張永梅，孫詩倩

（湖州師范學(xué)院 社會(huì)發(fā)展與管理學(xué)院，浙江 湖州313000）

一、引 言

隨著我國工業(yè)化和城市化的快速推進(jìn)，人口流動(dòng)已經(jīng)成為當(dāng)代中國社會(huì)轉(zhuǎn)型期最普遍的現(xiàn)象。目前，流動(dòng)人口在流入地的居住模式已經(jīng)從“短期滯留”向“長期居住”轉(zhuǎn)變，其流動(dòng)結(jié)構(gòu)也由務(wù)工者“單個(gè)流動(dòng)”向“舉家流動(dòng)”變化［1］，隨之流動(dòng)兒童的規(guī)模不斷增加。根據(jù)國家計(jì)生委2009年的調(diào)查顯示，流動(dòng)人口中14歲及以下的兒童占流動(dòng)人口總體的20.8%，流動(dòng)人口的子女中70.2%成為流動(dòng)兒童［2］。如此大規(guī)模的流動(dòng)兒童的教育和醫(yī)療問題受到全社會(huì)的關(guān)注。近年來，流動(dòng)兒童的教育問題已得到極大關(guān)注和一定的改善，但是流動(dòng)兒童的健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題尚待研究。

流動(dòng)兒童的健康狀況不僅關(guān)系著流動(dòng)兒童自身的生存狀況和家庭幸福問題，同時(shí)還影響著中國未來總體的人力資本積累質(zhì)量。目前流動(dòng)兒童的生存與健康狀況卻不容樂觀。大多數(shù)流動(dòng)兒童隨父母居住在城市的城鄉(xiāng)結(jié)合部，居住環(huán)境較為惡劣，同時(shí)缺乏合適的健康教育和健康行為養(yǎng)成，且流入地政府普遍沒有為其提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)，因此流動(dòng)兒童的健康面臨著較大的風(fēng)險(xiǎn)。本文主要通過梳理國內(nèi)關(guān)于流動(dòng)兒童的健康風(fēng)險(xiǎn)及健康保障相關(guān)的文獻(xiàn)，在此基礎(chǔ)上總結(jié)以往研究的成果和不足，指出未來研究的方向，以期為流動(dòng)兒童健康保障研究的展開提供借鑒。

二、研究現(xiàn)狀回顧

（一）研究成果與趨勢(shì)

為了從整體上把握近十年來我國對(duì)于流動(dòng)兒童健康狀況研究的發(fā)展趨勢(shì)，以“流動(dòng)兒童”或“外來工子女”以及“健康”、“醫(yī)療衛(wèi)生”等作為關(guān)鍵詞在CNKI上進(jìn)行全面檢索，從2003～2012年發(fā)表的相關(guān)期刊數(shù)量依次為180、198、237、367、515、714、752、878、1000、845篇。博碩士論文代表著更加系統(tǒng)的研究，數(shù)據(jù)庫顯示相關(guān)論文共有1 559篇，從2003～2012年發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)量依次為21、26、83、100、135、132、166、244、404、237篇。這說明近十年學(xué)術(shù)界對(duì)流動(dòng)兒童健康問題的關(guān)注和研究呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢(shì)（具體見圖1）。

早在20世紀(jì)90年代初，隨著流動(dòng)人口數(shù)量的增長，各種公共衛(wèi)生問題開始大量涌現(xiàn)，流動(dòng)兒童的健康問題已開始得到學(xué)者們的關(guān)注。最早可見的文獻(xiàn)是1992年姜仁杰等在《中國公共衛(wèi)生》雜志上發(fā)表的《水上流動(dòng)兒童計(jì)劃免疫現(xiàn)狀調(diào)查及管理對(duì)策探討》［3］。至2006年，中央出臺(tái)《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》后，關(guān)于流動(dòng)兒童健康問題的研究達(dá)到了一個(gè)小高峰，研究文獻(xiàn)數(shù)量達(dá)到了515篇，其中博碩士論文達(dá)到83篇，反映出學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同將流動(dòng)兒童健康問題作為我國社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的重要方面來研究。從研究的學(xué)術(shù)刊物分布來看，CSSCI來源期刊代表了相對(duì)較高質(zhì)量的研究成果。通過梳理發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生類專業(yè)雜志外，社會(huì)科學(xué)類CSSCI來源期刊雜志如《人口研究》《中國人口科學(xué)》《人口與經(jīng)濟(jì)》《人口與發(fā)展》《南方人口》以及各省社會(huì)科學(xué)院主辦的“社會(huì)科學(xué)”、各高校學(xué)報(bào)等已經(jīng)成為研究的重要陣地，標(biāo)志著流動(dòng)兒童健康問題的研究不僅僅是單一的醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生學(xué)科問題，而且是經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科交叉研究的領(lǐng)域。

圖1 流動(dòng)兒童健康研究成果趨勢(shì)圖

（二）研究主題與視角

其一，流動(dòng)兒童的健康狀況。已有研究分別對(duì)學(xué)齡前流動(dòng)兒童和學(xué)齡期流動(dòng)兒童的健康狀況展開了調(diào)查，且與城市本地戶籍兒童展開了對(duì)比分析。有學(xué)者通過對(duì)浙江省杭州市的研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前流動(dòng)兒童的死亡率均高于本地同齡兒童，流動(dòng)兒童的疾病發(fā)生率均高于本地兒童，流動(dòng)兒童保健管理率均低于本地兒童保健管理率［4］。另一些學(xué)者則對(duì)北京、上海及蘇南等地區(qū)的學(xué)齡期流動(dòng)兒童的健康狀況展開調(diào)查研究，結(jié)果表明學(xué)齡期流動(dòng)兒童在營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、貧血等疾病方面的發(fā)生率較高，此外沙眼、近視等問題也較為突出［5－6］。一個(gè)基本的結(jié)論是，流動(dòng)兒童在與不良經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān)聯(lián)的疾病方面顯著高于戶籍兒童［7］。

其二，流動(dòng)兒童健康的影響因素?？茖W(xué)確定影響流動(dòng)兒童健康的因素有助于有針對(duì)性地提出改善其健康的政策建議。已有的研究分別從流動(dòng)兒童自身健康知識(shí)和行為習(xí)慣、家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境以及政策因素層面分析流動(dòng)兒童健康狀況的影響因素。

（1）個(gè)體行為因素。相對(duì)于生物遺傳因素而言，個(gè)體的行為因素是影響個(gè)體健康的重要因素。學(xué)者們對(duì)北京、四川、浙江的調(diào)查研究表明，流動(dòng)兒童對(duì)于牙病預(yù)防、近視預(yù)防、流感預(yù)防、腸胃疾病預(yù)防等健康知識(shí)知曉率遠(yuǎn)低于城市戶籍兒童。因?yàn)槿狈φ_的健康知識(shí)和觀念，流動(dòng)兒童的健康行為形成率不高，缺乏吃早餐習(xí)慣、不能每天早晚刷牙、飯前便后不洗手、水果吃前不洗、毛巾不專用、隨地吐痰等。此外，流動(dòng)兒童對(duì)于吸煙的危害以及被動(dòng)吸煙有害健康等知識(shí)缺乏了解，流動(dòng)兒童主動(dòng)開始吸煙年齡過早，平均為9.4歲，且常常出現(xiàn)被動(dòng)吸煙情況［8－10］。

（2）環(huán)境因素。環(huán)境因素是影響個(gè)體健康的又一重要因素。學(xué)者們主要從家庭環(huán)境和學(xué)校環(huán)境兩個(gè)層面展開研究。家庭環(huán)境對(duì)流動(dòng)兒童健康的影響是最為直接的。一方面主要看護(hù)人的受教育程度，特別是母親的受教育程度對(duì)流動(dòng)兒童的健康有直接影響［11］。流動(dòng)兒童的家長大多文化水平較低，健康保健方面的觀念和知識(shí)缺乏，自身的健康和衛(wèi)生習(xí)慣較差，不僅難以對(duì)流動(dòng)兒童進(jìn)行健康教育，而且有時(shí)對(duì)流動(dòng)兒童的健康行為養(yǎng)成起到的是負(fù)面作用。另一方面家庭的經(jīng)濟(jì)收入通過作用于流動(dòng)兒童的營養(yǎng)狀況和居住條件對(duì)流動(dòng)兒童的健康產(chǎn)生直接影響。通常流動(dòng)兒童的家長在城市勞動(dòng)力市場(chǎng)中處于最劣勢(shì)的地位，從事最臟、最苦、最累的職業(yè)，但經(jīng)濟(jì)收入水平卻相對(duì)較低。此外，流動(dòng)兒童家庭人口的規(guī)模相對(duì)大，大多數(shù)是2個(gè)子女以上的多子女狀態(tài)，直接降低了其人均可支配收入。家庭經(jīng)濟(jì)的劣勢(shì)地位使得流動(dòng)兒童的營養(yǎng)攝入常常不能滿足健康成長的需要。同時(shí)，低收入使得流動(dòng)兒童大多隨父母居住在城鄉(xiāng)結(jié)合部或是城中村，其周邊的垃圾污染、噪音污染較為嚴(yán)重。流動(dòng)兒童家庭的室內(nèi)居住環(huán)境也較為糟糕，不僅人均居住面積狹小，且常常沒有獨(dú)立的衛(wèi)生間、廚房間［12］。這些都對(duì)流動(dòng)兒童健康產(chǎn)生不利影響。學(xué)校環(huán)境主要是對(duì)學(xué)齡期流動(dòng)兒童的健康狀況產(chǎn)生重要影響。隨著中央和地方對(duì)流動(dòng)兒童教育問題的重視和政策落實(shí)，大多數(shù)學(xué)齡流動(dòng)兒童都能在流入地入學(xué)，但是他們?nèi)雽W(xué)的學(xué)校類型差別很大。雖然各地實(shí)施了“兩為主”政策，但是流動(dòng)兒童無法就讀公立學(xué)校的現(xiàn)象普遍存在［1］。那些不能就讀公立學(xué)校的流動(dòng)兒童只能進(jìn)入私人創(chuàng)辦的打工子弟學(xué)校。打工子弟學(xué)校由于缺乏政府經(jīng)費(fèi)的支持，其在飲水、采光、衛(wèi)生管理方面難以達(dá)到基本的要求。例如，打工子弟學(xué)校很難做到按學(xué)生數(shù)600∶1的比例配備專職衛(wèi)生保健人員［13］。此外，大多數(shù)打工子弟學(xué)校缺乏對(duì)流動(dòng)兒童健康的重視，很少開設(shè)健康教育課，老師們也缺乏對(duì)流動(dòng)兒童健康教育的意識(shí)［14］。打工子弟學(xué)校周邊聚集了不少小攤販出售垃圾食品，學(xué)校對(duì)此也難以進(jìn)行管理，且很少對(duì)學(xué)生進(jìn)行食品安全教育，導(dǎo)致流動(dòng)兒童購買和食用食品后常常產(chǎn)生腹瀉或其它疾病等。

（3）政策因素。學(xué)者們主要從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供政策和醫(yī)療保險(xiǎn)政策兩個(gè)層面研究政策因素對(duì)流動(dòng)兒童健康狀況的影響。第一，流動(dòng)兒童的衛(wèi)生服務(wù)提供政策?？傮w看來，目前流動(dòng)兒童在流入地所能夠享受的公共衛(wèi)生服務(wù)提供嚴(yán)重不足，在我國社區(qū)中開展的十余種公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中流動(dòng)人口僅能享受傳染病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫。且各地針對(duì)流動(dòng)兒童提供的公共衛(wèi)生服務(wù)主要集中在7歲以下兒童（即學(xué)齡前兒童）的計(jì)劃免疫接種。其他一些重要項(xiàng)目如健康體檢、營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、婦女保健、兒童保健等較少針對(duì)流動(dòng)人口開展。國家衛(wèi)生和計(jì)生委指出，2012年流動(dòng)已婚育齡婦女約為6307萬人，占全國已婚育齡婦女的近1／4，流動(dòng)已孕婦女選擇在現(xiàn)居住地分娩的比例已接近70%，流動(dòng)人口家庭上一年出生的孩子數(shù)量約占全國同期出生數(shù)量的1／3。在孕產(chǎn)期保健、兒童預(yù)防接種、兒童健康管理等方面，流動(dòng)孕產(chǎn)婦和流動(dòng)兒童應(yīng)當(dāng)被重點(diǎn)關(guān)注［15］。近年來，為促進(jìn)流動(dòng)兒童享受均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，上海等發(fā)達(dá)地區(qū)陸續(xù)開展流動(dòng)兒童出生前的服務(wù)（含生育健康與優(yōu)生指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健服務(wù)）、新生兒聽力篩查和遺傳代謝性疾病篩查、0～3歲科學(xué)育兒指導(dǎo)服務(wù)、0～6歲兒童系統(tǒng)保健服務(wù)等。第二，流動(dòng)兒童的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家立法規(guī)范并運(yùn)用強(qiáng)制手段，向法定范圍內(nèi)的勞動(dòng)者及其他社會(huì)成員提供必要的疾病醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制。缺乏社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)人群利用和獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生阻礙作用。近年來，雖然我國不斷完善覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是還缺乏全國層面的針對(duì)包括流動(dòng)兒童在內(nèi)的流動(dòng)人口的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排。目前，一部分流動(dòng)兒童參加了原戶籍地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，另一部分流動(dòng)兒童則處于無任何社會(huì)保險(xiǎn)的狀態(tài)。由于新農(nóng)合保障水平較低，且返回原籍看病和報(bào)銷手續(xù)比較復(fù)雜繁瑣，因此流動(dòng)兒童參加新農(nóng)合的比例不高。為了促進(jìn)流動(dòng)兒童對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效利用，一些流動(dòng)兒童規(guī)模大的省份和市縣針對(duì)流動(dòng)兒童醫(yī)療保障模式進(jìn)行了積極探索。例如，上海市為流動(dòng)兒童提供少兒福利保障，使得流動(dòng)兒童與戶籍兒童一樣可參加“少兒住院互助基金”［16］。蘇州市為在公立學(xué)校就讀的流動(dòng)兒童提供了和戶籍兒童一樣的參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，但是學(xué)齡前兒童仍然被排斥在制度之外［17］。

三、研究不足與展望

流動(dòng)兒童的健康狀況普遍差于城市戶籍兒童，他們?cè)趥€(gè)人生活方式、家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境和政策因素方面面臨著更高的健康風(fēng)險(xiǎn)。毋庸置疑，隨著國家基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化戰(zhàn)略的實(shí)施和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，流動(dòng)兒童的健康保障將得到進(jìn)一步改善。國內(nèi)已有的研究為學(xué)界后續(xù)研究提供了基礎(chǔ)，但是其不足也是明顯的。具體而言：第一，在研究成果上，數(shù)量較多，但質(zhì)量尚待進(jìn)一步提高，特別是CSSCI來源期刊不多，這在某種程度上說明這一研究領(lǐng)域還有很大的探索空間。第二，研究視角上，單一的兒童保健學(xué)或衛(wèi)生服務(wù)學(xué)的研究視角較多，且研究相似度非常高，缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角和社會(huì)學(xué)、公共管理學(xué)視角的研究。第三，研究方法上，描述性研究較多。盡管少量研究運(yùn)用了定量研究方法進(jìn)行了計(jì)量分析，但在樣本選取上大多限于一個(gè)很小的地域范圍，調(diào)查的樣本數(shù)量也較少，且沒有系統(tǒng)剖析流動(dòng)兒童健康的影響因素。在做比較研究時(shí)，拘泥于流動(dòng)兒童與城市戶籍兒童的對(duì)比，而缺乏與農(nóng)村戶籍兒童之間的比較研究。

結(jié)合現(xiàn)實(shí)背景和已有研究的不足，本文認(rèn)為存在以下較為迫切的方面需要加強(qiáng)：（1）加強(qiáng)流動(dòng)兒童健康保障的跨學(xué)科研究。流動(dòng)兒童的健康保障是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)性問題，涉及兒童保健學(xué)、人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)和公共管理學(xué)等多個(gè)學(xué)科。在研究時(shí)，任何單一的學(xué)科視角都存在局限性，因此需要多學(xué)科的交叉融合研究。并且，這種交叉融合研究不能簡單機(jī)械地照搬相關(guān)學(xué)科已有的概念、理論和方法，而是應(yīng)將多個(gè)學(xué)科的概念、理論、方法和數(shù)據(jù)合成、重合和創(chuàng)新，在此基礎(chǔ)上建立相對(duì)獨(dú)立的新的理論框架和方法體系。（2）加強(qiáng)不同兒童群體之間的對(duì)比研究。要回答“流動(dòng)”或“遷移”是否使流動(dòng)兒童面臨著更高的健康風(fēng)險(xiǎn)從而找到影響流動(dòng)兒童健康的特殊因素，不僅需要將流動(dòng)兒童的健康問題與城市戶籍兒童作比較研究，還應(yīng)加入農(nóng)村戶籍兒童及留守兒童的比較。此外，就學(xué)齡期兒童而言，其健康不僅受家庭環(huán)境制約，還受學(xué)校環(huán)境影響。因此應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)公立學(xué)校和私立學(xué)校的流動(dòng)兒童進(jìn)行比較，這樣才能更好揭示不同學(xué)校環(huán)境中的流動(dòng)兒童面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)和特殊性，從而可以制定和采取更加有針對(duì)性地提升流動(dòng)兒童健康的措施。（3）加強(qiáng)流動(dòng)兒童健康影響因素的系統(tǒng)性研究。流動(dòng)兒童自身行為及外在環(huán)境對(duì)其健康產(chǎn)生重要影響。就健康行為角度而言，在已有研究中，描述流動(dòng)兒童相關(guān)健康知識(shí)和行為的頻率較多，缺乏從健康行為的促成因素、強(qiáng)化因素等角度考察對(duì)流動(dòng)兒童健康行為的影響［18－20］。此外，關(guān)于環(huán)境對(duì)健康的影響，目前缺乏將不同家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境和政策環(huán)境等綜合起來對(duì)流動(dòng)兒童健康狀況和健康行為影響的系統(tǒng)性研究。

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