崔夏輝，朱立鳴

(甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

明清醫(yī)家，擅用益氣健脾者，以薛己為著;薛己用益氣健脾法，主要用四君子湯。薛己，字新甫，號(hào)立齋，明代吳郡(江蘇蘇州)人，深受張?jiān)?，李杲等人的影響，為溫補(bǔ)學(xué)派之先驅(qū)，治病重脾胃。薛立齋云:“脾胃氣實(shí)，則肺得其所養(yǎng)，肺氣既盛，水自生焉，水升則火降，水火既濟(jì)而天地交泰;若脾胃氣虛，則其它四臟俱無生氣?！薄拔笧槲迮K本源，人身之根蒂”。即認(rèn)為脾胃為五臟之根蒂，人身之本源，臟腑肢體，皆稟氣于脾胃，如稟賦素虛，飲食失調(diào)，勞役過度，精神刺激或房事不節(jié)等，皆可損傷脾胃。脾胃一虛，則諸癥蜂起，所以治病必以脾胃為本。薛己注重脾胃以培土補(bǔ)中為要，發(fā)《內(nèi)經(jīng)》之旨，承東垣之學(xué)，取四君子湯以療百病，有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。在薛氏的主要著作中以四君子湯為主治病的多達(dá)176 處。

四君子湯來源于《太平惠民和劑局方》，異名白術(shù)湯(《圣濟(jì)總錄》卷八十)，用于脾胃虛弱證候的治療。本方為治療脾胃虛弱的基礎(chǔ)方。方中四味藥物皆平和之品，不偏不盛，不熱不燥，補(bǔ)而不峻，益而無害，取迸語“君子致中和”之義，故名“四君子湯”。其藥物組成:人參去蘆，白術(shù)、茯苓去皮各9g，甘草炙6g，水煎服［1］。大凡脾胃內(nèi)傷，中氣不足，正虛感邪，元?dú)獠恢д?，皆可加減化裁運(yùn)用之。文章總結(jié)薛己運(yùn)用四君子湯治療雜癥的經(jīng)驗(yàn)，如下敘述之。

1 運(yùn)用原方

頭痛耳鳴，脾胃氣虛者用四君子湯;薛氏從內(nèi)經(jīng)中所獲:“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也;脾胃一虛，耳目九竅皆為之病?！惫十?dāng)益氣健脾，用四君子湯方?！叭焉锶粼?dú)獠粚?shí)，發(fā)熱倦怠，或胎動(dòng)不安，……脾胃虛弱，飲食不甘，兼以四君子……脾胃虛，佐以四君子”;鶴膝風(fēng):飲食少思，胸膈膨脹，脾胃虛痞也，用四君子湯，土運(yùn)則痞滿自除;胃經(jīng)虛熱，用四君子湯，脾旺則中氣足，中氣足則虛火除，氣虛有熱深受李杲的影響;自汗而熱者，胃氣虛也，用四君子湯，氣虛自汗，當(dāng)顧護(hù)胃氣，胃氣足汗止熱退?！八木訙文c胃虛熱，唇口生瘡，或瘡不消、不演、不斂，或食少作嘔，大便不實(shí)?！薄八木訙纹馓摕?，口舌生瘡，或但胃氣復(fù)傷，飲食少思，或食而難化。若作嘔泄瀉，尤宜用之。”四君子湯治脾胃虛弱，飲食少進(jìn);或肢體腫脹，肚腹作痛;或大便不實(shí)，體瘦面黃;或胸膈虛痞，痰嗽吞酸。四君子湯治脾胃虛損，飲食少思?；虼蟊悴粚?shí)，肢體消瘦，或胸膈虛痞，痰嗽吞酸，或脾胃虛弱，停食而患瘧痢，或瘧痢因脾胃虛而不能愈。“四君子湯治脾胃不健，飲食少思，肌肉不生，肢體倦怠。”“四君子湯治脾胃虛弱，便血不止”?！八木訙纹⑽柑撊?，或因克伐腫痛不散，潰斂不能，宜用此以補(bǔ)脾胃，諸癥自愈。若誤用攻毒，七惡隨至，脾胃虛弱，飲食少思，或食而難化，或欲作嘔，或大便不實(shí);若脾胃氣虛，瘡口出血，吐血便血，尤宜用之，蓋氣能攝血故也。”［2］

2 辨證加減

薛己用四君子湯方，既有應(yīng)用原方，亦有隨證加減化裁之，至今對(duì)臨床頗有幫助。

2．1 脾腎同調(diào) 元?dú)獠蛔阒Y，當(dāng)脾腎同調(diào)，《靈樞·決氣》曰:“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”?！跋忍臁笔侵阜A受于父母的“兩神相搏”之精，是由遺傳而來，為人體生命的本原。腎為先天之本，是指腎的功能是決定人體先天稟賦強(qiáng)弱、生長發(fā)育遲速、臟腑功能盛衰的根本?！端貑枴れ`蘭秘典論》說:“脾胃者，倉廩之官?！苯鹪獣r(shí)代著名醫(yī)家李東垣在其《脾胃論》中指出:“內(nèi)傷脾胃，百病由生。”故當(dāng)脾腎同調(diào)以治療元?dú)獠蛔阒Y，但尚須辨明是否兼有血虛或氣虛，是否虛中夾實(shí)，是否虛而有火等等，反映出薛己審慎、靈活的臨證風(fēng)格，如脾腎氣虛，精血不足加熟地黃、當(dāng)歸;脾氣虛、腎陽虛加干姜、附子。

2．2 肝脾不和 肝脾不和證是肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者可相互影響，如肝失疏泄導(dǎo)致脾失健運(yùn)者，稱木橫侮土，若脾失健運(yùn)，氣滯濕阻，而影響肝氣疏泄者，則稱為土壅侮木。肝脾不和，當(dāng)益氣健脾兼加入肝經(jīng)之藥，清熱瀉火，活血化瘀行氣，柔肝平肝抑肝補(bǔ)肝血，如氣虛而有火，四君子湯加山梔子、柴胡;肝脾虛熱，用四君子湯加柴胡、山梔子、牡丹皮、甘草;肝脾氣血虛而結(jié)核者，四君子湯加白芍、當(dāng)歸、柴胡、升麻;肝脾氣血虛也，用四君子湯加川芎、當(dāng)歸、鉤藤;肝血虛、脾氣虛加白芍、當(dāng)歸;肝經(jīng)氣血虛弱，用四君子湯、川芎、當(dāng)歸、熟地黃;脾氣虛而肝火所侮，用四君子湯加柴胡、山梔子血止;肝經(jīng)有火，脾氣虛弱加山梔子、柴胡、升麻;肝火乘脾，脾氣虛弱加柴胡、芍藥、神曲、吳茱萸、炒黃連;肝火傷脾加柴胡、山梔子;肝火乘脾土，用四君子湯加柴胡;肝膽經(jīng)火，兼?zhèn)⑽福盟木訙硬窈?、升麻、黃芪、芍藥;肝木乘脾土所致，加柴胡、芍藥。肝經(jīng)氣滯，用四君子湯、青皮、柴胡;氣郁加入行氣之品，如氣郁肝脾，用四君子湯、木香、枳殼、檳榔;便癰:肝脾氣滯加芍藥、當(dāng)歸、柴胡、山梔子;肝經(jīng)血滯，脾氣虛加柴胡、山梔子、桃仁、紅花;肝脾氣傷也，用四君子湯、芍藥、當(dāng)歸;驚風(fēng)肝木克土，升麻、柴胡、鉤藤，升補(bǔ)脾氣，平制肝木;肝木乘土加芍藥、鉤藤;腹痛肝木乘脾加柴胡、芍藥;木克土者，四君子湯加柴胡、升麻。

2．3 脾肺同病 脾肺俱虛也，用四君子湯加柴胡、升麻;肺氣傷也，益氣健脾、宣肺化痰，用四君湯加桔梗、柴胡;肺主氣，脾為氣血生化之源，四君子湯平補(bǔ)中土合生發(fā)升舉之藥，如柴胡、升麻、桔梗，載氣上行歸于肺，則肺氣得生，脾肺同調(diào)。

2．4 心脾血虛 四君子湯加川芎、當(dāng)歸、酸棗仁，健脾養(yǎng)血安神;心主血，血為情志之物質(zhì)基礎(chǔ)，脾乃生血之源，脾虛血無以生，心血不足，心血不寧，法當(dāng)健脾補(bǔ)養(yǎng)心血，故四君子湯平補(bǔ)，加當(dāng)歸補(bǔ)血而不滯，川芎引藥上行活血行氣，酸棗仁，酸甘化陰血，養(yǎng)血安神。

2．5 肺腎火躁 四君子湯加何首烏，當(dāng)歸;四君子湯補(bǔ)脾氣、充肺氣、培土生金，生首烏清熱潤燥養(yǎng)腎精，當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，共奏氣血津液平補(bǔ)之功。

2．6 外受風(fēng)熱 當(dāng)疏風(fēng)散熱，如風(fēng)熱所傷，脾不統(tǒng)血加防風(fēng)、枳殼;風(fēng)熱傷胃者，四君子加防風(fēng)、枳殼;內(nèi)傷加外感，當(dāng)內(nèi)外兼顧，防風(fēng)祛風(fēng)解表，枳殼理氣寬中，合四君子湯調(diào)補(bǔ)中焦，和解內(nèi)外之邪。

2．7 虛熱 薛氏深受李杲氣與火勢(shì)不兩立學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響，氣虛則火妄行，故清虛火當(dāng)益氣健脾，恢復(fù)脾胃升清降濁的功能，升麻、柴胡升舉中焦之陽氣，脾得升、胃得降，脾胃功能正常則熱退。如胃經(jīng)虛熱耳，用四君子湯加升麻、柴胡;胃經(jīng)虛熱也，先用四君子湯加升麻而嘔止;內(nèi)熱口干，用四君子湯加川芎、當(dāng)歸、升麻、柴胡;氣虛血行不利，郁而化熱，活血行氣以退熱，如氣虛有熱，用四君子湯加川芎、當(dāng)歸;表虛肌表虛而郁熱，固表以退熱，如表虛而外熱也，用四君子湯加當(dāng)歸、黃芪。

2．8 實(shí)熱 實(shí)者瀉之，如胃火所致，用四君子湯加黃芩、枳殼、柴胡、山梔子;脾經(jīng)熱渴加黃連、山梔子;胃火所致用黃芩、山梔子瀉其子，枳殼、柴胡宣達(dá)郁熱;熱渴者黃連清熱燥濕，山梔子瀉其子。

2．9 氣血虛 氣為血之帥，血為氣之母;氣虛血無以生，血虛氣無以化;故氣虛稍加補(bǔ)血之品，血虛常加氣藥，如脾氣虛弱而不安，宜四君子湯加川芎、當(dāng)歸;脾經(jīng)血虛，四君子湯加川芎、當(dāng)歸調(diào)補(bǔ)脾氣;血虛也，用四君子湯加當(dāng)歸、生地黃、牡丹皮;脾虛不能統(tǒng)血，用四君子湯加山梔子、牡丹皮;不榮則痛，當(dāng)補(bǔ)氣，氣足血得以行，氣血通暢，痛乃止，故氣虛而痛，則用四君子湯加當(dāng)歸、黃芪;脾經(jīng)氣血俱虛，用四君子湯加當(dāng)歸、黃芪。

2．10 雜病 雜病過程中，當(dāng)隨證加減，體現(xiàn)辨證論治思想，如歷節(jié)痛氣虛者，四君子湯加羌活、白芍;潰瘍(已出膿)胃氣虛四君子湯加酒炒芍藥、炮干;潰而惡寒，用四君子湯加桂枝，倍用黃芪、八角茴香;潰后，畏寒脈虛，以四君子加炮姜;潰后，惡寒陽氣微，四君子湯加炮附子;下血面色萎黃，耳鳴嗜臥，飲食不甘，診之右關(guān)脈浮而弱，按:脾虛不能攝血以加味四君子湯加升麻、柴胡，正如張景岳云:“中氣虛不能攝血，非補(bǔ)中升陽之藥不能愈，切忌寒涼之劑?！备拱b謂瘡生于肚腹，或生于皮里膜外，加芍藥、當(dāng)歸、白芷、枳殼;懸癰:氣虛者四君子湯加川芎、當(dāng)歸;便血:四君子湯加芍藥、當(dāng)歸;脾胃氣虛做嘔，當(dāng)歸、半夏、生姜;痛傷胃氣所致。遂以四君子湯加當(dāng)歸、黃芩、柴胡、藿香;食郁生痰，驚動(dòng)不安者，用四君子湯以健脾，神曲、半夏以化痰，山梔子、芍藥以清熱;脾虛生風(fēng)，無陽之癥，四君子湯加當(dāng)歸、酸棗仁;脾虛寒熱未已，四君子湯加柴胡、升麻而安;汗后陽虛，陰無所附而熱者，用四君子湯加芍藥、當(dāng)歸;陰陽虛無所生而仍熱，用四君子湯加川芎、當(dāng)歸;食積吐酸發(fā)熱四君子湯、山楂、神曲;“四君、芍、歸治虛弱之痢，四君、干姜治虛寒之痢……若積滯已去，痢仍不止者，脾氣虛也，用四君子湯送下香連丸。氣虛而有熱也，佐以四君、牡丹皮”［2］;自汗，四君子湯加當(dāng)歸、浮小麥而汗止;振悸不得眠者，四君子湯加生姜、酸棗仁;飲食停滯而作，用四君子湯以益脾土，山楂、神曲以消飲食;脾經(jīng)血虛也，用四君子湯加當(dāng)歸、芍藥、柴胡、牡丹皮，熱漸止而肌漸生;脾氣虛寒也，用四君子湯加附子;“痘痕赤白，各有所因，治法亦異。凡痕赤而作癢，血虛而有熱也，用五味子、牡丹皮。赤而作痛，余熱也，用四君子湯加連翹、金銀花?！保?］四君子湯加當(dāng)歸、黃芪，或獨(dú)參甘溫之劑，使陽旺則陰生，其病自愈;四君子湯加秦艽、黃芩，水煎服尤妙，治勞嗽咯血;寒熱交作，肝氣不和也，四君子湯加知母、柴胡、桔梗。

3 與他方共用及朝夕同用，合力籌之

肝郁脾虛，濕熱下注四君子湯加芍藥、當(dāng)歸、二陳湯送越鞠丸，如醫(yī)案“一婦人飲食后。或腹脹?；蛲趟帷１朔仔g(shù)丸……月經(jīng)不行。余謂郁結(jié)所傷。脾虛濕熱下注。侵晨用四君、二陳、芎、歸。午后以前湯送越鞠丸。飲食漸進(jìn)。諸癥漸愈?！?《女科攝要》)此治療過程也體現(xiàn)了薛氏治病的一大特色，即朝夕同用。流注:余午前以四君子加芎、歸、炙草，午后以四君子加五味、麥門、參、芎，如“論流注十四 余北仕時(shí)，有留都賈學(xué)士子，年十六，患此二載矣。公升北宗伯邀余治。脈洪大而數(shù)，膿清熱渴，食少體倦，夜間盜汗，午前畏寒。余曰:真氣不足，邪氣有余，治之無功矣。余午前以四君子加芎、歸、炙草，午后以四君子加五味、麥門、參、芪，兩月諸癥遂可一二。又有用滲利”［2］臟躁肢體倦怠，氣息奄奄，用四君子湯為主，佐以四物湯加姜、桂，調(diào)補(bǔ)而愈，如“一婦人胎死，服樸硝下穢水，肢體倦怠，氣息奄奄，用四君子為主，佐以四物、姜、桂，調(diào)補(bǔ)而愈?！保?］

4 討論

薛己在調(diào)理單純性脾氣虛時(shí)常用四君子方為框架，由于受到李杲影響，故在氣虛有火證時(shí)運(yùn)用健脾益氣合升陽之品如升麻、柴胡;實(shí)熱常加黃芩、黃連、山梔子;調(diào)理肝脾，清肝火常用柴胡、山梔子、牡丹皮、芍藥等疏肝柔肝清肝，補(bǔ)肝血常用當(dāng)歸入肝經(jīng)，有時(shí)配合熟地黃，滋水涵木;解肝郁常用柴胡、枳殼、木香、檳榔;脾肺俱虛時(shí)，常加入桔梗引經(jīng)藥;腎虛時(shí)加入首烏、熟地黃、當(dāng)歸、附子;兼外感加入防風(fēng)等祛風(fēng)藥;氣血虛常配伍黃芪、當(dāng)歸、川芎。運(yùn)用臟腑辨證法，取四君子湯加減，以益氣健脾為本，兼加調(diào)補(bǔ)五臟之品，配合清熱、行氣、燥濕、祛痰、疏肝、發(fā)表、安神等法，以治其標(biāo)，注重肝脾腎，尤其是肝脾同病論述較多，益氣健脾兼加入肝經(jīng)之藥，清熱瀉火，活血化瘀行氣，柔肝、平肝、抑肝、補(bǔ)肝血，對(duì)后世肝脾同治法有一定的指導(dǎo)作用。薛氏根據(jù)一日陰陽氣血的變化提出了很有特色的朝夕用藥法，對(duì)三因治宜是一種補(bǔ)充。

［1］ 鞏昌鎮(zhèn)，劉一凡．四君子湯［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2009:3．

［2］ 盛維忠．薛立齋醫(yī)學(xué)全書［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999．