石帥+莊曉玲+莊漢+王國慶

【摘要】 目的 探討功能性鼻內(nèi)鏡技術(shù)在霉菌性鼻竇炎治療中的作用及療效。方法 對功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的33例臨床資料及隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全組33例均一次性治愈， 隨訪1～3年無復(fù)發(fā)。結(jié)論 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎療效滿意， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)； 霉菌；鼻竇炎

霉菌性鼻竇炎在臨床上并不少見。近年來， 由于抗生素的濫用和環(huán)境污染， 霉菌性鼻竇炎的發(fā)病有所上升 [1]。隨著功能性鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展， CT的普及， 病理診斷技術(shù)的完善， 對霉菌性鼻竇炎的診斷及治愈率明顯提高[2]。本科采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎33例， 療效顯著， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2008年1月～2013年12月經(jīng)南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院病理檢查確診為霉菌性鼻竇炎患者33 例， 其中男22例， 女11例， 年齡27～70歲。

1. 1. 1 臨床癥狀 病史3個(gè)月～4年， 鼻塞伴流黏膿涕14 例；涕中帶血或回吸痰中帶血12 例， 涕中或痰中有干酪狀團(tuán)塊8 例；同側(cè)眼球及鼻根部脹痛6 例；同側(cè)頜面部疼痛2 例， 僅表現(xiàn)為不明原因的頭痛3 例。

1. 1. 2 鼻內(nèi)鏡檢查 14例于中、下鼻道見干酪狀分泌物；9例中鼻道見黏膿性分泌物；6 例中鼻道有鼻息肉；4例患者無典型鼻竇炎表現(xiàn)， 僅見中鼻道黏膜水腫， 鉤突增生水腫；16 例鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常：鼻中隔偏曲6例， 泡狀中鼻甲4 例， 中鼻甲反向偏曲3例， 下鼻甲增生肥大3例。

1. 1. 3 CT檢查 33例均行CT 掃描， 均為單側(cè)發(fā)病， 左側(cè)15例， 右側(cè)18例， 上頜竇28例， 篩竇4例， 蝶竇1例， 7例上頜竇骨壁受到輕微侵蝕和吸收， 以內(nèi)側(cè)壁為主。

1. 2 手術(shù)方法及術(shù)后檢查

1. 2. 1 手術(shù)方法 全部手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行， 應(yīng)用浸有0.05%鹽酸羥甲唑啉鼻噴霧劑棉片表麻并充分收縮鼻腔黏膜3次， 根據(jù)病變范圍， 伴有鼻中隔偏曲的患者， 先行0°鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)；伴有中鼻甲變異的， 先行中鼻甲塑形；伴有鼻息肉患者， 行電動吸割器下切除鼻息肉。單純累及上頜竇病變者， 在0°鼻內(nèi)鏡指引下， 用鐮狀刀切開鉤突前緣， 鼻甲剪剪斷鉤突上下緣， 完整切除鉤突。在70°鼻內(nèi)鏡下探查上頜竇自然口， 并擴(kuò)大至直徑1～1.5 cm。以篩竇病變?yōu)橹鞯幕颊撸?在0°鼻內(nèi)鏡下切除鉤突， 開放篩竇， 然后在70°鼻內(nèi)鏡下開放上頜竇。其中1 例單純蝶竇病變者， 在0°鼻內(nèi)鏡下剪除中鼻甲下端， 顯露蝶篩隱窩， 用蝶竇開放鉗自蝶竇自然開口擴(kuò)大蝶竇開口1～1.5 cm， 徹底清除竇腔內(nèi)病變組織， 生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔， 沖洗清潔后停止沖洗。

1. 2. 2 病理檢查 行常規(guī)病理檢查， 典型表現(xiàn)為黏膜組織慢性炎癥， 并見曲霉菌團(tuán)塊或真菌。

1. 2. 3 術(shù)后處理 ①術(shù)后給予靜脈滴注抗生素治療5～7 d， 靜脈滴注止血藥治療2 d， 無糖皮質(zhì)激素禁忌證者給予靜脈滴注激素（地塞米松10 mg）治療3 d。②術(shù)后48 h取出膨脹海綿， 每日用1%丁卡因腎上腺素棉片收縮鼻腔， 清理凝血塊及假膜， 布地奈德鼻噴劑噴鼻2 次/d， （生理鹽水）沖洗鼻腔1 次/d。③術(shù)腔鼻內(nèi)鏡清理：首次術(shù)腔清理的時(shí)間是在術(shù)后第10～14 天， 以后清理安排為第1～2 個(gè)月每周1 次， 第3～6 個(gè)月每月1 次。

2 結(jié)果

33例患者均一次性治愈， 患者的鼻竇炎癥狀完全消失。鼻內(nèi)鏡下竇腔黏膜均為上皮化， 竇口開放良好， 無黏性分泌物， 沖洗液清亮， 隨防1～3年， 無復(fù)發(fā)。

3 討論

霉菌性鼻竇炎是耳鼻喉科較常見的一種特異性感染性疾病。臨床上根據(jù)起病急緩和有無骨質(zhì)破壞及向周圍侵犯等特征， 可分為侵襲性和非侵襲性兩種類型[3]。常見的致病菌有曲霉菌、毛霉菌， 以曲霉菌為多見。真菌是條件致病菌， 在機(jī)體抵抗力下降和局部環(huán)境為霉菌生長繁殖提供了有利條件時(shí)方能致病[4]。臨床上該病起病隱匿， 常繼發(fā)于上呼吸道感染。上頜竇最好發(fā)， 依次為篩竇、蝶竇及額竇[5]。其典型的CT表現(xiàn)為：病變竇腔均有不同程度的密度增高并夾雜不規(guī)則棉絮狀高密度影， 可見斑點(diǎn)狀鈣化影， 少數(shù)伴輕微骨質(zhì)吸收、破壞。并且能夠清楚的顯示病變發(fā)生的部位、范圍[6]。本組33例患者的CT表現(xiàn)均能提示為霉菌性鼻竇炎可能。進(jìn)一步鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)有14例患者發(fā)現(xiàn)中、下鼻道見干酪狀分泌物， 能直接提示霉菌性鼻竇炎。鼻內(nèi)鏡檢查還可以了解鼻腔的解剖有無變異及其對鼻道竇口的影響。本組患者有16 例鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常， 鼻內(nèi)鏡檢查及CT檢查結(jié)果完全一致。鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)合CT檢查是術(shù)前明確診斷、制定手術(shù)方案的重要依據(jù)。這對于術(shù)式的選擇、手術(shù)的切除范圍、及避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有著非常重要的指導(dǎo)意義。

近年功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開展， 使治療水平有了很大提高。它的基本原理是在徹底清除病變的基礎(chǔ)上， 盡可能保留鼻腔和鼻竇的結(jié)構(gòu)， 把重建鼻腔、鼻竇的通氣和引流作為改善和恢復(fù)鼻腔、鼻竇黏膜形態(tài)和生理功能的基本條件來治愈鼻竇炎[7]。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅能徹底清除鼻竇內(nèi)的真菌團(tuán)塊， 還可同時(shí)矯正鼻腔內(nèi)異常解剖結(jié)構(gòu)及去除病變組織， 以使術(shù)后術(shù)后鼻竇能保證充分通氣。本組33例患者不僅開放病變竇腔， 完全清除竇腔內(nèi)病變組織， 還結(jié)合了部分患者鼻腔解剖異常結(jié)構(gòu)， 同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正、鼻息肉切除、中鼻甲塑形、下鼻甲部分切除等手術(shù)。解除解剖結(jié)構(gòu)變異對鼻道竇口復(fù)合體的影響， 建立術(shù)后鼻竇足夠的通氣引流通道， 從根本上去除鼻竇內(nèi)的低氧環(huán)境進(jìn)而避免霉菌性鼻竇炎的發(fā)生。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)對鼻竇、鼻腔的破壞較小、基本不破壞鼻竇內(nèi)黏膜的正常引流。本組病例， 均采用0°內(nèi)鏡行鼻中隔矯正、中鼻甲塑形、鉤突切除、以及篩竇、蝶竇的開放；應(yīng)用70°內(nèi)鏡行上頜竇的開放及竇腔內(nèi)病變組織的清除。能夠在完全清除竇腔內(nèi)病變組織的基礎(chǔ)上完整保留正常黏膜。術(shù)后的鼻腔沖洗與定期鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔清理也是保證療效的重要條件。

綜上所述， 功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)野清楚， 能徹底清除鼻竇內(nèi)病變組織， 且能保留正常黏膜， 并能建立長期的通氣引流通道。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療霉菌性鼻竇炎療效滿意， 值得推廣。

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[收稿日期：2014-08-28]