高俊 張曦 盛永華

單髁置換治療膝單間室骨性關節(jié)炎療效分析

高俊 張曦 盛永華

目的 總結Oxford單髁置換(UKA)治療膝單間室骨關節(jié)炎的臨床結果。方法 18例(18膝)膝單間室骨關節(jié)炎患者, 診斷符合美國風濕病協(xié)會(ACR)診斷標準, 術前平均膝關節(jié)功能HSS評分64分, 進行Oxford單髁置換治療, 分析療效。結果 18例患者均獲隨訪, 隨訪時間8~16個月, 術后18例患者患膝關節(jié)疼痛明顯緩解, 關節(jié)活動度改善, 生活質量提高。術前平均膝關節(jié)功能HSS評分64分, 術后6個月評分96分, 術前膝關節(jié)屈曲攣縮0~15°, 膝關節(jié)活動度為95~125°, 術后6個月屈曲攣縮0~5°, 膝關節(jié)活動度為125~135°。結論 單髁置換術治療膝單間室骨關節(jié)炎, 具有手術創(chuàng)傷小、恢復時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

膝關節(jié)炎；關節(jié)成形術；單髁置換

膝關節(jié)單髁(單間室)置換術(unicompartmental knee arthroplasty, UKA)是膝關節(jié)置換手術的一種特殊形式。與全膝關節(jié)置換術相比, UKA具有創(chuàng)傷小、骨量保留較多、關節(jié)功能康復更快等優(yōu)勢。術中最大程度保留交叉韌帶的優(yōu)勢在于保留了患者的本體感覺, 術后關節(jié)的穩(wěn)定性和關節(jié)的功能都得到最大程度保留, 術后更接近正常膝關節(jié)。隨著近些年來單髁假體設計不斷改進, 術式不斷改善, UKA逐漸被接受, 在嚴格的適應證選擇下, 與全膝關節(jié)置換術相比, UKA已經(jīng)能夠取得較長時間的遠期療效［1-5］。Rachha等［1］對74例UKA患者進行了長達10年以上隨訪, 隨訪結果顯示因對側間室骨關節(jié)炎的進展, 只有2例做了翻修手術, 翻修手術分別于UKA術后12年和13年。有學者對682例行Oxford活動平臺內側UKA的患者進行長達20年的隨訪, 結果顯示僅1.5%患者(10例)因對側間室的骨關節(jié)炎的進展而行膝關節(jié)翻修術。本院2011年6月~2014年1月收治的膝骨性關節(jié)炎18例,行Oxford單髁置換手術, 近期效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2011年6月~2014年1月在本本院行Oxford單髁置換的18例患者(18膝), 男4例, 女14例；年齡50~72歲, 平均年齡61.9歲。診斷符合美國風濕病協(xié)會(ACR)診斷標準, 以內側間室癥狀為主, 經(jīng)非手術治療無效。均排除感染性關節(jié)炎、膝關節(jié)不穩(wěn)、內翻畸形>15°及外翻畸形>10°的患者。術前平均膝關節(jié)功能HSS評分65分。

1. 2 方法 術前常規(guī)檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性及活動范圍, 常規(guī)拍攝站立位下肢全長及屈曲位DR片, 拍攝膝關節(jié)MRI, 明確外側髁及兩條交叉韌帶是否完好, 觀察膝關節(jié)內外翻畸形程度及屈曲畸形程度。

手術沿髕骨內側緣做長約7~8 cm旁正中切口, 切開關節(jié)囊, 向對側翻開髕骨, 暴露內側間室, 仔細檢查2個側間室、髕股關節(jié)及交叉韌帶情況, 排除病變, 否則改行全膝關節(jié)置換術。脛骨髓外導向定位裝置進行截骨, 截骨量根據(jù)軟骨損傷情況, 模板測試確定假體大小。股骨髓內定位, 先作股骨髁遠端初次研磨, 測量股骨實際切骨量, 再選用合適的模板作股骨髁后髁截骨。選擇不同厚度的聚乙烯墊片模板測試,確定選用厚度。調配骨水泥, 固定假體。放置高真空負壓引流,平衡關節(jié)軟組織張力, 逐層關閉切口。

術后根據(jù)負壓引流量多少拔除引流管, 術后第2天開始行股四頭肌主動收縮鍛煉, 4~5 d后增加膝關節(jié)的屈伸功能鍛煉, 逐漸負重行走。

1. 3 療效評定標準 膝關節(jié)疼痛與功能評價采用HSS評分法, 85~100分為優(yōu), 70~84分為良, 60~69分為可, <60分為差。所有患者于術前、術后分別在15 d、3個月、6個月采用膝關節(jié)HSS評分, 并觀察包括淺表或深部感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓、假體松動、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結果

本組18例Oxford單髁置換患者通過8~16個月的隨訪, 結果滿意。術后膝關節(jié)無痛活動范圍改善, 步態(tài)逐漸恢復。術前平均膝關節(jié)功能HSS評分64分, 術后15 d 81分,術后3個月90分, 術后6個月96分。術前膝關節(jié)屈曲攣縮0~15°, 膝關節(jié)活動度為95~125°, 術后6個月屈曲攣縮0~5°, 膝關節(jié)活動度為125~135°。無感染、脂肪栓塞或下肢深靜脈血栓形成、假體位置不良或松動及骨折等并發(fā)癥。

3 討論

3. 1 手術指征的現(xiàn)代觀點 Oxford單髁系統(tǒng)的最早設計者提出牛津UKA的主要適應證是膝關節(jié)“前內側骨關節(jié)炎”［6］。這種骨性關節(jié)炎是前后交叉韌帶功能完好的特殊退變形式, 由于站立或平地行走負重時, 負荷主要集中在內側間室前部, 此部位的軟骨較其他部位先磨損, 從而導致膝內翻畸形形成。由于膝關節(jié)內側間室后部軟骨完整, 因此這類膝骨性關節(jié)炎內側副韌帶沒有攣縮, 當膝關節(jié)屈曲時, 膝關節(jié)內側關節(jié)間室高度恢復, 膝內翻消失, 內側副韌帶的長度可恢復正常, 所以只要內側間室高度恢復正常, 膝內翻就可得到矯正。嚴格的臨床適應證選擇術后均能取得較好臨床療效,最近的臨床報道發(fā)現(xiàn)適當?shù)臄U大手術適應證也能獲得滿意療效。Pandit等［7］學者觀察發(fā)現(xiàn)接受牛津UKA的患者在年齡、體重以及活動量等方面至少有一項不符合Kozinn和Scott的標準, 術后10年隨訪發(fā)現(xiàn)假體存留率甚至高于嚴格遵循傳統(tǒng)手術指征病例組(97%：93.5%)。Pennington等［8］學者報道了一組年齡<60歲的UKA術后患者(35~60歲), 隨訪11年假體存留率為92%。Tabor等［9］報道了一組肥胖患者(體質量指數(shù)>30), UKA術后20年假體存留率和臨床效果同標準體質量患者相當。

3. 2 手術技術原則 對于該術式不甚熟練者還應嚴格把握手術指征, 另外對手術技術的要求同樣重要, 二者均直接決定了UKA術后膝關節(jié)功能和假體存留率。作者的體會：術中脛骨截骨在該手術過程中很重要, 截骨不可過量, 過度的截骨術后導致應力轉移至對側間室, 從而導致骨性關節(jié)炎進展, 術后臨床療效不佳；截骨時盡量保留軟骨下骨, 保留的骨質增加骨的強度避免關節(jié)假體松動及下沉；術中盡量減少對伸膝裝置的損傷；側副韌帶一般不做松解, 防止矯枉過正；股骨截骨后截骨面的弧度與股骨假體的弧度一致, 防止發(fā)生聚乙烯墊片股骨撞擊及髕骨撞擊。

3. 3 失敗原因分析 不恰當?shù)倪m應證選擇、不正確的手術操作和不成熟的假體設計等都是導致Oxford單髁置換手術失敗的原因, 大部分的手術失敗或術后臨床療效不滿意是適應癥選擇不當?shù)慕Y果［10］。Saldanha等［11］總結英國近15年內行Oxford內側單髁關節(jié)置換患者共1060例, 其中術后行關節(jié)翻修者36例, 發(fā)現(xiàn)術后行關節(jié)翻修的主要原因是外側間室退變, 占關節(jié)翻修36%。Lewold等［12］總結瑞典關節(jié)置換登記中心14772例病例, 發(fā)現(xiàn)內側單髁關節(jié)置換術后翻修的主要原因也是外側間室退變, 占關節(jié)翻修25%。最近有研究表明, 若術中過度矯形5°, 對側正常間室應力負荷會增加50%~100%, 其失敗率是其他病例的6倍［13］。Jakson等［13］曾建議術前膝關節(jié)在內外應力作用下攝片可以對兩側間室軟骨病變程度進行評估, 只有確定對側間室軟骨無明顯損傷情況下才行UKA。若對側間室病變進行性發(fā)展, 最終導致UKA失敗而需人工關節(jié)翻修, 通常采用去除單髁假體, 應用全膝關節(jié)置換。

總之, Oxford單髁置換是治療膝單間室骨關節(jié)炎有效方法, 其手術創(chuàng)傷小、時間短、切骨量小, 易于康復, 并且手術適應證相對寬泛, 其臨床效果令人滿意。

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2014-08-25］

213003 南京中醫(yī)藥大學附屬常州市中醫(yī)院骨二科

張曦