唐琳　黃緣

【關(guān)鍵詞】 放大內(nèi)鏡；窄帶成像技術(shù)；胃黏膜早期病變；診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.210

放大內(nèi)鏡（ME）是一種具有高像素和高分辨率特點(diǎn)的電子內(nèi)鏡， 可將內(nèi)鏡下的圖像放大數(shù)十倍到上百倍， 窄帶成像技術(shù)（NBI）利用濾光器使內(nèi)鏡光源中僅留下窄帶光譜， 增強(qiáng)了消化道黏膜血管的圖像。NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡（NBI-ME）就能清晰的觀察胃黏膜腺管開口以及微血管形態(tài)， 從而可以達(dá)到鑒別病變良惡性的目的， 在胃黏膜早期病變的診斷中發(fā)揮了巨大作用。

1 幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性胃炎

目前研究證實(shí)， Hp感染與胃黏膜疾病的發(fā)生密切相關(guān)。Hp定植于胃黏膜表面， 長期作用可導(dǎo)致胃固有腺的破壞、萎縮甚至消失。胃黏膜表面微細(xì)形態(tài)的基本單位為胃小凹， 在胃黏膜不同病變中， 具有不同的胃小凹形態(tài)， NBI-ME能細(xì)致的觀察胃小凹及胃黏膜集合小靜脈的形態(tài)， 從而判斷有無Hp感染。相關(guān)學(xué)者[1]用集合靜脈和胃黏膜微細(xì)形態(tài)的分型來判斷有無Hp感染， 根據(jù)當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡在胃黏膜早期病變的研究可以將其分為：Z-0型、Z-1型、Z-2型、Z-3型。Z-0型為沒有Hp感染的正常胃黏膜， 而Z-1型、Z-2型及Z-3型均有Hp感染的存在， 且程度逐漸加重， 其敏感性、特異性分別為93.8%和96.2%。而相關(guān)學(xué)者[2]通過NBI-ME觀察胃黏膜形態(tài)及毛細(xì)血管網(wǎng)分別表現(xiàn)為：正常胃體黏膜形態(tài)表現(xiàn)為正常小的、圓形的胃小凹開口， 上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)是規(guī)則的；Ⅰ型為胃小凹開口稍大， 上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)表現(xiàn)不規(guī)則；Ⅱ型為胃小凹開口明顯增大， 并表現(xiàn)為廣橢圓形或長橢圓形開口， 而不規(guī)則的血管密度增加；Ⅲ型胃小凹表現(xiàn)為界限不清的廣橢圓形開口， 毛細(xì)血管表現(xiàn)為卷曲狀或波狀， 發(fā)現(xiàn)在正常、Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型中Hp感染率分別為7.5%、92.9%、94.5%和66.7%， 而Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型檢測(cè)Hp感染敏感性和特異性分別為95.2%、82.2%、73.3%。相關(guān)學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)用NBI-ME觀察胃黏膜進(jìn)行分類， 不規(guī)則微血管形態(tài)及微血管密度診斷Hp感染的敏感性和特異性分別為75%、88%。相關(guān)學(xué)者[4]通過NBI-ME觀察發(fā)現(xiàn)， Hp感染后的胃黏膜表面可見黃白色結(jié)節(jié)， 定向活檢病理結(jié)果見淋巴組織、濾泡及大量炎癥細(xì)胞浸潤， 證實(shí)胃黏膜表面黃白色結(jié)節(jié)與Hp感染相關(guān)性胃炎密切相關(guān)。另外， 有研究表明， NBI-ME可作為觀察根除Hp是否有效的方法之一。Choi等[5]的研究也證實(shí)， 通過NBI-ME觀察胃黏膜表面結(jié)構(gòu)及毛細(xì)血管網(wǎng)， 與病理組織學(xué)診斷呈密切的相關(guān)性， 并可預(yù)測(cè)Hp治療的結(jié)果。Takeuchi等[6]研究發(fā)現(xiàn)通過NBI-ME觀察胃黏膜表面的檢查策略， 可用于胃癌高危人群根除HP后的定期隨訪檢測(cè)。Wang等[7]使用NBI-ME對(duì)56例早期胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）術(shù)后患者的觀察發(fā)現(xiàn)， 普通胃鏡對(duì)Hp感染的診斷敏感性和特異性分別為79%和52%， 而NBI-ME診斷敏感性和特異性分別為91%和83%， 證明NBI-ME可作為一種有效的檢查手段用于ESD術(shù)后患者是否存在Hp感染的隨訪中?？傊?， NBI-ME與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相比較， 可以近距離、放大觀察胃黏膜表面胃小凹分型和集合靜脈的改變， 從而對(duì)Hp感染做出實(shí)時(shí)判斷。

2 胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生

NBI-ME對(duì)胃黏膜萎縮、腸化及異性增生的診斷也具有重要作用。Kakushima等[8]根據(jù)胃小凹不同表現(xiàn)其分為5型：Ⅰ型呈圓形；Ⅱ型呈現(xiàn)細(xì)條形狀或是裂隙狀；Ⅲ型則呈顯現(xiàn)絨毛形狀；Ⅳ型則是胃小凹大小而且其排列呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)；Ⅴ型是胃小凹結(jié)構(gòu)完整型會(huì)受到破壞。國內(nèi)有研究[9]根據(jù)上述分型標(biāo)準(zhǔn)對(duì)112例胃黏膜病變進(jìn)行NBI-ME觀察， 發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型多見良性胃黏膜病變， Ⅳ型和Ⅴ型多表現(xiàn)為重度異型增生及胃癌。鄭豐平[10]等研究發(fā)現(xiàn)， 胃小凹的基本形態(tài)與慢性炎癥、腺體萎縮、腸化生、異型增生存在明顯正關(guān)聯(lián)性。國外Yagi等[11]以放大內(nèi)鏡觀察患者胃黏膜腺管開口的形態(tài)變化， 其中胃黏膜萎縮主要表現(xiàn)為腺管消失和不規(guī)則排列的微血管， 診斷萎縮性胃炎的敏感性和特異性分別為90%和96%。相關(guān)學(xué)者等[12， 13]研究發(fā)現(xiàn)， NBI-ME下觀察到嵴狀或絨毛狀的腺管， 診斷胃黏膜腸上皮化生的特異性和敏感性分別為80%、100%。

目前研究發(fā)現(xiàn)， 胃黏膜腸上皮化生在NBI-ME下多呈現(xiàn)出淡藍(lán)色嵴樣結(jié)構(gòu)（LBC）相關(guān)學(xué)者等[14]半量化LBC外觀程度分為≥20%（LBC+）， 20%～80%（LBC+ +）和>80% （LBC+ + +）， 研究半量化LBC與胃黏膜腸上皮化生的組織學(xué)相關(guān)性， 發(fā)現(xiàn)其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為80%、96%、93%。Kang等[15]使用NBI-ME對(duì)45例患者內(nèi)鏡治療術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)， 通過對(duì)胃黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和LBC以及白色不透明物質(zhì)的觀察， 預(yù)測(cè)胃上皮發(fā)育不良（GEDs）的分類， 對(duì)提前制定的相應(yīng)的治療決策是有幫助的。黃偉等[16]研究發(fā)現(xiàn)NBI-ME下胃黏膜IM呈邊界模糊的帶狀分布， 黏膜上皮表面的藍(lán)白線和LBC是其鏡下特點(diǎn)。相關(guān)學(xué)者[17]采用NBI-ME觀察100例患者LBC及黏膜絨毛狀結(jié)構(gòu)， 結(jié)果提示預(yù)測(cè)腸上皮化生的敏感性為95.2%和96.7%， 提示LBC為鏡下診斷腸上皮化生一項(xiàng)特征性表現(xiàn)， 研究還發(fā)現(xiàn)， 結(jié)合血清胃蛋白酶原的檢測(cè)， 對(duì)判斷和預(yù)測(cè)萎縮性胃炎及早期胃癌的發(fā)生是有用的?？傊?， LBC作為NBI-ME下腸上皮化生的特征性表現(xiàn)， 可以指導(dǎo)內(nèi)鏡診斷及靶向活檢。

3 早期胃癌

NBI-ME可以通過胃小凹的多形性及黏膜下微血管的變化， 判斷病變的良惡性、組織學(xué)類型及惡性病變的浸潤深度和廣度[18]。Ang等[19]在研究發(fā)現(xiàn)， 早期胃癌顏色預(yù)期血管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化息息相關(guān)， 跟腫瘤的分化也有密切關(guān)聯(lián)， 通過放大內(nèi)鏡下觀察胃黏膜微血管變化對(duì)判斷胃黏膜內(nèi)癌的分化程度有明顯作用， 通過放大內(nèi)鏡觀察患者胃黏膜腺管開口的形態(tài)變化， 其中胃黏膜萎縮主要表現(xiàn)為腺管消失和不規(guī)則排列的情況， 放大內(nèi)鏡下觀察胃黏膜的微血管變化， 比較直觀明顯， 而且不容易出現(xiàn)失誤情況。在分化型腫瘤， 可見分布不規(guī)則的腫瘤微血管， 病變部位上皮下毛細(xì)血管和集合靜脈消失， 病變界限清楚；而在未分化型， 放大內(nèi)鏡可觀察到上皮下的毛細(xì)血管， 原因是癌細(xì)胞向黏膜深層侵襲而并未破壞表層上皮。Lee等[20]用NBI-ME觀察胃腺瘤， 發(fā)現(xiàn)在凹陷型病變中存在規(guī)則的超細(xì)網(wǎng)狀微血管， 病理證實(shí)凹陷型病變中黏膜內(nèi)癌達(dá)25%。Osawa等[21]分析了93個(gè)胃平坦隆起性病變。Choi等[22]用NBI- ME觀察 100例胃淺表凹陷性病變， 發(fā)現(xiàn)觀察黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)消失、微血管擴(kuò)張、異型性三者聯(lián)合診斷早期胃癌特異性為85%， 敏感性需進(jìn)一步證實(shí)。Takeuchi 等[23]使用NBI-ME通過對(duì)胃黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)的觀察效果和醫(yī)護(hù)人員采用內(nèi)鏡診斷結(jié)果高度一致， 證明NBI-ME可清楚顯示黏膜表現(xiàn)微細(xì)結(jié)構(gòu)及毛細(xì)血管形態(tài)， 提高內(nèi)鏡診斷率。最近國內(nèi)做的一項(xiàng)meta分析， 探討NBI-ME對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值。通過檢索Embase、PubMed、Web of Science及Cochrane Library四大數(shù)據(jù)庫， 最終納入12篇文獻(xiàn)， 包括2048例患者的2278個(gè)病灶， 合并靈敏度為0.84（95% CI=0.80， 0.87）、特異性為0.96（95%CI=0.95， 0.97）， 綜合受試者工作特征的曲線下面積（AUC）為0.9592， 得出的結(jié)論為NBI-ME聯(lián)合傳統(tǒng)白光內(nèi)鏡診斷早期胃癌具有較高的準(zhǔn)確性。而Uchita K等[17]對(duì)158例擬行ESD切除術(shù)的早癌患者， 分別使用色素內(nèi)鏡和不同倍數(shù)放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶成像進(jìn)行觀察， 發(fā)現(xiàn)單用色素內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡+低倍數(shù)ME聯(lián)合NBI、色素內(nèi)鏡 +低倍數(shù)ME聯(lián)合NBI + 高清ME聯(lián)合NBI三組檢查方法的診斷符合率分別為72.7% （68.5%～79.9%）、88.9% （84.2%～93.8%）、和98.1% （95.8%～100%）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）， 證明高清NBI-ME診斷早期胃癌具有明顯優(yōu)勢(shì)。

4 討論

NBI-ME可以清晰顯示護(hù)患者胃黏膜表層結(jié)構(gòu)， 便于醫(yī)護(hù)人員更加細(xì)致化觀察黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)及微血管變化， 指導(dǎo)靶向活檢， 提高病變檢出率。比較染色的內(nèi)鏡等， 操作方便， 耗時(shí)少， 有利于臨床的廣泛應(yīng)用。但由于NBI-ME尚缺乏統(tǒng)一、明確、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且對(duì)圖像的分析存在著較大的主觀性。但隨著進(jìn)一步研究和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定， NBI-ME將發(fā)揮越來越重要的作用， 而且在今后的胃黏膜早期病變?cè)\斷中， NBI-ME可以醫(yī)護(hù)人員的診斷提供必要的參數(shù)證據(jù)， 再者通過NBI-ME對(duì)胃黏膜表層結(jié)構(gòu)的觀察， 能更加細(xì)致化的發(fā)現(xiàn)胃黏膜早期病變的細(xì)小差異， 為醫(yī)護(hù)人員的診斷治療提供決定性的理療依據(jù)， 從客觀層面上講， 有助于胃黏膜早期病變患者的康復(fù)。

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[收稿日期：2016-05-04]