， 而對照組總有效率分別為42.9%和16.7%， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療期間， 試驗組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 中藥聯(lián)合醋酸潑尼松治療老年原發(fā)免疫性血小板減少癥， 可以降低糖皮質(zhì)激素耐藥及依賴， 維持治療的長期療效， 且能減少糖皮質(zhì)激素的毒副作用， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 中藥；醋酸潑尼松；原發(fā)免疫性血小板減少癥

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocyto-penia， ITP）是臨床最常見的自身免疫性出血性疾病， 以血小板減少和出血為主要表現(xiàn)， 60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。最新研究表明， 它是由體液免疫和細胞免疫共同介導的血小板過度破壞和生成不足[1]。ITP的一線首選治療為糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白；二線治療包括脾切除、環(huán)孢素、長春新堿、達那唑、利妥昔單抗、促血小板生成素等。然而對老年患者來說， 該病治療有以下特點：對糖皮質(zhì)激素大多呈耐藥或依賴性， 病情易反復；無法耐受脾切除手術(shù)；無法耐受長期反復應(yīng)用免疫抑制劑帶來的毒副作用；多數(shù)患者不能承受促血小板生成素及靶向治療的昂貴費用；且隨年齡增長其出血風險增高[2]， 故患者生活質(zhì)量差。

所以， 如何降低糖皮質(zhì)激素耐藥及依賴， 減少糖皮質(zhì)激素的毒副作用， 成為提高老年ITP患者治療療效和生活質(zhì)量的主要研究方向。作者進行文獻研究發(fā)現(xiàn)， 歷代中醫(yī)醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)藥理專家都在不懈地進行ITP的中醫(yī)證型與骨髓造血情況的相關(guān)性研究， 以及激素耐藥及依賴原因的中醫(yī)辨證研究， 并積累了豐富的經(jīng)驗[3]。本科2009年3月～2013年3月， 嘗試采用健脾益肝腎、活血涼血中藥方劑聯(lián)合醋酸潑尼松片口服， 治療老年ITP， 起到了降低激素耐藥， 輔助減撤激素和輔助激素減毒的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2009年3月～2013年3收治的85例老年原發(fā)免疫性血小板減少癥患者， 明確診斷為ITP。其中男45例， 女40例， 年齡60～85歲， 中位年齡75歲。入組標準：所有患者均符合《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修訂版）》[1]中的診斷標準；年齡>60歲；均存在不同程度的活動性出血癥狀；血小板計數(shù)為（10～29）×109/L；拒絕行切脾及免疫抑制劑治療或者有切脾、免疫抑制劑治療的相對或絕對禁忌證者。剔除標準：年齡<60歲；血小板計數(shù)<10×109/L；患有消化道潰瘍、感染、免疫缺陷、糖尿病、高血壓、冠心病、惡性腫瘤、病毒性肝炎等基礎(chǔ)疾病者；過敏體質(zhì)者；不能耐受長期口服中藥， 影響療效觀察者；依從性差者?；颊唠S機分為兩組： 試驗組43例， 對照組42例。兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度等比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。入組前均告知糖皮質(zhì)激素有可能引起的多種不良反應(yīng)， 并簽署知情同意書。

1. 2 治療方法 試驗組采用醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)）口服， 1 mg/（kg·d） ， 晨起頓服， 待血小板正常或接近正常后， 1個月內(nèi)快速減量至最小維持量5～10 mg/d， 維持3～6個月后逐漸減停；無效者4周后停藥。同時給予口服健脾益肝腎、活血涼血中藥方劑治療， 方劑如下：黃芪90 g、當歸20 g、川穹20 g、紅花30 g、仙鶴草20 g、黑梔子20 g、黨參10 g、川斷20 g、狗脊20 g、杞果20 g、山藥20 g、五味子30 g， 1劑/d， 水煎服， 1個月為1個療程， 連續(xù)治療6個療程。對照組僅給予醋酸潑尼松片口服治療， 具體用藥方法及療程同試驗組。

1. 3 觀察指標 治療期間監(jiān)測血常規(guī)2次/周、15 d監(jiān)測肝腎功能， 監(jiān)測并維持血糖、電解質(zhì)和血壓穩(wěn)定。觀察患者出血情況：每天計數(shù)患者皮膚出血點、紫癜和瘀斑的個數(shù)， 詳細檢查口腔黏膜和齒齦出血部位滲血情況；出現(xiàn)治療無效， 出血傾向加重時給予輸注血小板懸液支持治療。隨時記錄用藥后出現(xiàn)的感染、體型改變、食欲亢進、上消化道出血、失眠興奮等激素相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1. 4 療效評價標準 根據(jù)中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組2011年擬定的ITP療效標準[1]：完全反應(yīng)（CR）：治療后血小板數(shù)≥100×109/L， 且沒有出血；有效（R）：治療后血小板數(shù)≥30×109/L， 并且至少比基礎(chǔ)血小板數(shù)增加2倍， 且沒有出血；無效（NR）：治療后血小板數(shù)<30×109/L， 或者血小板數(shù)增加不到基礎(chǔ)值的2倍或者有出血。總有效率=（CR+R）/總例數(shù)×100%。療效評價點：治療開始起1個月、6個月、1年。

1. 5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 療效評價 自治療開始起1個月、6個月、1年時， 試驗組總有效率均高于對照組（均P<0.05）。見表1。

2. 2 不良反應(yīng)比較 統(tǒng)計兩組患者治療期間， 電解質(zhì)紊亂、高血糖、高血壓、感染、體型改變、食欲亢進、上消化道出血、失眠興奮等激素相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率， 并行獨立樣本R×C列聯(lián)表資料Fisher確切概率法檢驗， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 試驗組患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者治療期間均未出現(xiàn)肝腎功能損傷。見表2。

3 討論

最新研究認為， ITP的發(fā)生機制為體液和細胞免疫共同介導的血小板過度破壞， 以及巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常， 血小板生成不足。所以目前ITP的治療主要有兩個方向， 一是糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、利妥昔單抗、脾切除等各種治療， 抑制血小板破壞；二是重組人促血小板生成素、白介素-11等藥物， 促進血小板生成。然而大多數(shù)老年患者， 無法耐受脾切除手術(shù)和長期反復應(yīng)用免疫抑制劑帶來的毒副作用；且不能承受促血小板生成素及靶向治療的昂貴費用。因此， 探索緩解率高、復發(fā)率低、不良反應(yīng)小， 且費用低廉的治療方法， 成為老年ITP患者研究的新方向。

糖皮質(zhì)激素， 因其初始治療近期有效率高達80%， 且價格低廉， 成為老年ITP治療的一線首選藥物。然而， 對于老年ITP患者， 糖皮質(zhì)激素的耐藥及依賴發(fā)生率相對較高， 且部分老年患者無法耐受糖皮質(zhì)激素的多種毒副作用。針對上述問題， 歷代醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)藥理專家利用中醫(yī)在老年患者治療中的獨特優(yōu)勢， 不懈地進行ITP的中醫(yī)證型與骨髓造血情況的相關(guān)性研究， 以及激素耐藥、依賴、毒副作用發(fā)生原因的中醫(yī)辨證研究， 并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

ITP屬于中醫(yī)“血證”范疇， 古書中所載的“葡萄疫”、“紫癜病”與ITP一致[4]。病因可概括為外感和內(nèi)傷， 病機可概括為：外感邪熱， 血熱妄行；脾氣虛損， 氣不攝血；脾腎陽虛， 統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛， 虛火上炎；瘀血內(nèi)阻， 血不循經(jīng)[5]。據(jù)ITP肝脾腎三臟虛損為本， 熱和瘀為標的特點， 楊文華等[6]所論治的80例患者， 配以激素顯效26例， 良效41例， 進步8例， 總有效率93.8%。本科采用的中藥方劑中， 黃芪甘溫， 益氣健脾攝血， 有雙向調(diào)節(jié)免疫的功能；黨參有補中益氣， 健脾益肺的作用；山藥可補脾養(yǎng)胃， 生津益肺， 補腎澀精；川斷， 狗脊， 杞果， 均可補肝腎， 調(diào)血脈；五味子可滋肺， 生津；黑梔子味苦、性寒， 可以入血清熱涼血、瀉火， 黃芪聯(lián)合黑梔子既可以益氣而不助火、亦可以清火而不傷中， 二者聯(lián)用后有補氣生血、補氣行血瀉火的作用；當歸， 川穹， 紅花， 均有補血、活血、行氣的作用；仙鶴草所含的仙鶴草素可顯著增加血小板， 能促進骨髓巨核細胞的增殖、分化、成熟， 抑制免疫抗體形成、延長血小板的存活時間， 同時可以增加凝血酶原， 縮短凝血時間， 增強血小板黏附聚集能力， 起到止血的作用。整個方劑君臣佐使俱全， 標本兼治， 兼有健脾益腎養(yǎng)肝、養(yǎng)氣活血、祛風涼血活血、化瘀生新的功效， 且配伍嚴謹， 是切合ITP的病因病機所制定的治療方案。本科對老年ITP患者采用此方劑聯(lián)合醋酸潑尼松片治療， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在治療開始起1個月， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組可獲得較高的緩解率， 完全反應(yīng)率達46.5%， 總有效率達86.0%， 療效明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達31.0%， 總有效率達66.7%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證明此種聯(lián)合治療確實起到了降低激素耐藥， 提高激素治療反應(yīng)率的效果。

激素依賴型ITP的概念由國際工作組2007年提出， 是激素治療中的棘手問題；而上世紀末中醫(yī)即開始了防止激素依賴的各類研究。吳斌[7]就激素使用過程中出現(xiàn)的腎陰虛、腎陽虛癥狀肯定了激素依賴與腎虛的密切關(guān)系， 提出補腎藥替代口服激素可最終撤除激素。李宏良等[8]發(fā)現(xiàn)激素的長期使用， 尤其在激素的減撤階段可出現(xiàn)免疫功能低下， 頭暈耳鳴等腎氣不足的表現(xiàn)， 故研究使用滋陰益腎方減撤激素， 可穩(wěn)定血小板數(shù)， 反跳率僅12.5%， 對照組反跳率33.33%。上述研究及臨床經(jīng)驗以補腎、調(diào)肝為立足點為減撤激素提供了導航。本科所應(yīng)用方劑， 有益腎養(yǎng)肝之功效， 研究發(fā)現(xiàn)， 至治療開始起6個月， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組仍維持較高的緩解率， 完全反應(yīng)率37.2%， 總有效率72.1%， 明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達16.7%， 總有效率達42.9%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并且， 至治療開始后1年， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組仍維持較高的緩解率， 完全反應(yīng)率20.9%， 總有效率55.8%， 明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達4.8%， 總有效率達16.7%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明中藥聯(lián)合激素治療老年ITP， 確實可以起到輔助激素減撤， 減少激素依賴， 且能維持長期療效的作用。

糖皮質(zhì)激素引起的多種毒副作用， 往往成為老年人無法耐受此種治療的原因。吳斌[9]認為激素作為外源性純陽之藥， 使用后HPA軸受到抑制， 表現(xiàn)為“腎陰虛-陰陽俱虛-腎陽虛”的病機進展過程， 同時激素的使用往往可致痰濕瘀熱蘊結(jié)， 從而出現(xiàn)各種副作用。本科所采用的中藥方劑， 有益腎補氣活血之功效， 通過對兩種治療方案的不良反應(yīng)進行對比分析后發(fā)現(xiàn)， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組在各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于單用口服醋酸潑尼松片的對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明中藥聯(lián)合激素治療老年ITP， 確實可以起到輔助激素減毒， 提高患者耐受程度的作用。

綜上所述， 中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療老年ITP， 可以降低糖皮質(zhì)激素耐藥及依賴， 維持治療的長期療效， 且能減少糖皮質(zhì)激素的毒副作用。二者標本兼治、取長補短， 是安全、高效、整體治療費用低的治療模式， 可作為老年ITP的理想治療選擇， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修定版）.中華血液學雜志， 2011， 32（3）：214-216.

[2] Sachs UJ. Diaqnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura.Hamostaseologie， 2008， 28（1-2）：72-76.

[3] 王青青， 李達， 陳瑤. 中藥介入激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜現(xiàn)狀分析. 中華中醫(yī)藥雜志， 2012， 27（12）：3172-3175.

[4] 陳娜飛， 陳鐵虎. 中藥聯(lián)合甲潑尼龍治療老年慢性免疫性血小板減少癥56例. 河南中醫(yī)， 2013， 33（2）：258-260.

[5] 張姍姍， 鄭春梅， 肖海燕， 等. 益氣養(yǎng)陰活血法配合西藥治療成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察. 陜西中醫(yī)， 2012， 33（1）：50-51.

[6] 楊文華， 高宏.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜80例.遼寧中醫(yī)雜志， 2007， 34（8）：1044-1045.

[7] 吳斌.糖皮質(zhì)激素依賴的中醫(yī)藥研究概況.中華中醫(yī)藥學刊， 2010， 28（3）：469-471.

[8] 李宏良， 謝斌.滋陰益腎法防治ITP患者激素減撤反跳的臨床觀察.中國醫(yī)藥導報， 2007， 4（21）：83-86.

[9] 吳斌.糖皮質(zhì)激素副作用的中醫(yī)藥研究進展.時珍國醫(yī)國藥， 2010， 21（3）：719-721.

[收稿日期：2014-08-28]

3 討論

最新研究認為， ITP的發(fā)生機制為體液和細胞免疫共同介導的血小板過度破壞， 以及巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常， 血小板生成不足。所以目前ITP的治療主要有兩個方向， 一是糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、利妥昔單抗、脾切除等各種治療， 抑制血小板破壞；二是重組人促血小板生成素、白介素-11等藥物， 促進血小板生成。然而大多數(shù)老年患者， 無法耐受脾切除手術(shù)和長期反復應(yīng)用免疫抑制劑帶來的毒副作用；且不能承受促血小板生成素及靶向治療的昂貴費用。因此， 探索緩解率高、復發(fā)率低、不良反應(yīng)小， 且費用低廉的治療方法， 成為老年ITP患者研究的新方向。

糖皮質(zhì)激素， 因其初始治療近期有效率高達80%， 且價格低廉， 成為老年ITP治療的一線首選藥物。然而， 對于老年ITP患者， 糖皮質(zhì)激素的耐藥及依賴發(fā)生率相對較高， 且部分老年患者無法耐受糖皮質(zhì)激素的多種毒副作用。針對上述問題， 歷代醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)藥理專家利用中醫(yī)在老年患者治療中的獨特優(yōu)勢， 不懈地進行ITP的中醫(yī)證型與骨髓造血情況的相關(guān)性研究， 以及激素耐藥、依賴、毒副作用發(fā)生原因的中醫(yī)辨證研究， 并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

ITP屬于中醫(yī)“血證”范疇， 古書中所載的“葡萄疫”、“紫癜病”與ITP一致[4]。病因可概括為外感和內(nèi)傷， 病機可概括為：外感邪熱， 血熱妄行；脾氣虛損， 氣不攝血；脾腎陽虛， 統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛， 虛火上炎；瘀血內(nèi)阻， 血不循經(jīng)[5]。據(jù)ITP肝脾腎三臟虛損為本， 熱和瘀為標的特點， 楊文華等[6]所論治的80例患者， 配以激素顯效26例， 良效41例， 進步8例， 總有效率93.8%。本科采用的中藥方劑中， 黃芪甘溫， 益氣健脾攝血， 有雙向調(diào)節(jié)免疫的功能；黨參有補中益氣， 健脾益肺的作用；山藥可補脾養(yǎng)胃， 生津益肺， 補腎澀精；川斷， 狗脊， 杞果， 均可補肝腎， 調(diào)血脈；五味子可滋肺， 生津；黑梔子味苦、性寒， 可以入血清熱涼血、瀉火， 黃芪聯(lián)合黑梔子既可以益氣而不助火、亦可以清火而不傷中， 二者聯(lián)用后有補氣生血、補氣行血瀉火的作用；當歸， 川穹， 紅花， 均有補血、活血、行氣的作用；仙鶴草所含的仙鶴草素可顯著增加血小板， 能促進骨髓巨核細胞的增殖、分化、成熟， 抑制免疫抗體形成、延長血小板的存活時間， 同時可以增加凝血酶原， 縮短凝血時間， 增強血小板黏附聚集能力， 起到止血的作用。整個方劑君臣佐使俱全， 標本兼治， 兼有健脾益腎養(yǎng)肝、養(yǎng)氣活血、祛風涼血活血、化瘀生新的功效， 且配伍嚴謹， 是切合ITP的病因病機所制定的治療方案。本科對老年ITP患者采用此方劑聯(lián)合醋酸潑尼松片治療， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在治療開始起1個月， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組可獲得較高的緩解率， 完全反應(yīng)率達46.5%， 總有效率達86.0%， 療效明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達31.0%， 總有效率達66.7%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證明此種聯(lián)合治療確實起到了降低激素耐藥， 提高激素治療反應(yīng)率的效果。

激素依賴型ITP的概念由國際工作組2007年提出， 是激素治療中的棘手問題；而上世紀末中醫(yī)即開始了防止激素依賴的各類研究。吳斌[7]就激素使用過程中出現(xiàn)的腎陰虛、腎陽虛癥狀肯定了激素依賴與腎虛的密切關(guān)系， 提出補腎藥替代口服激素可最終撤除激素。李宏良等[8]發(fā)現(xiàn)激素的長期使用， 尤其在激素的減撤階段可出現(xiàn)免疫功能低下， 頭暈耳鳴等腎氣不足的表現(xiàn)， 故研究使用滋陰益腎方減撤激素， 可穩(wěn)定血小板數(shù)， 反跳率僅12.5%， 對照組反跳率33.33%。上述研究及臨床經(jīng)驗以補腎、調(diào)肝為立足點為減撤激素提供了導航。本科所應(yīng)用方劑， 有益腎養(yǎng)肝之功效， 研究發(fā)現(xiàn)， 至治療開始起6個月， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組仍維持較高的緩解率， 完全反應(yīng)率37.2%， 總有效率72.1%， 明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達16.7%， 總有效率達42.9%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并且， 至治療開始后1年， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組仍維持較高的緩解率， 完全反應(yīng)率20.9%， 總有效率55.8%， 明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達4.8%， 總有效率達16.7%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明中藥聯(lián)合激素治療老年ITP， 確實可以起到輔助激素減撤， 減少激素依賴， 且能維持長期療效的作用。

糖皮質(zhì)激素引起的多種毒副作用， 往往成為老年人無法耐受此種治療的原因。吳斌[9]認為激素作為外源性純陽之藥， 使用后HPA軸受到抑制， 表現(xiàn)為“腎陰虛-陰陽俱虛-腎陽虛”的病機進展過程， 同時激素的使用往往可致痰濕瘀熱蘊結(jié)， 從而出現(xiàn)各種副作用。本科所采用的中藥方劑， 有益腎補氣活血之功效， 通過對兩種治療方案的不良反應(yīng)進行對比分析后發(fā)現(xiàn)， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組在各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于單用口服醋酸潑尼松片的對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明中藥聯(lián)合激素治療老年ITP， 確實可以起到輔助激素減毒， 提高患者耐受程度的作用。

綜上所述， 中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療老年ITP， 可以降低糖皮質(zhì)激素耐藥及依賴， 維持治療的長期療效， 且能減少糖皮質(zhì)激素的毒副作用。二者標本兼治、取長補短， 是安全、高效、整體治療費用低的治療模式， 可作為老年ITP的理想治療選擇， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修定版）.中華血液學雜志， 2011， 32（3）：214-216.

[2] Sachs UJ. Diaqnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura.Hamostaseologie， 2008， 28（1-2）：72-76.

[3] 王青青， 李達， 陳瑤. 中藥介入激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜現(xiàn)狀分析. 中華中醫(yī)藥雜志， 2012， 27（12）：3172-3175.

[4] 陳娜飛， 陳鐵虎. 中藥聯(lián)合甲潑尼龍治療老年慢性免疫性血小板減少癥56例. 河南中醫(yī)， 2013， 33（2）：258-260.

[5] 張姍姍， 鄭春梅， 肖海燕， 等. 益氣養(yǎng)陰活血法配合西藥治療成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察. 陜西中醫(yī)， 2012， 33（1）：50-51.

[6] 楊文華， 高宏.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜80例.遼寧中醫(yī)雜志， 2007， 34（8）：1044-1045.

[7] 吳斌.糖皮質(zhì)激素依賴的中醫(yī)藥研究概況.中華中醫(yī)藥學刊， 2010， 28（3）：469-471.

[8] 李宏良， 謝斌.滋陰益腎法防治ITP患者激素減撤反跳的臨床觀察.中國醫(yī)藥導報， 2007， 4（21）：83-86.

[9] 吳斌.糖皮質(zhì)激素副作用的中醫(yī)藥研究進展.時珍國醫(yī)國藥， 2010， 21（3）：719-721.

[收稿日期：2014-08-28]

3 討論

最新研究認為， ITP的發(fā)生機制為體液和細胞免疫共同介導的血小板過度破壞， 以及巨核細胞數(shù)量和質(zhì)量異常， 血小板生成不足。所以目前ITP的治療主要有兩個方向， 一是糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、利妥昔單抗、脾切除等各種治療， 抑制血小板破壞；二是重組人促血小板生成素、白介素-11等藥物， 促進血小板生成。然而大多數(shù)老年患者， 無法耐受脾切除手術(shù)和長期反復應(yīng)用免疫抑制劑帶來的毒副作用；且不能承受促血小板生成素及靶向治療的昂貴費用。因此， 探索緩解率高、復發(fā)率低、不良反應(yīng)小， 且費用低廉的治療方法， 成為老年ITP患者研究的新方向。

糖皮質(zhì)激素， 因其初始治療近期有效率高達80%， 且價格低廉， 成為老年ITP治療的一線首選藥物。然而， 對于老年ITP患者， 糖皮質(zhì)激素的耐藥及依賴發(fā)生率相對較高， 且部分老年患者無法耐受糖皮質(zhì)激素的多種毒副作用。針對上述問題， 歷代醫(yī)家及現(xiàn)代中醫(yī)藥理專家利用中醫(yī)在老年患者治療中的獨特優(yōu)勢， 不懈地進行ITP的中醫(yī)證型與骨髓造血情況的相關(guān)性研究， 以及激素耐藥、依賴、毒副作用發(fā)生原因的中醫(yī)辨證研究， 并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

ITP屬于中醫(yī)“血證”范疇， 古書中所載的“葡萄疫”、“紫癜病”與ITP一致[4]。病因可概括為外感和內(nèi)傷， 病機可概括為：外感邪熱， 血熱妄行；脾氣虛損， 氣不攝血；脾腎陽虛， 統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛， 虛火上炎；瘀血內(nèi)阻， 血不循經(jīng)[5]。據(jù)ITP肝脾腎三臟虛損為本， 熱和瘀為標的特點， 楊文華等[6]所論治的80例患者， 配以激素顯效26例， 良效41例， 進步8例， 總有效率93.8%。本科采用的中藥方劑中， 黃芪甘溫， 益氣健脾攝血， 有雙向調(diào)節(jié)免疫的功能；黨參有補中益氣， 健脾益肺的作用；山藥可補脾養(yǎng)胃， 生津益肺， 補腎澀精；川斷， 狗脊， 杞果， 均可補肝腎， 調(diào)血脈；五味子可滋肺， 生津；黑梔子味苦、性寒， 可以入血清熱涼血、瀉火， 黃芪聯(lián)合黑梔子既可以益氣而不助火、亦可以清火而不傷中， 二者聯(lián)用后有補氣生血、補氣行血瀉火的作用；當歸， 川穹， 紅花， 均有補血、活血、行氣的作用；仙鶴草所含的仙鶴草素可顯著增加血小板， 能促進骨髓巨核細胞的增殖、分化、成熟， 抑制免疫抗體形成、延長血小板的存活時間， 同時可以增加凝血酶原， 縮短凝血時間， 增強血小板黏附聚集能力， 起到止血的作用。整個方劑君臣佐使俱全， 標本兼治， 兼有健脾益腎養(yǎng)肝、養(yǎng)氣活血、祛風涼血活血、化瘀生新的功效， 且配伍嚴謹， 是切合ITP的病因病機所制定的治療方案。本科對老年ITP患者采用此方劑聯(lián)合醋酸潑尼松片治療， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 在治療開始起1個月， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組可獲得較高的緩解率， 完全反應(yīng)率達46.5%， 總有效率達86.0%， 療效明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達31.0%， 總有效率達66.7%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。證明此種聯(lián)合治療確實起到了降低激素耐藥， 提高激素治療反應(yīng)率的效果。

激素依賴型ITP的概念由國際工作組2007年提出， 是激素治療中的棘手問題；而上世紀末中醫(yī)即開始了防止激素依賴的各類研究。吳斌[7]就激素使用過程中出現(xiàn)的腎陰虛、腎陽虛癥狀肯定了激素依賴與腎虛的密切關(guān)系， 提出補腎藥替代口服激素可最終撤除激素。李宏良等[8]發(fā)現(xiàn)激素的長期使用， 尤其在激素的減撤階段可出現(xiàn)免疫功能低下， 頭暈耳鳴等腎氣不足的表現(xiàn)， 故研究使用滋陰益腎方減撤激素， 可穩(wěn)定血小板數(shù)， 反跳率僅12.5%， 對照組反跳率33.33%。上述研究及臨床經(jīng)驗以補腎、調(diào)肝為立足點為減撤激素提供了導航。本科所應(yīng)用方劑， 有益腎養(yǎng)肝之功效， 研究發(fā)現(xiàn)， 至治療開始起6個月， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組仍維持較高的緩解率， 完全反應(yīng)率37.2%， 總有效率72.1%， 明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達16.7%， 總有效率達42.9%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。并且， 至治療開始后1年， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組仍維持較高的緩解率， 完全反應(yīng)率20.9%， 總有效率55.8%， 明顯高于單用醋酸潑尼松片口服治療組患者（完全反應(yīng)率達4.8%， 總有效率達16.7%）， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明中藥聯(lián)合激素治療老年ITP， 確實可以起到輔助激素減撤， 減少激素依賴， 且能維持長期療效的作用。

糖皮質(zhì)激素引起的多種毒副作用， 往往成為老年人無法耐受此種治療的原因。吳斌[9]認為激素作為外源性純陽之藥， 使用后HPA軸受到抑制， 表現(xiàn)為“腎陰虛-陰陽俱虛-腎陽虛”的病機進展過程， 同時激素的使用往往可致痰濕瘀熱蘊結(jié)， 從而出現(xiàn)各種副作用。本科所采用的中藥方劑， 有益腎補氣活血之功效， 通過對兩種治療方案的不良反應(yīng)進行對比分析后發(fā)現(xiàn)， 口服醋酸潑尼松片聯(lián)合中藥方劑治療組在各種不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于單用口服醋酸潑尼松片的對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。表明中藥聯(lián)合激素治療老年ITP， 確實可以起到輔助激素減毒， 提高患者耐受程度的作用。

綜上所述， 中藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療老年ITP， 可以降低糖皮質(zhì)激素耐藥及依賴， 維持治療的長期療效， 且能減少糖皮質(zhì)激素的毒副作用。二者標本兼治、取長補短， 是安全、高效、整體治療費用低的治療模式， 可作為老年ITP的理想治療選擇， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修定版）.中華血液學雜志， 2011， 32（3）：214-216.

[2] Sachs UJ. Diaqnosis of idiopathic thrombocytopenic purpura.Hamostaseologie， 2008， 28（1-2）：72-76.

[3] 王青青， 李達， 陳瑤. 中藥介入激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜現(xiàn)狀分析. 中華中醫(yī)藥雜志， 2012， 27（12）：3172-3175.

[4] 陳娜飛， 陳鐵虎. 中藥聯(lián)合甲潑尼龍治療老年慢性免疫性血小板減少癥56例. 河南中醫(yī)， 2013， 33（2）：258-260.

[5] 張姍姍， 鄭春梅， 肖海燕， 等. 益氣養(yǎng)陰活血法配合西藥治療成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效觀察. 陜西中醫(yī)， 2012， 33（1）：50-51.

[6] 楊文華， 高宏.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜80例.遼寧中醫(yī)雜志， 2007， 34（8）：1044-1045.

[7] 吳斌.糖皮質(zhì)激素依賴的中醫(yī)藥研究概況.中華中醫(yī)藥學刊， 2010， 28（3）：469-471.

[8] 李宏良， 謝斌.滋陰益腎法防治ITP患者激素減撤反跳的臨床觀察.中國醫(yī)藥導報， 2007， 4（21）：83-86.

[9] 吳斌.糖皮質(zhì)激素副作用的中醫(yī)藥研究進展.時珍國醫(yī)國藥， 2010， 21（3）：719-721.

[收稿日期：2014-08-28]