李祥民+段萍

關(guān)鍵詞：四君子湯；慢性消化道疾?。幻嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R57文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2014）11-0097-02

慢性消化道疾病包括反流性食道炎、胃下垂、胃潰瘍、慢性胃炎、胃腸息肉、十二指腸潰瘍、慢性小腸炎、慢性結(jié)腸炎等，在傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中多歸屬“反胃”、“嘈雜”、“痞滿”、“噯氣”、“胃痛”、“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”的范疇。其臨床癥狀多為：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、泛酸、食欲不振、腹瀉、便秘等[1]。病位主要在脾胃，同時(shí)通過(guò)陰陽(yáng)五行生克制化與肝、腎密切相關(guān)。發(fā)病率約占人口的20%左右，在35～45歲人群中，消化道疾病的發(fā)病率高達(dá)50%，年齡越大發(fā)病率越高，特別是50歲以上的中老年人更多見，男性高于女性，多反復(fù)發(fā)作[2]。給患者帶來(lái)痛苦，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者有幸跟從中醫(yī)主任醫(yī)師段萍學(xué)習(xí)，收獲頗豐，段萍師從于扶陽(yáng)派傳人云南省名老中醫(yī)吳生元。她在中醫(yī)消化內(nèi)科臨床的病因病機(jī)分析、辨證治療、處方用藥諸方面都有其獨(dú)到見解，并獲得較好的臨床療效，現(xiàn)將其治療慢性消化道疾病臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1辨證方法

現(xiàn)代人隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展加快，精神緊張、工作壓力大、生活飲食不規(guī)律，食物來(lái)源結(jié)構(gòu)復(fù)雜，社會(huì)老齡化加快，心腦血管、自身免疫性疾病、腰腿疼痛患者增加，抗凝劑、非甾體抗炎藥、激素等對(duì)胃腸道有刺激性、損傷性藥物的不合理使用，特別是云南大理地處西南邊陲，屬高寒山區(qū)，多雨多濕，少數(shù)民族聚居，喜食生、酸、冷的特點(diǎn)，以及慢性消化道疾病大多反復(fù)發(fā)作，久病必虛，久病及腎，因此，在強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱的同時(shí)，臨床辨證分型以肝脾不調(diào)、脾胃虛寒、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛4型為主。

2治療方法

段萍認(rèn)為：久病必虛，脾胃虛弱是慢性消化道疾病的本質(zhì)。因此，臨床治療以四君子湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)不同的臨床分型隨證加減，每日1劑，水煎，分3次服，3個(gè)月為1個(gè)療程。強(qiáng)調(diào)治病求本、審因論治，分步治療，結(jié)合健康教育及生活飲食干預(yù)。

3分步治療

脾胃乃后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，布化精微而升清；胃主受納，腐熟水谷而主降濁。脾喜燥而惡濕、胃喜潤(rùn)而惡燥，腑以通為用，以通為補(bǔ)，以降為和，正如喻嘉言所說(shuō)：“中脘之氣旺，則水谷之清氣上升而灌輸百脈，水谷之濁氣下達(dá)于大小腸從便溺而消”。臨床治療強(qiáng)調(diào)“調(diào)、緩、運(yùn)、通、引、教”綜合運(yùn)用，詳查病因，整體分析，把握病機(jī)，分步治療。

3.1調(diào)即調(diào)和、調(diào)整、調(diào)養(yǎng)之意。主要指調(diào)和肝脾、調(diào)和肝胃、調(diào)和脾胃、調(diào)和胃腸、溫補(bǔ)脾胃、溫腎益脾、溫中散寒、清熱利濕、條暢氣機(jī)等。如肝郁脾滯多加用柴胡、白芍、佛手、小茴香以疏肝理氣、緩急止痛；寒濕阻滯多加用蒼術(shù)、廣藿香、陳皮、蘇梗以行氣化濕、散寒止痛；濕熱互結(jié)多加用薏苡仁、燈芯草、茵陳蒿、淡竹葉、白花蛇舌草、麥冬、女貞子、枸杞子以利水滲濕、滋陰清熱；脾腎陽(yáng)虛多加用公丁香、葫蘆巴、菟絲子、杜仲、巴戟天、山藥以溫腎益脾、散寒止痛；同時(shí)脾主升清，胃主降濁，肝主疏泄，中焦為氣機(jī)升降之樞紐，氣機(jī)調(diào)暢，升降出入有緒，機(jī)體方能康和。

3.2緩指甘緩、緩和。甘緩即用味甘之劑以緩急止痛；緩和即用藥宜平和輕靈、量小、味少，同時(shí)慢性消化道疾病系反復(fù)發(fā)作性疾病，緩則治其本，吾師將其喻為“如泛濫之洪水，若采用堵截之法難以見效，且不堅(jiān)固，必須采用合圍之法，方能堅(jiān)固”，正如《溫病條辨·治病法論》曰：“治中焦如衡”，避免大寒、大熱，寒則傷胃，熱則耗氣，以及避免粘膩之品，必須應(yīng)用時(shí)宜加適量行氣健脾之劑，以佐制粘膩滯脾之弊。如黃芪、人參等補(bǔ)氣藥易致氣滯，應(yīng)用時(shí)宜加蒼術(shù)、陳皮健脾行氣，以發(fā)揮相反相成之效。

3.3運(yùn)指健運(yùn)、運(yùn)化。脾最主要的功能是運(yùn)化，脾健才能運(yùn)化有權(quán)，而要使脾健則需運(yùn)脾、健脾、補(bǔ)脾、醒脾，運(yùn)脾重在恢復(fù)脾之運(yùn)化功能，醒脾是因?yàn)樗疂窭?，需要補(bǔ)脾、健脾、運(yùn)脾，脾陽(yáng)足則水濕自化。同時(shí)腎為先天之本，腎之陰精是人體一切精微物質(zhì)化生的基礎(chǔ)，其正常的化生過(guò)程又依賴腎之陽(yáng)氣的氣化、溫煦作用；脾為后天之本，先天之精必賴后天水谷生化精微的不斷補(bǔ)充，只有先天養(yǎng)后天，后天補(bǔ)先天，才能生生不息。因此，運(yùn)脾、醒脾、溫補(bǔ)脾腎乃為脾健之根本方法，臨床治療用藥多以四君子湯益氣健脾為主，酌加疏肝理氣、芳香化濕、溫中散寒、清熱利濕、利水滲濕、滋陰清熱、溫腎益脾、消食健脾之品。

3.4通指通降。胃主受納、降濁，腑以通為用，以通為補(bǔ)，以降為和，若腹脹、便秘系胃腸動(dòng)力不足，臨床用藥多加神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽、麻子仁以消食健脾，潤(rùn)腸通便，若兼血脂高則加用決明子、荷葉以潤(rùn)腸通便，降血脂，若失眠、便塘、便不爽則加用蓮子以補(bǔ)脾止瀉，清心解熱；頭昏、頭痛加天麻、石菖蒲祛風(fēng)止痛、化濕開竅等。

3.5引巧用引經(jīng)藥。外感六淫或臟腑功能失調(diào)所致之風(fēng)、寒、痰、濕、水、飲等病理產(chǎn)物等病邪，必須讓其有排出路徑即透邪。路徑有二，一者，皮膚腠理，毛孔汗腺；另一者，前后二陰，大小二便。臨床治療用藥多加用蘇葉、神曲、燈芯草以促進(jìn)體內(nèi)有害物質(zhì)排泄，達(dá)到祛邪之效。

3.6教健康教育及生活飲食干預(yù)。尊重患者，耐心開導(dǎo)，告知患者慢性消化道疾病是一大類常見病，多發(fā)病，其臟腑功能調(diào)和，胃腸黏膜修復(fù)一般需要3個(gè)月，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病，信賴醫(yī)生的信心，消除不良情志的影響。要求患者忌食油膩、酸辣、刺激性、寒涼、生冷食物，堅(jiān)持每日早晨起床后服40度左右溫開水200 mL，以進(jìn)行“溫水療法”。

4體會(huì)

4.1四君子湯出自宋《太平惠民和劑局方》第三卷，組方：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草各等分，為細(xì)末，每服二錢水一盞，煎至七分。通口服，不拘時(shí)，加鹽少許，白湯點(diǎn)亦得?，F(xiàn)代用法水煎服。功能甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，治療榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，不思飲食，腸鳴腹瀉，嘔噦吐逆。方中人參為君，甘溫大補(bǔ)元?dú)猓∑B(yǎng)胃，白術(shù)為臣，苦溫，健脾燥濕，佐以茯苓，甘淡滲濕健脾，苓、術(shù)合用，健脾除濕之功更強(qiáng)，促其運(yùn)化。使以炙甘草，甘溫養(yǎng)胃調(diào)中，濕去則脾健，脾健則氣足，四藥合用益氣補(bǔ)中，健脾養(yǎng)胃[3]。四君子湯的藥理作用主要表現(xiàn)在雙向調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)、胃腸激素、機(jī)體免疫功能，抗腫瘤及抗衰老[4]等方面。endprint

4.2脾胃乃“后天之本”，其主要功能是運(yùn)化、升清、傳輸、受納、化物、泌清別濁、通降等，機(jī)體的康健，疾病的轉(zhuǎn)歸大多與消化道的機(jī)能狀態(tài)有關(guān)，如李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說(shuō)：“百病皆由脾胃衰而生也?！惫试谥委熉韵兰膊r(shí)以健運(yùn)脾胃為核心，而健脾的方法又有：疏肝健脾（或調(diào)和肝脾）、益氣健脾、化濕健脾、燥濕健脾、滲濕健脾、行氣健脾、消食健脾、溫（和）中健脾、溫腎健脾等。認(rèn)為脾臟的最大特點(diǎn)是喜燥而惡濕，濕去則脾健，脾健則氣足，氣足則運(yùn)化、升清功能自旺，機(jī)體康健，免疫功能、抗腫瘤及抗衰老機(jī)能正常，同時(shí)胃腸傳輸、受納、化物、泌清別濁、通降功能調(diào)暢，這正是中醫(yī)中藥對(duì)消化道機(jī)能具有雙向調(diào)節(jié)之原因所在。

4.3中醫(yī)對(duì)臟腑的認(rèn)識(shí)包括有形和無(wú)形，更多是從宏觀的角度，其范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的某一具體臟腑，同時(shí)應(yīng)用五行生克制化將其形成一個(gè)有機(jī)整體，并形成了一套完整的理論體系。如《素問·厥論》說(shuō)“脾主為胃行其津液者也”說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，全依賴脾的傳輸和散精功能，也說(shuō)明脾主運(yùn)化的功能，一是升清，二是降濁，脾胃是氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐，脾與胃功能相關(guān)?！端貑枴毭握摗氛f(shuō)“土得木而達(dá)”說(shuō)明肝膽和脾胃之間存在著克中有用，制則生化的關(guān)系。仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》說(shuō)“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，說(shuō)明肝主疏泄的功能，不僅暢氣機(jī)，調(diào)情志，而且促消化。葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》云：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，說(shuō)明生理上肝胃相通，病理上相互影響?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》云：氣有余，則制己所勝，而侮所不勝。又如《難經(jīng)·六十九難》云：“實(shí)則瀉其子，虛則補(bǔ)其母，子能令母實(shí)，母能令子虛，壯水制陽(yáng)，益火消陰，瀉表安里，開里通表，清里潤(rùn)表”。因此，吾師在辨證分型時(shí)把肝脾不調(diào)證作為主要證型，在治療時(shí)把疏肝健脾作為治療消化道疾病的主要法則，同時(shí)把溫腎、清心、宣肺貫穿其中，真乃妙手也。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中說(shuō)“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之由生也”[5]因此臨床診斷疾病把看舌苔，查胃氣，辨虛實(shí)、辨寒熱作為主要方法，把保胃氣作為重要治療原則，臨床治療消化道疾病宜“調(diào)、緩、運(yùn)、通、引、教”綜合運(yùn)用，方能收到良好的臨床療效。

4.4整體觀念是根，辨證論治是魂，是中醫(yī)的最高準(zhǔn)繩。多靶點(diǎn)，個(gè)性化治療是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)所在，辨證時(shí)以“八綱”為基礎(chǔ)，臟腑為核心，氣、血、津液六經(jīng)、三焦等為補(bǔ)充。因此，治療慢性消化道疾病，在遵循肝脾不調(diào)、脾胃虛寒、脾胃虛弱、脾腎陽(yáng)虛4型為主要分型的前提下，再根據(jù)患者病情輕重、主要癥狀性質(zhì)、體質(zhì)、年齡、季節(jié)等不同情況審因論治、因人、因時(shí)、因地施治。有什么樣的證，則用什么樣的藥，證重藥重，證輕藥輕，證退則藥減，辨證論治，隨證加減。

5典型病案

患者王某某，男，48歲，初診日期2013年04月23日，主訴：反復(fù)發(fā)作上腹部脹痛、口苦2年余。胃鏡檢查提示：①慢性淺表性胃炎；②十二指腸球炎；③.少量膽汁反流。B超檢查示：肝膽脾未見明顯異常，血壓：110/70 mmHg?？滔拢焊雇?、腹脹、口苦、時(shí)有泛酸，乏力、飲食睡眠可，大便時(shí)干時(shí)稀，小便正常。舌質(zhì)淡，苔膩微黃，脈弦緩。診斷：中醫(yī)：胃脘痛（肝脾不調(diào)）；西醫(yī)：①慢性淺表性胃炎；②十二指腸球炎；③膽汁反流。予四君子湯加味5劑，每日1劑，水煎，分3次服，具體方藥為：柴胡10 g，白芍10 g，明黨參8 g，白術(shù)15 g，茯苓20 g，陳皮10 g，佛手10 g，神曲10 g，藿香7 g，白蔻仁10 g，小茴香4 g，公丁香4 g，甘草5 g。囑：忌食酸辣刺激、寒涼生冷食物，堅(jiān)持每日早晨起床后服40度左右溫開水200ml，以進(jìn)行“飲溫水療法”。2013年04月29日復(fù)診訴，腹痛緩解，無(wú)口苦、泛酸，仍有腹脹、大便不爽，余無(wú)特殊。效不更方，續(xù)前方減明黨參，加薏苡仁30 g，10劑，后隨癥加減。半年后胃鏡復(fù)查提示：慢性淺表性胃炎?；颊甙Y狀基本消失，病情緩解。

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（收稿日期：2014-07-28）endprint