左武

[摘要] 目的 研究腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的影響。 方法 將2011年6月～2013年10月在本院進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者168例隨機(jī)分成兩組，各84例，對(duì)照組采用常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，比較兩組患者胃腸道功能（腹脹、食欲、嘔吐、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間）情況及術(shù)前、術(shù)后胃腸激素（血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽及生長抑素）水平。 結(jié)果 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組腹脹、嘔吐及食欲差的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組胃動(dòng)素、胃泌素水平顯著高于對(duì)照組，血管活性腸肽水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)相比，對(duì)患者的胃腸道功能影響小，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；胃腸道功能；胃腸激素

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（a）-0050-03

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)器官功能干擾低的優(yōu)勢，是目前膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。無論是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，還是開腹膽囊切除術(shù)都會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)胃腸道受到擠壓和拉扯，胃腸道功能受到一定的損傷。由于麻醉、手術(shù)操作等刺激腹腔神經(jīng)叢，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮，會(huì)影響胃腸道激素的分泌[2-3]。本研究主要比較兩種手術(shù)對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月～2013年10月在本院進(jìn)行膽囊切除術(shù)的患者168例，年齡均<60周歲，且確診為良性膽囊疾病，估計(jì)手術(shù)難度不大，排除有嚴(yán)重膽絞痛、膽囊炎發(fā)作史的病例，排除嚴(yán)重炎性發(fā)作、穿孔、腹腔嚴(yán)重粘連及其他嚴(yán)重合并癥的病例，按入院順序隨機(jī)分成兩組，各84例。對(duì)照組男性48例，女性36例；平均年齡（32.45±9.68）歲；平均病史（3.12±2.43）年；結(jié)石性膽囊結(jié)石41例，膽囊息肉樣病變12例，非結(jié)石性膽囊炎9例，萎縮性膽囊炎22例。觀察組男性50例，女性34例；平均年齡（33.21±9.54）歲；平均病史（3.33±2.17）年；結(jié)石性膽囊結(jié)石45例，膽囊息肉樣病變14例，非結(jié)石性膽囊炎7例，萎縮性膽囊炎18例。兩組患者的性別、年齡、病史及所患疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)：采用脊椎硬膜外麻醉，取仰臥位，經(jīng)右上腹直肌切口后，仔細(xì)檢查肝臟及附近臟器的情況（有無感染、異位等），根據(jù)實(shí)際情況再確定手術(shù)方式和步驟。

觀察組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：氣管插管后，采用靜脈復(fù)合全身麻醉，取仰臥位，建立氣腹并使氣腹壓維持在手術(shù)過程中維持在1.60～1.87 kPa。先在臍部下方做弧形1 cm切口，放入10 mm Trocar后置入腹腔鏡，探查腹腔情況；檢查仔細(xì)后，于劍突下4 cm處做10 mm切口，置入10 mm Trocar作為主操作孔，然后分別于右鎖骨中線肋緣下2 cm和腋前線右肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar建立輔助操作孔；在腹腔鏡指引下，根據(jù)實(shí)際情況使用膽囊牽引鉗經(jīng)不同輔助操作孔頂起膽囊，暴露并剝離膽囊后，經(jīng)主操作孔將膽囊切除后取出；最后沖洗手術(shù)區(qū)域并縫合操作孔[4]。

術(shù)后兩組患者按常規(guī)進(jìn)行消毒和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間，記錄腹脹、食欲差及嘔吐的病例數(shù)。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間的判定：手術(shù)后每2小時(shí)由專門護(hù)士負(fù)責(zé)聽診患者左、右、上、下腹部四個(gè)區(qū)域，5 min/（區(qū)·次），如有≥2個(gè)聽診區(qū)域發(fā)現(xiàn)腸鳴音>3次/min判斷為腸鳴音恢復(fù)。排氣時(shí)間及排便時(shí)間于術(shù)前告知患者自行記錄。

胃腸激素測定包括血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽及生長抑素。所有受檢者在術(shù)前及術(shù)后24、48 h分別抽取空腹靜脈血3 ml，EDTA抗凝后，在低溫離心機(jī)中，3000 r/min，離心10 min，分離血清，冷藏備用。采用放射免疫方法測量血清胃動(dòng)素、胃泌素、血管活性腸肽及生長抑素濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況的比較

觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P<0.05），腹脹、食欲差及嘔吐的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后血清胃腸激素水平的比較

兩組術(shù)后血清胃動(dòng)素、胃泌素及生長抑素水平較術(shù)前均下降，血管活性腸肽水平較術(shù)前升高（P<0.05）；術(shù)后24、48 h，觀察組胃動(dòng)素、胃泌素水平顯著高于對(duì)照組，血管活性腸肽水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）（表2）。

3 討論

與腹腔鏡手術(shù)相比，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)為了充分暴露手術(shù)視眼，刀口較大，胃腸道在空氣中的暴露時(shí)間較長，容易導(dǎo)致組織脫水引發(fā)胃腸道充血水腫，從而影響胃腸道功能的恢復(fù)；另外由于縫扎和電凝止血的范圍大，產(chǎn)生了較多的血凝塊及電凝燒灼組織，促使腸道粘連及腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。切口越大其胃腸道功能紊亂概率越大，由于術(shù)后患者的胃腸運(yùn)動(dòng)功能受到高度抑制，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腹脹、不排氣、便閉等，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生切口感染、切口裂口、吻合口瘺、腸粘連，甚至腸梗阻等[5-6]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，通過建立氣腹方式來充分暴露手術(shù)視眼，切口小，術(shù)后在腹腔鏡視眼下在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，避免了胃腸道長時(shí)間暴露在空氣中，能有效減輕組織脫水情況，另外也避免了內(nèi)毒素污染，對(duì)胃腸道功能影響小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快。另外由于腹腔鏡手術(shù)傷口小，對(duì)患者的損傷小，減少了阿片類鎮(zhèn)痛類藥物的使用，從而減輕了該類藥物對(duì)胃腸道功能的抑制作用，且患者術(shù)后當(dāng)天就能下床活動(dòng)，有利于患者胃腸道功能的恢復(fù)，能有效避免各類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[7-10]。

本次手術(shù)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組關(guān)于《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》所推薦用經(jīng)典的“四孔法”進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后由專門護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹等副反應(yīng)，術(shù)后4～6 h指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)低脂肪飲食，逐漸進(jìn)食普食，并鼓勵(lì)患者多飲水、多食水果，以使其盡早排便[11-13]。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，本組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間有效縮短，腹脹、嘔吐及食欲差等發(fā)生率有效降低（P<0.05）。

胃動(dòng)素和胃泌素是與胃腸道功能密切相關(guān)的胃腸道激素，分別由胃腸道內(nèi)的M細(xì)胞和G細(xì)胞分泌，通過調(diào)節(jié)胃腸道的周期性收縮活動(dòng)，將食物有節(jié)奏的從胃部輸送至十二指腸，發(fā)揮胃腸道的消化、吸收功能。胃動(dòng)素和胃泌素水平降低可使胃蠕動(dòng)減少，胃排空延緩，因此其水平高低與胃腸道功能成正相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后24 h，患者血清胃動(dòng)素和胃泌素與術(shù)前相比均顯著降低，但腹腔鏡手術(shù)組降低的較少，且術(shù)后48 h得到有效提升，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能影響小且術(shù)后恢復(fù)的更快。張志剛[15]研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管活性腸肽水平與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，但血漿生長抑素水平與這些指標(biāo)無顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后血清血管活性腸肽水平顯著低于對(duì)照組，與胃腸道功能的相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況相一致。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病，創(chuàng)傷性小、對(duì)胃腸道功能影響小，且術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快，是治療膽囊結(jié)石和膽囊炎的首選術(shù)式。

[參考文獻(xiàn)]

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[14] Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc，2008，22（1）：172.

[15] 張志剛.腹腔鏡胃癌手術(shù)對(duì)胃腸道激素的影響及其意義[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2009.

（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：李亞聰）

本次手術(shù)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組關(guān)于《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》所推薦用經(jīng)典的“四孔法”進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后由專門護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹等副反應(yīng)，術(shù)后4～6 h指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)低脂肪飲食，逐漸進(jìn)食普食，并鼓勵(lì)患者多飲水、多食水果，以使其盡早排便[11-13]。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，本組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間有效縮短，腹脹、嘔吐及食欲差等發(fā)生率有效降低（P<0.05）。

胃動(dòng)素和胃泌素是與胃腸道功能密切相關(guān)的胃腸道激素，分別由胃腸道內(nèi)的M細(xì)胞和G細(xì)胞分泌，通過調(diào)節(jié)胃腸道的周期性收縮活動(dòng)，將食物有節(jié)奏的從胃部輸送至十二指腸，發(fā)揮胃腸道的消化、吸收功能。胃動(dòng)素和胃泌素水平降低可使胃蠕動(dòng)減少，胃排空延緩，因此其水平高低與胃腸道功能成正相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后24 h，患者血清胃動(dòng)素和胃泌素與術(shù)前相比均顯著降低，但腹腔鏡手術(shù)組降低的較少，且術(shù)后48 h得到有效提升，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能影響小且術(shù)后恢復(fù)的更快。張志剛[15]研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管活性腸肽水平與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，但血漿生長抑素水平與這些指標(biāo)無顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后血清血管活性腸肽水平顯著低于對(duì)照組，與胃腸道功能的相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況相一致。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病，創(chuàng)傷性小、對(duì)胃腸道功能影響小，且術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快，是治療膽囊結(jié)石和膽囊炎的首選術(shù)式。

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[12] 羅黔，姚健，賴俊諭.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2011，23（3）：501-502.

[13] 寇利瓊，方素.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：1141-1142.

[14] Podolsky ER，Curcillo II PG，Rottman SJ，et al.Single port access（SPA）surgery initial experience of a novel minimal access approach applied across surgical specialties[J].Surg Endosc，2008，22（1）：172.

[15] 張志剛.腹腔鏡胃癌手術(shù)對(duì)胃腸道激素的影響及其意義[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2009.

（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：李亞聰）

本次手術(shù)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡內(nèi)鏡外科學(xué)組關(guān)于《腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床操作指南》所推薦用經(jīng)典的“四孔法”進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后由專門護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者早期進(jìn)行床上活動(dòng)和下床運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹等副反應(yīng)，術(shù)后4～6 h指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)低脂肪飲食，逐漸進(jìn)食普食，并鼓勵(lì)患者多飲水、多食水果，以使其盡早排便[11-13]。研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比，本組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間有效縮短，腹脹、嘔吐及食欲差等發(fā)生率有效降低（P<0.05）。

胃動(dòng)素和胃泌素是與胃腸道功能密切相關(guān)的胃腸道激素，分別由胃腸道內(nèi)的M細(xì)胞和G細(xì)胞分泌，通過調(diào)節(jié)胃腸道的周期性收縮活動(dòng)，將食物有節(jié)奏的從胃部輸送至十二指腸，發(fā)揮胃腸道的消化、吸收功能。胃動(dòng)素和胃泌素水平降低可使胃蠕動(dòng)減少，胃排空延緩，因此其水平高低與胃腸道功能成正相關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后24 h，患者血清胃動(dòng)素和胃泌素與術(shù)前相比均顯著降低，但腹腔鏡手術(shù)組降低的較少，且術(shù)后48 h得到有效提升，說明腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者胃腸道功能影響小且術(shù)后恢復(fù)的更快。張志剛[15]研究發(fā)現(xiàn)，血漿血管活性腸肽水平與術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、首次排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，但血漿生長抑素水平與這些指標(biāo)無顯著相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后血清血管活性腸肽水平顯著低于對(duì)照組，與胃腸道功能的相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)情況相一致。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病，創(chuàng)傷性小、對(duì)胃腸道功能影響小，且術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)快，是治療膽囊結(jié)石和膽囊炎的首選術(shù)式。

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（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：李亞聰）