吳瑩?楊增敏

【摘要】 目的 探討封閉式負壓吸引（VSD）技術(shù)在治療壓瘡方面的護理要點。方法 對35例Ⅲ～Ⅳ度壓瘡的患者采用負壓封閉式吸引治療， 7～10 d 后， 創(chuàng)面清潔， 肉芽組織新鮮， 應(yīng)用生肌玉紅膏或者濕潤燒傷膏換藥。結(jié)果 35例患者壓瘡創(chuàng)面肉芽生長新鮮， 中藥換藥2～3周后創(chuàng)面愈合。全部上皮組織生長良好， 創(chuàng)面愈合時間為12 d～5周， 平均時間為22.5 d。結(jié)論 封閉式負壓吸引能夠促進創(chuàng)面修復(fù)， 配合中藥換藥， 能避免手術(shù)， 減少風(fēng)險， 達到治愈創(chuàng)面的目的。

【關(guān)鍵詞】 封閉式負壓吸引技術(shù)；中藥換藥；壓瘡；護理

壓瘡即為壓力性潰瘍， 又稱褥瘡， 是由于身體局部組織長期受壓， 血液循環(huán)障礙， 組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常的機能， 組織壞死而引起的皮膚潰瘍[1]。老年重癥患者常常合并嚴重內(nèi)科疾病， 機體抵抗力差， 一旦發(fā)生壓瘡， 恢復(fù)更加困難， 嚴重時可因繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。作者所在醫(yī)院2011年6月～2013年3月采用封閉式負壓吸引（VSD）術(shù)配合中藥換藥治療壓瘡35例， 效果滿意， 現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患者35例， 男15例， 女20例；年齡80～92歲， 平均年齡84.3歲；35例均為深度壓瘡， 達Ⅲ～Ⅳ度。壓瘡原因：老年癡呆癥長期臥床17例， 高位截癱2例， 腦卒中后遺癥16例。其中合并2型糖尿病19 例， 心功能分級：Ⅲ級20例， Ⅳ級15例（NYHA分級）， 肺功能檢查因患者不能配合無法完成。病程為3周～5年。壓瘡部位為胸背部、骶尾部、股骨粗隆部， 壓瘡面積大小4 cm×5 cm～15 cm×20 cm。

1. 2 方法

1. 2. 1 外洗清創(chuàng) 清創(chuàng)前取創(chuàng)面滲液及組織進行細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗， 伴有感染全身表現(xiàn)或局部膿液較多， 酌情應(yīng)用敏感抗菌素。應(yīng)用解毒洗藥（本院制劑）外洗， 持無菌紗布塊， 浸濕藥液， 反復(fù)淋洗、浸泡感染創(chuàng)面， 同時用器械清除脫落的失活組織， 再用3%雙氧水、生理鹽水沖洗， 最后用中藥液浸濕無菌紗布覆蓋創(chuàng)面， 1～2次/d， 15～30 min/次。3～7 d后即可清潔。

1. 2. 2 覆蓋敷料 將聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料（ 武漢維斯第公司生產(chǎn)）按壓瘡創(chuàng)面的大小選擇合適的型號， 修剪后貼敷于創(chuàng)面之上， 確保穩(wěn)定。

1. 2. 3 封閉創(chuàng)面 用洗潔精或軟皂液進行皮膚脫脂， 用75%乙醇清潔壓瘡創(chuàng)面周圍正常皮膚， 去除角質(zhì)層， 用生物透性薄膜封閉整個創(chuàng)面。

1. 2. 4 連接負壓 將引流管連接中心負壓吸引， 負壓通常設(shè)定為0.013～0.027 MPa。

1. 2. 5 中藥換藥 7～10 d后創(chuàng)面清潔， 肉芽組織新鮮， 或患者護理不便時， 去除封閉敷料， 改用中藥換藥。殘留壞死組織較多且不易清除或者肉芽組織老化、生長緩慢者者， 應(yīng)用生肌玉紅膏（本院自制制劑）換藥；創(chuàng)面清潔、肉芽較新鮮或伴有疼痛者， 應(yīng)用濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司）換藥。如果創(chuàng)面清潔， 肉芽組織生長較快， 可3 d換藥1次；如果創(chuàng)面滲液較多， 有壞死組織， 肉芽生長緩慢， 可隔日換藥1次。要根據(jù)具體表現(xiàn)， 靈活掌握， 確保創(chuàng)面清潔， 不干燥， 無積液， 避免發(fā)生再次感染。

2 護理與觀察

2. 1 護理

2. 1. 1 一般護理 做好患者基礎(chǔ)護理， 對心腦血管疾病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病加以治療和控制， 補充白蛋白、血漿， 進食或鼻飼高熱量、富含維生素、易消化飲食， 改善全身營養(yǎng)狀況， 白蛋白可作為衡量指標之一。因長期臥床， 有患者需留置導(dǎo)尿管， 指導(dǎo)排尿、排便， 防止泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成。糖尿病患者注意監(jiān)測血糖， 應(yīng)用胰島素或口服降糖藥， 控制血糖穩(wěn)定于8.0 mmol/L以下。注意水電解質(zhì)平衡， 定期化驗。防止大、小便污染創(chuàng)面， 臥氣墊床避免創(chuàng)面局部受壓。必要時使用抗生素抗感染治療。

2. 1. 2 心理護理 患者高齡， 體質(zhì)衰弱， 長期臥床或伴有智力障礙， 情緒不穩(wěn)， 依從性差， 不能積極配合治療。因此， 應(yīng)積極給予心理疏導(dǎo)， 耐心細致予以心理護理， 多種形式溝通， 并采用成功病例或病例圖片資料， 向患者及家屬進行宣教， 消除顧慮， 平穩(wěn)度過住院期， 順利完成治療。

2. 2 觀察

2. 2. 1 外洗清創(chuàng) 外洗時注意藥液溫度， 隨時加熱， 保持在38～48℃， 避免燙傷， 觀察臨近皮膚有無過敏反應(yīng)。因換藥時間較長， 注意保暖， 防止患者感冒。注意保護創(chuàng)面組織， 手法輕柔， 切勿操之過急， 避免較多出血。

2. 2. 2 負壓觀察 創(chuàng)面清潔以后， 可以采用VSD技術(shù)進行負壓吸引。保持合適有效負壓是負壓吸引技術(shù)治療的關(guān)鍵， 也是護理的重點。觀察內(nèi)容主要包括生物透性薄膜與創(chuàng)緣皮膚粘貼是否緊密、負壓裝置系統(tǒng)連接管是否嚴密、負壓大小， 一般認為負壓通常設(shè)定為0.013～0.027 MPa。做好患者陪護， 防止敷料意外脫落。一旦發(fā)現(xiàn)負壓失效， 應(yīng)盡快查找失效原因， 及時報告醫(yī)生。

2. 2. 3 引流管觀察 注意保持引流管通暢， 注意觀察引流量、引流液顏色、性質(zhì)， 每日做好記錄。如果出現(xiàn)引流不暢， 可用50ml注射器抽吸， 或者用生理鹽水進行管道沖洗， 確保引流通暢， 達到有效的負壓吸引。及時巡視病房， 及時翻身， 檢查敷料及管道， 處理異常情況， 并囑陪護人員做好配合工作。

2. 2. 4 創(chuàng)面觀察 VSD手術(shù)完成后， 創(chuàng)面生物透性薄膜無需更換， 主要觀察敷料是否隆起， 管型是否存在， 貼膜周圍有無分泌物流出， 同時注意觀察創(chuàng)面周圍皮膚有無紅腫、水泡等發(fā)生， 必要時報告醫(yī)生更換抗生素。

2. 2. 5 中藥換藥 7～10 d后， 去除封閉敷料進行中藥換藥。注意保護新鮮肉芽組織， 過度生長的肉芽組織可以采用10%氯化鈉溶液或者50%葡萄糖溶液濕敷或用無菌剪刀、銳利刀片予以修整；生長緩慢、老化的肉芽組織， 要用器械進行刺激， 使之少量滲血， 有利于肉芽組織生長。創(chuàng)面上出現(xiàn)的白色黏稠分泌物應(yīng)注意保留， 此即為中醫(yī)所講的“煨膿長肉”。經(jīng)專家研究證明這種分泌物含溶菌酶、巨噬細胞和多種氨基酸， 能保護創(chuàng)面不被破壞， 且促進肉芽及上皮再生[2]。endprint

3 結(jié)果

7～10 d 后去除敷料， 5例創(chuàng)面較小者已經(jīng)上皮化， 9例肉芽生長新鮮， 無組織水腫及滲液， 創(chuàng)面明顯縮小， 應(yīng)用濕潤燒傷膏換藥創(chuàng)面修復(fù)。21例患者創(chuàng)面仍有部分壞死組織， 肉芽組織生長欠佳， 應(yīng)用生肌玉紅膏換藥創(chuàng)面修復(fù)。全部上皮組織生長良好。創(chuàng)面愈合時間為12 d～5周， 平均時間為22.5 d。

4 討論

壓瘡是長期臥床患者常見的一種并發(fā)癥， 傳統(tǒng)的治療方法為保守治療及手術(shù)治療。保守治療是通過創(chuàng)口局部換藥， 治療周期長， 換藥時患者比較痛苦， 效果一般。手術(shù)方法為感染灶清除、肌皮瓣轉(zhuǎn)移， 需要麻醉下進行， 具有較高風(fēng)險， 往往因為創(chuàng)面感染嚴重、血液循環(huán)障礙等原因術(shù)后常發(fā)生皮瓣壞死、感染等并發(fā)癥。老年重癥患者常常因為難以耐受手術(shù)而無法進行手術(shù)處理。封閉式負壓吸引術(shù)操作使用簡便， 解決了長時間換藥的難題與痛苦， 中藥換藥作為后續(xù)治療， 解決了手術(shù)治療的風(fēng)險問題。

4. 1 負壓封閉引流技術(shù) 該技術(shù)提供全方位均勻負壓， 有效減少創(chuàng)面分泌物的積聚， 起到充分引流的作用；生物透性薄膜對創(chuàng)面進行封閉， 可以有效地阻止外部細菌的入侵， 降低了感染的機會。負壓改善局部微循環(huán)， 減輕組織水腫， 促進創(chuàng)面肉芽組織生長， 加快創(chuàng)面愈合[3]。近來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)間斷持續(xù)負壓吸引對創(chuàng)面生長更加有利[4]。

4. 2 中藥外洗療法 解毒洗藥組方包括蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草， 具有清熱解毒， 活血消腫， 祛腐排膿功效， 是治療多種細菌所致創(chuàng)面感染的外洗方劑， 本院已應(yīng)用多年， 效果良好。

現(xiàn)代藥理研究表明， 黃柏、苦參對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌、變形桿菌等均有明顯的抑制作用[3]；蒲公英等有明顯的抗感染、抑菌、改善微循環(huán)的作用[5]。連翹有廣譜抗菌作用， 對金黃色葡萄球菌、賀氏痢疾桿菌等有很強的抑制作用；金銀花清熱解毒， 有抗菌及抗病毒、增強免疫、抗炎、解熱作用；白芷有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。赤芍清熱涼血， 散瘀止痛。其功能與丹皮相近， 故常與丹皮相須為用。生甘草調(diào)和諸藥， 清熱解毒， 常用于癰疽瘡毒。

中藥熏洗治療， 能起到了殺滅和抑制細菌生長、凈化傷口、改善局部血液循環(huán)、促使周圍炎癥局限化[6]。利用解毒洗藥清潔、祛腐作用， 達到“無創(chuàng)式”創(chuàng)面清創(chuàng)。藥液紗布覆蓋創(chuàng)面， 可以維持局部藥物濃度， 既能抑制細菌生長， 又能促進組織修復(fù)。適宜溫度的藥液浸泡， 能夠促進局部血液循環(huán)， 改善局部營養(yǎng)情況， 提高組織細胞的滲透性， 利于藥物吸收而增強療效。

4. 3 中藥膏劑換藥療法 生肌玉紅膏、濕潤燒傷膏可以促進肉芽組織、上皮細胞、成纖維細胞增生， 修復(fù)創(chuàng)面。前者解毒消腫、生肌止痛， 祛腐生肌作用較強， 后者清熱解毒、止痛、生肌， 止痛作用明顯。治療感染傷口， 促進組織生長， 修復(fù)創(chuàng)面， 效果良好。由于創(chuàng)面敞開， 引流通暢， 不會引起感染擴散。

老年重癥患者長期臥床， 體質(zhì)衰弱， 全身情況差， 心肺功能不良， 不能耐受全身麻醉或者椎管內(nèi)麻醉， 而局部麻醉鎮(zhèn)痛效果差， 清理創(chuàng)面時不易徹底。患者家屬擔心手術(shù)風(fēng)險， 往往拒絕手術(shù)治療。所以應(yīng)用外洗中藥進行“無創(chuàng)式”清創(chuàng)， 聯(lián)合VSD技術(shù)， 中藥膏劑換藥， 控制感染、修復(fù)創(chuàng)面， 可以規(guī)避風(fēng)險， 達到治療目的， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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[4] 方禮明， 張亞軍， 鄭繼元， 等. 新間歇負壓控制系統(tǒng)的應(yīng)用觀察. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 33（7）：2329-2332.

[5] 雷載權(quán). 中藥學(xué). 上海： 上海科學(xué)技術(shù)出版社， 2000：317， 432.

[6] 程春生， 金永翔， 程真真. 中西醫(yī)結(jié)合治療創(chuàng)傷感染性小腿骨皮缺損267例臨床觀察. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2007， 2（9）： 535-538.

[收稿日期：2014-09-04]endprint