郭國勛　趙友民　柴建文　郝冬琴　李連東　宋付凱

【摘要】 目的 對比右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對心功能的遠期影響。方法 78例間歇性、持續(xù)性二度二型和三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVR）患者隨機入選右室間隔部起搏組（RVOT組， 39例）和右室心尖部起搏組（RVA組， 39例）（均置入DDD起搏器）， 術(shù)后隨訪患者的左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等相關(guān)指標。結(jié)果 術(shù)后24個月隨訪右室間隔部起搏組患者LVEF和LVEDD與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 右室心尖部起搏組患者LVEDD較術(shù)前明顯增加（P<0.05）， LVEF較術(shù)前有所降低， 但術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。組間相比， 術(shù)后兩組LVEDD比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 右室心尖部起搏組患者LVEF較右室間隔部起搏組患者稍低， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 右室間隔部起搏較右室心尖部起搏更有利于維持患者心功能。

【關(guān)鍵詞】 右室間隔部起搏；右室心尖部起搏；左室射血分數(shù)；左室舒張末期內(nèi)徑

起搏器應(yīng)用于臨床已有56年的歷史， 起搏治療由早期的單純性治療慢心率需求逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇皂樞蚱鸩哪Ｊ剑?既兼顧患者生活質(zhì)量， 同時更關(guān)注對患者血流動力學(xué)和心功能的遠期影響。期間廣大學(xué)者進行了大量的研究， 尤其在起搏模式及起搏位置方面進行了不斷的探索。起搏技術(shù)早期應(yīng)用于臨床多采用右室心尖部起搏， 但其起搏方式導(dǎo)致的心室逆生理性激動及雙心室運動的非同步性， 明顯影響了心臟的泵血功能[1]。本研究通過對比右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對LVEF、LVEDD的遠期影響， 來探討右室間隔部起搏的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月～2012年3月在本院接受DDD起搏器植入患者78例， 男46例， 女32例， 年齡51～74歲， 平均年齡（62.35±6.74）歲， 心功能（NYHA分級）：Ⅱ～Ⅲ級， LVEF>0.50。二度二型AVB 43例， 三度AVB 35例。將患者隨機分為兩組， 每組39例。其中右室間隔部起搏組（RVOT組）男22例， 女17例， 平均年齡（62.36±5.73）歲， 二度二型AVB 21例， 三度AVB 18例， 合并高血壓病6例， 糖尿病4例。右室心尖部起搏組（RVA組）男21例， 女18例， 平均年齡（61.96±5.39）歲， 二度二型AVB 22例， 三度AVB 17例， 合并高血壓病5例， 糖尿病5例。入選標準：①為間歇性、持續(xù)性二度二型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者； ②年齡50～74歲； ③患者均未合并高血壓病、糖尿病以外其他慢性疾??；④術(shù)前心電圖檢查無束支及室內(nèi)阻滯； ⑤LVEF>0.50。

1. 2 方法 ①電極植入 ：所有患者將心房電極固定于右心耳處。a.RVOT起搏：將主動螺旋電極送入右心室流出道間隔部。b.RVA起搏：將被動電極固定于右心室心尖部。并根據(jù)起搏QRS時限、起搏閾值、R波感知做適當(dāng)調(diào)整至最佳狀態(tài)， 固定電極。②起搏參數(shù)的測試：植入電極后采用MEDTRONIC 5318型臨時起搏器程控測試。③連接并埋置脈沖發(fā)生器。④術(shù)后1周收集Holter結(jié)果， 采用Medtronic 2090型起搏器程控儀再次進行程控A-V間期（在120～150 ms之間）， 以保證每例患者心室平均起搏比率在90%以上。

1. 3 超聲檢查及分析 術(shù)前、術(shù)后24個月行超聲心動圖檢查。同時對兩組使用Philips-IE33-6彩色超聲診斷儀， 于心尖四腔心平面， 采用定時容積成像技術(shù)， 計算LVEF。

1. 4 實驗室及其他分析 術(shù)前、術(shù)后24個月行血腦鈉肽（BNP）檢查、NYHA分級及生活質(zhì)量評分（SF-36）。抽取患者晨起空腹靜脈血檢測BNP。生活質(zhì)量評分采用SF-36量表。采用Medtronic 2090起搏器程控儀分析起搏器自植入人體內(nèi)起記錄的心電信息， 包括右室起搏百分比（VP%）及是否出現(xiàn)心房顫動。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表1。兩組隨訪期間無起搏器并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無持續(xù)性心房顫動發(fā)作。術(shù)后24個月隨訪， RVA組與RVOT組相比， LAD、LVEDD增大（P<0.05）， LVEF下降， BNP升高， 生活質(zhì)量有所降低， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表2。RVOT組患者心功能和LVEDD較手術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表3。RVA組患者LVEDD較手術(shù)前有明顯增加的趨勢（P<0.05）， 心功能較手術(shù)前有所降低， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 見表4。

3 討論

心臟生理性起搏由竇房結(jié)發(fā)出興奮， 經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束傳導(dǎo)至存在于心室的浦肯野氏纖維系統(tǒng)， 通過浦肯野氏纖維網(wǎng)幾乎同時興奮雙心室， 從而達到心房、心室順序興奮及雙心室的同步興奮這一生理過程。雙心室的同步激動收縮是心臟血流動力學(xué)效應(yīng)最大化的有力保障。右心室心尖部起搏為逆生理性激動起搏， 恰恰“犧牲”了雙室同步興奮收縮的優(yōu)勢， 從而損害血流動力學(xué)和心功能[2]， 血流動力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機制之一。除此之外， 右心室心尖部起搏導(dǎo)致心肌灌注不均衡、心肌物質(zhì)和能量代謝障礙、心肌細胞氧耗量大幅度增加[3]、心臟重構(gòu)[4]也是影響術(shù)后遠期心功能的重要因素。有研究表明， 右室間隔部起搏較右室心尖部起搏能明顯增加心臟每搏輸出量[5]。導(dǎo)致這一優(yōu)勢的可能機制為：①電極起搏點靠近希氏束， 興奮經(jīng)附近的希氏束快速傳導(dǎo)至浦肯野氏網(wǎng)， 引起接近生理性的雙心室同步興奮， 通過雙心室的近生理性機械活動保留了血流動力學(xué)的最大效應(yīng)；②減少激活神經(jīng)激素-細胞因子， 減少心肌耗氧量[3]， 避免心肌物質(zhì)和能量代謝障礙， 從組織病理學(xué)方面防止心肌重構(gòu)[4]；③雙心室的協(xié)調(diào)運動均衡了心室肌灌注， 阻滯了遠期心室壁階段性矛盾運動及功能性二尖瓣返流對心功能的影響。

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機械活動的同步性， 通過術(shù)后24個月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化， 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢。

參考文獻

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

[2] Tse HF， Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（4）：744-749.

[3] Stojnic B， Stojanov PL， Angelkov L， et al. Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony （VDD）：comparison with atrial pacing（AAI）. PACE， 1996， 19（6）：940-945.

[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機械活動的同步性， 通過術(shù)后24個月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化， 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢。

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[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機械活動的同步性， 通過術(shù)后24個月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化， 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢。

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[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]