楊紅耀

【摘要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 回顧性分析 30例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）患者的臨床資料。結(jié)果 30例患者中25例藥物治療后在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)；3例在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)；2例因大出血行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）， 術(shù)后30例患者均痊愈出院。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠誤診率高， 彩色多普勒超聲是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠簡(jiǎn)便有效的方法；氟尿嘧啶+更生霉素低劑量聯(lián)合短期殺胚治療療效確切， 無明顯毒副作用， 可作為保守治療方案之一。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；彩色多普勒超聲；診斷；治療

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是指胚胎著床于子宮下段前壁-前次剖宮產(chǎn)瘢痕處， 絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜面生長(zhǎng)， 是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一 [1]， 其發(fā)生率為0.045%。近年隨著剖宮產(chǎn)率的升高， CSP的發(fā)病率明顯增高。由于CSP缺乏明顯癥狀， 容易誤診， 處理不當(dāng)會(huì)因大出血或子宮破裂而行子宮切除， 使患者失去生育能力， 甚至危及生命， 從而受到臨床工作者的重視?，F(xiàn)將本院收治的30例CSP患者臨床情況分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2011年8月～2013年12月收治的30例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者。年齡25～38 歲， 平均年齡32歲， 30例患者均有至少1次剖宮產(chǎn)史， 均為子宮下段橫切口， 剖宮產(chǎn)距本次妊娠1～12年。30例患者均有停經(jīng)史， 停經(jīng)時(shí)間40～65 d， 6例有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血， 2例在外院誤診為宮內(nèi)早孕， 2例因藥物流產(chǎn)后陰道出血量多入院， 1例因誤診宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血急診入院。

1. 2 診療情況及結(jié)果 30例入院患者， 給予對(duì)癥治療， 隨機(jī)分為兩組， 查血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）及彩色多普勒超聲了解胚胎著床情況及周圍血流信號(hào)， 依據(jù)Godin[2]等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 確診CSP。治療分為：①氟尿嘧啶+更生霉素+清宮術(shù)：15例應(yīng)用氟尿嘧啶500 mg+更生霉素300 mg靜脈滴注， 1次/ d， 應(yīng)用3 d。用藥后1周復(fù)查血β-HCG下降﹥50%， 彩色多普勒超聲顯示妊娠組織周圍血流信號(hào)明顯減弱， 在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)。10例患者治療成功， 術(shù)中出血約100 ml。1例彩色多普勒超聲檢查妊娠組織侵入肌層而在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)。②甲氨蝶呤+米非司酮+清宮術(shù)：14例用單次甲氨蝶呤50 mg/m2肌內(nèi)注射和米非司酮150 mg口服， 用藥后1周復(fù)查血β-HCG及彩色多普勒超聲， 其中11例顯示血β-HCG下降明顯， 在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)， 術(shù)中出血約100～200 ml；2例彩色多普勒超聲檢查妊娠組織侵入肌層在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡病灶切除術(shù)；1例因清宮術(shù)中大出血行UAE。③UAE：1例因人工流產(chǎn)術(shù)中大出血， 行急診UAE；1例應(yīng)用甲氨蝶呤+米非司酮后清宮術(shù)中大出血， 行UAE， 術(shù)后24～48 h在B超監(jiān)護(hù)下清宮。

2 結(jié)果

30例患者均無子宮穿孔， 無因大出血切除子宮， 無骨髓抑制發(fā)生， 痊愈出院， 出院后繼續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG， 8周內(nèi)降至正常。氟尿嘧啶+更生霉素及甲氨蝶呤+米非司酮?dú)⑴咧委熤校?出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)4例， 對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)， 殺胚治療結(jié)束后， 查血常規(guī)均無骨髓抑制出現(xiàn)， 查肝、 腎功能及血、 尿常規(guī)均無明顯變化。

3 討論

早期妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）沒有典型臨床表現(xiàn)。大部分患者基本無癥狀， 少部分患者有陰道不規(guī)則出血， 還有部分患者伴有輕微腹痛， 只是在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)CSP。

CSP的治療方案很多， 目前常用的治療方案有：①藥物治療：是一種非侵入性的治療方法， 可以避免手術(shù)操作引起的子宮損傷。文獻(xiàn)報(bào)道的藥物種類較多， 療效差異較大。用于CSP治療的藥物有甲氨蝶呤、天花粉蛋白、米非司酮、氯化鉀等， 也有采用平陽霉素等的報(bào)道。藥物治療過程中， 必須嚴(yán)密隨訪， 需要強(qiáng)調(diào)的是必須具備搶救大出血的應(yīng)急措施， 保證患者生命安全。②手術(shù)治療：主要有清宮術(shù)、宮腔鏡下病灶切除術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)、子宮切除術(shù)等方法。直接清宮會(huì)造成人流術(shù)中大出血、子宮破裂、膀胱損傷， 危及生命；宮腔鏡及開腹治療加重患者身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。③UAE：可作為CSP治療的首選方法， 可以有效地控制血管損傷所致的陰道大出血， 同時(shí)能夠保留生育功能[3]。UAE的優(yōu)點(diǎn)主要是UAE大出血時(shí)可靠止血， 清宮術(shù)前預(yù)防出血， 保留生育功能。但UAE并發(fā)癥嚴(yán)重， 設(shè)備昂貴， 難以普及。

Lian等[4]報(bào)道21例CSP患者采用MTX單劑量治療， β-HCG水平1204～13957 mIU/ml， 9例治愈（42.9%）， 12例（57.1%）再給予子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合體內(nèi)MTX治療后全部治愈。在一項(xiàng)350例MTX肌內(nèi)注射患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)， 高水平HCG是單次MTX治療失敗最重要的相關(guān)因素， HCG水平超過10000 mIU/ml時(shí)， 成功率只有60.7%[5]。本組病例中15例給予氟尿嘧啶+更生霉素殺胚治療后， 彩色多普勒超聲顯示妊娠包塊逐漸縮小， 纖維化， 周圍血流信號(hào)明顯減少， 給予B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)， 均無術(shù)中大出血發(fā)生。連麗娟[6]等報(bào)道幾種化療藥物比較， 血象變化以甲氨蝶呤為最大， 6 MP次之， 氟尿嘧啶+更生霉素則變化較小。本組患者使用低劑量氟尿嘧啶+更生霉素聯(lián)合短期化療治療CSP， 結(jié)果顯示療效確切， 治療周期短， 副作用小， 能夠保留生育功能。但低劑量聯(lián)合短期化療， 讓患者接受具有潛在毒性治療的風(fēng)險(xiǎn)， 需要和患者及家屬充分溝通， 取得理解方可施行， 同時(shí)密切觀察病情變化。另外， 還需要前瞻性大樣本研究進(jìn)一步評(píng)估。

綜上所述， 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠隨著剖宮產(chǎn)率急速上升發(fā)病率明顯升高， 目前尚無規(guī)范治療方案。治療原則主要是確診后及時(shí)終止妊娠， 盡量保留生育能力， 避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)根據(jù)患者病情、生命體征、血β-HCG水平、包塊大小、血流情況、子宮瘢痕處肌層厚度綜合判斷滋養(yǎng)細(xì)胞活性和子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)， 選擇合適治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Seow KW， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issue in management. Ultrasound Obstet Gynecol， 2004， 23（3）：247-253.

[2] Godin PA， Bassil S， Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section section srar. Fertil Steril， 1997， 67（2）：398-400.

[3] 單瑩， 范光升， 金立.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志， 2006， 22（2）：131-132.

[4] Lian F， Wang Y， Chen W， et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultr- asonographic pattern. Cardiovasc Intervent Radiol， 2012， 35（2）：286-291.

[5] Berek JS. Berek&Novak婦科學(xué).第14版. 郎景和， 向陽， 譯.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2008：391-396.

[6] 連麗娟， 林巧稚. 婦科腫瘤學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000：650-653.

[收稿日期：2014-08-01]endprint