姜運(yùn)昌?張大威?李峰?梁曉芬?+于海英?孫鳳

【摘要】 目的 探討肝硬化腹水內(nèi)科綜合治療的方法及臨床效果。方法 對(duì)60例患者進(jìn)行回顧性總結(jié)， 均采取內(nèi)科綜合治療的措施， 包括基礎(chǔ)治療、藥物治療、放腹水治療。結(jié)果 經(jīng)過綜合治療后顯效占75.0%， 治療總有效率為91.7%。結(jié)論 對(duì)肝硬化腹水患者采取科學(xué)的內(nèi)科綜合治療措施， 療效顯著， 縮短療程， 提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化；腹水；內(nèi)科綜合治療

腹水是肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)之一[1]， 如果治療不及時(shí)或方法不得當(dāng)患者可能會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥， 例如肝腎綜合征、肝肺綜合征、肝性昏迷、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂等， 晚期會(huì)出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、腹水形成、繼發(fā)感染等并發(fā)癥[2]。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)， 肝硬化腹水的發(fā)病率超過75%， 甚至更高[3]， 3年內(nèi)生存率不足30%。2013年1月～ 2014年6月本院對(duì)60例肝硬化腹水的患者采用內(nèi)科綜合治療方案， 效果滿意， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 60例患者均在2013年1月～2014年6月期間在本院住院治療， 男46例， 女14例。年齡44～62歲。42例為乙肝后肝硬化， 10例為酒精性肝硬化， 8例為丙肝后肝硬化。全部患者均經(jīng)過腹部超聲、肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物檢查、胃鏡確診。均符合2000年西安第10次全國病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化史1～10年， 腹水時(shí)間5 d～11個(gè)月。

1. 2 內(nèi)科綜合治療方法

1. 2. 1 基礎(chǔ)治療 ①患者應(yīng)減少活動(dòng)， 避免勞累， 臥床休息， 以增加肝臟的血流量， 促進(jìn)受損肝組織的修復(fù)。②飲食應(yīng)注意：a.高蛋白飲食有利于修復(fù)受損的肝細(xì)胞， 蛋白質(zhì)60～70 g為宜， 以植物蛋白為主， 有肝性腦病先兆或肝性腦病的患者要限制蛋白的攝入。此外飲食還要高熱量（2 kcal）、高維生素、易消化。b.低脂飲食， 以免吸收不良及過多的脂肪沉積在肝內(nèi)， 肝糖原合成受到影響， 肝功能減退。脂肪以40～50 g/d為宜。c.糖類：350～500 g/d。d.礦物質(zhì)：肝硬化時(shí)患者可能會(huì)缺乏鋅離子和鎂離子， 要適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)充。e.適當(dāng)要求患者限水、限鈉或低鈉飲食， 一般水的攝入量為500～1000 ml/d， 氯化鈉的攝入量應(yīng)控制在1.5～2 g/d左右。f.如果考慮患者的肝損害與酒精性損傷有關(guān)， 應(yīng)戒酒。

1. 2. 2 藥物治療 給予全部患者常規(guī)的西藥保肝、降轉(zhuǎn)氨酶、護(hù)胃、降低門靜脈高壓、支持對(duì)癥治療。①利尿劑：采取基礎(chǔ)治療沒有效果時(shí)采用利尿劑治療， 可選用螺內(nèi)酯口服， 40～80 m/d， 4～5 d后根據(jù)利尿效果加呋塞米口服20～40 mg/d， 以后再根據(jù)利尿效果逐步加大兩藥劑量， 螺內(nèi)酯最大劑量不超過400 mg/d， 呋塞米最大劑量不超過160 mg/d。如果口服利尿劑效果不佳， 則改為靜脈注射， 方法為呋塞米40 mg加入10%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注， 1次/d；②血管活性藥物：降低門靜脈高壓可口服心得安， 用法：10 mg/次， 3次/d。注意事項(xiàng)：心得安應(yīng)長期服用， 不可突然停藥， 避免發(fā)生反跳。對(duì)于心率低于60次/min或者伴有支氣管哮喘的患者禁止服用心得安， 或者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注多巴胺， 方法將20 mg多巴胺用10%的葡萄糖50 ml稀釋后靜脈滴注， 消退水腫效果較為明顯。③蛋白或血漿：對(duì)低蛋白血癥的患者， 可靜脈輸注20%的人血白蛋白， 50 ml/次， 3次/周， 或輸注血漿， 300～400 ml/次， 3次/周， 也可采取白蛋白和血漿交替使用的辦法， 可提高血漿膠體滲透壓。

1. 2. 3 放腹水治療加輸注白蛋白 對(duì)于難治性腹水的患者， 使用大劑量的利尿劑治療， 腹水未見消退， 可以通過腹腔穿刺放腹水治療， 1～2 h內(nèi)放腹水4～6 L， 放腹水后要輸注白蛋白5～10 g/L腹水， 或輸注血漿， 可以有效預(yù)防并發(fā)癥。隨后使用利尿劑和限鈉， 根據(jù)病情的需要， 可以重復(fù)放腹水。放腹水的禁忌證：肝性腦病、消化道出血、伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙者。

1. 3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[4] 作者結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料， 制定療效標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效：2周內(nèi)臨床癥狀及體征完全消失， B超檢查腹水消退， 肝功能全面改善， 2個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：2周內(nèi)腹水明顯減少， 腰圍明顯縮小， 臨床癥狀及體征明顯緩解， 體質(zhì)量明顯減輕， B超檢查腹水減少， 肝功能部分改善；無效：2周內(nèi)腹水沒有明顯減少， 臨床癥狀及體征沒有減輕， B超檢查腹水沒有減少甚至增多， 肝功能沒有明顯改善， 病情逐漸惡化?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極的治療， 60例患者中， 顯效45例， 占75.0%， 有效10例， 占16.7%， 無效5例， 占8.3%。治療的總有效率為91.7% 。

3 討論

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝慢性進(jìn)行性彌漫性病變[2]， 患者如果沒有得到系統(tǒng)的治療， 生命會(huì)受到嚴(yán)重的影響。治療時(shí)應(yīng)采取綜合的治療方案， 兼顧多方面， 既要積極治療原發(fā)疾病， 例如降轉(zhuǎn)氨酶保肝、護(hù)胃、對(duì)癥支持治療， 又要利尿消腫。一般而言， 利尿劑要從小劑量口服開始， 逐漸增加劑量， 效果不明顯時(shí)改為靜脈注射。螺內(nèi)酯為潴鉀利尿劑， 如果患者長期大量使用可發(fā)生高鉀血癥， 呋塞米為排鉀利尿劑， 單獨(dú)使用同時(shí)補(bǔ)鉀， 因此許多學(xué)者主張兩藥聯(lián)用既可增加療效又可減少不良反應(yīng)[5]。使用利尿劑應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體重及血生化。本研究中， 60例患者經(jīng)過綜合治療后顯效占75.0%， 治療總有效率為91.7%， 可見肝硬化腹水雖然比較難治， 采取科學(xué)的內(nèi)科綜合治療措施， 療效顯著， 縮短療程， 提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 戚進(jìn)， 王清貴.肝硬化腹水內(nèi)科綜合治療的體會(huì).中國醫(yī)藥指南， 2013， 11（4）：519-521.

[2] 尚士國.西醫(yī)內(nèi)科對(duì)肝硬化腹水的臨床治療進(jìn)展.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2014， 20（5）：14-15.

[3] 談亞君， 張海燕.西醫(yī)內(nèi)科治療肝硬化腹水的研究.吉林醫(yī)學(xué)， 2012， 33（30）：6619.

[4] 楊佩榮.西醫(yī)內(nèi)科治療肝硬化腹水.中國中醫(yī)藥資訊， 2012， 4（4）：239.

[5] 陸再英， 鐘南山.內(nèi)科學(xué). 第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011（5）：454.

[收稿日期：2014-08-28]endprint