蔡永紅 張艷 趙津 趙克中 張蓮 劉建峰 王金磊 鄒萬(wàn)英

（天津醫(yī)科大學(xué)靜海臨床學(xué)院腎內(nèi)科 天津301600）

慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損害（AKD on CKD或A/C）是指患者在原有慢性腎臟病的基礎(chǔ)上由于各種原因所導(dǎo)致的短期內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降的一組臨床綜合征?，F(xiàn)將我院2009年1月～2014年1月500例慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損害分為Ⅰ組（≥60歲）及Ⅱ組（＜60歲），對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其相關(guān)因素構(gòu)成，為臨床診治提供幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年1月在天津醫(yī)科大學(xué)靜海臨床學(xué)院腎臟內(nèi)科住院期間檢測(cè)并明確診斷的500例慢性腎臟病合并急性腎損害患者的臨床資料，其中≥60歲患者207例為Ⅰ組，男79例，女 128例，年齡 60～87歲，平均 67.9歲；60歲以下患者293例為Ⅱ組，男141例，女152例，年齡15～59歲，平均46.7歲。研究?jī)山M患者臨床資料特點(diǎn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎臟病（CKD）：（1）腎損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR下降，表現(xiàn)為下列之一：腎臟形態(tài)學(xué)和（或）病理異常；具備腎損害的指標(biāo)，包括血、尿成分異常或腎臟影像學(xué)檢查異常。（2）GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損害表現(xiàn)[1]。急性腎損害（AKD）：（1）48 h 內(nèi)血肌酐上升26.5 μmol/L（0.3 mg/dL）或較原先水平增高50%；和（或）尿量減少＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)6 h以上[2]。（2）當(dāng)基線血清肌酐＜132.6 μmol/L 時(shí)，血肌酐上升≥26.5 μmol/L。慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損害[3]：當(dāng)基線血清肌酐＞132.6 μmol/L，但＜265 μmol/L 時(shí)，血肌酐上升≥88.4 μmol/L。

1.3 方法 明確急性腎損害患者基礎(chǔ)腎臟病的病因、誘發(fā)加重的因素。監(jiān)測(cè)腎功能（胱抑素C、腎小球?yàn)V過(guò)率和血清肌酐等）變化，積極治療原發(fā)病，糾正誘發(fā)因素。

1.4 療效判定 臨床恢復(fù)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)到急性腎損害前的水平。有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腎功能未完全恢復(fù)到急性腎損害之前的水平，但不需透析。無(wú)效：依賴透析生存或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組發(fā)生急性腎損害患者基礎(chǔ)腎臟病的比較兩組患者基礎(chǔ)腎臟病的構(gòu)成有差別（P＜0.05）。急性腎損害患者基礎(chǔ)腎臟病中Ⅰ組以糖尿病腎病（23.2%）、高血壓腎損害（18.8%）、慢性腎小球腎炎（17.4%）為主。Ⅱ組以慢性腎小球腎炎（26.3%）、高血壓腎損害（18.4%）、狼瘡性腎炎（13%）為主。見表1。

表1 兩組發(fā)生急性腎損害患者基礎(chǔ)腎臟病的比較 例（%）

2.2 兩組發(fā)生急性腎損害誘因的比較 兩組患者急性腎損害誘發(fā)因素的情況不同（P＜0.01）。在500例慢性腎臟病合并急性腎損害的患者誘發(fā)因素中，Ⅰ組以感染（28.0%）、藥物（16.9%）、梗阻（13.0%）、心衰（12.6%）多見，Ⅱ組以頑固性高血壓（31.0%）、感染（21.5%）、酸中毒電解質(zhì)紊亂（13.0%）多見。見表2。

表2 兩組患者急性腎損害誘因的比較 例（%）

2.3 兩組慢性腎臟病并發(fā)急性腎損害患者的預(yù)后慢性腎臟病并發(fā)急性腎損害患者均積極治療原發(fā)病，控制引起急性腎損害的誘發(fā)因素，觀察預(yù)后。500例中有132例因腎功能急劇惡化需行透析治療。其中Ⅰ組105例（21.0%），Ⅱ組27例（5.4%）。死亡19例均為Ⅰ組患者。經(jīng)綜合治療后，Ⅰ組臨床恢復(fù)48例，有效108例，無(wú)效51例，有效率為75.4%；Ⅱ組臨床恢復(fù)84例，有效177例，無(wú)效32例，有效率為89.1%。

3 討論

慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎損害是臨床常見急癥之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，A/C患者發(fā)病率占急性腎衰竭（ARF）發(fā)病率的31%～33%，國(guó)內(nèi)小樣本統(tǒng)計(jì)占11%～28.7%，并呈逐年上升趨勢(shì)。CKD進(jìn)展重要的危險(xiǎn)因素是AKD[4]。可解釋的原因包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和CKD患者的自身調(diào)節(jié)障礙，腎功能受損時(shí)GFR的變化雖小但將進(jìn)一步促進(jìn)患者腎功能下降[5]。最近一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)伴有輕度、中度和重度AKD的CKD患者與不伴有AKD相比發(fā)病率上升[6]。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示高齡是AKD短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。Ishani等報(bào)道4 730例67歲以上老年人發(fā)生AKD住院患者隨訪2年內(nèi)CKD的發(fā)病率超過(guò)70%[7]。其他研究發(fā)現(xiàn)年齡的增加是一個(gè)顯著的預(yù)測(cè)從AKD發(fā)生到恢復(fù)后CKD發(fā)生的重要因素[8]。最近的研究還表明，AKD發(fā)生的原因取決于長(zhǎng)期危害腎臟功能因素。Schiffl等[9]研究了425例ATN分為單純或復(fù)雜因素，經(jīng)過(guò)7年的隨訪復(fù)雜因素的ATN組有較高的CKD發(fā)病率。所以，探討CKD基礎(chǔ)病和AKD的病因?qū)︻A(yù)防AKD的發(fā)生以及改善患者的預(yù)后有重要臨床意義。

本研究資料顯示：CKD最常見病因?yàn)槁阅I小球腎炎、糖尿病、高血壓病和狼瘡性腎炎，而高血壓、感染、藥物及酸中毒電解質(zhì)紊亂等為AKD的主要誘因。高血壓與慢性腎臟病密切相關(guān)，CKD合并高血壓一方面逐漸進(jìn)展為終末期腎臟??；另一方面包括心血管疾病死亡在內(nèi)的各種心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍至十?dāng)?shù)倍；部分CKD患者在疾病的各個(gè)階段以心血管事件和死亡改變了轉(zhuǎn)歸。高血壓是CKD患者常見的并發(fā)癥，而高血壓本身能加劇腎功能的損害，尤其是嚴(yán)重的高血壓可使CKD患者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生AKD[10]。在500例慢性腎臟病合并急性腎損害的患者誘發(fā)因素中，Ⅰ組以感染、藥物、梗阻多見，Ⅱ組以頑固性高血壓、感染、酸中毒電解質(zhì)紊亂多見。無(wú)論Ⅰ組還是Ⅱ組的慢性腎臟病患者，感染都是引起急性腎損害最主要誘發(fā)因素之一。尤其肺部感染是CKD患者并發(fā)AKD的常見誘因。CKD特別是伴有腎功能損害的患者，機(jī)體免疫功能低下易合并各種感染，菌血癥和敗血癥的發(fā)病率和死亡率主要與終末期腎病患者相關(guān)[11]。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良和CKD患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制，在CKD的過(guò)程中，腎臟排泄和代謝功能與內(nèi)皮損傷通路的激活、炎癥、酸中毒、改變胰島素信號(hào)和厭食癥有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良更容易發(fā)生感染是因?yàn)闄C(jī)體處于一種微炎癥狀態(tài)。而發(fā)生嚴(yán)重感染的CKD患者由于各種毒素或者過(guò)敏因素，均能使原本已受損的腎功能進(jìn)一步惡化而引起AKD，嚴(yán)重感染是非透析CKD病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各種藥物對(duì)腎臟功能影響的原因是復(fù)雜的，藥物引起的腎毒性機(jī)制包括腎小球血流動(dòng)力學(xué)的改變、腎小管細(xì)胞毒性、炎癥、結(jié)晶體腎病、橫紋肌溶解、血栓性微血管病。老年人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生變化，清除藥物的能力下降，血和組織中藥物易蓄積，抗生素使用也是如此，根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算給藥劑量或延長(zhǎng)給藥間期，用藥期間注意觀察腎臟損害情況，老年人對(duì)藥物的代謝能力差，易引發(fā)藥物腎毒性反應(yīng)[12]。

總之，老年人慢性腎臟病易受多種因素影響。根據(jù)患者原發(fā)病的嚴(yán)重程度及腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整好各種藥物的劑量，積極控制影響殘余腎功能的因素，嚴(yán)格調(diào)整血壓、積極控制感染、慎重使用各種藥物、減少蛋白尿所引發(fā)的腎損害和改善心臟功能才能使慢性腎臟病患者減少發(fā)生急性腎損害的機(jī)會(huì)，延緩慢性腎臟病發(fā)展為終末期腎臟病的時(shí)間。

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