楊 曦 劉 萍 陳 娜 郝建秀

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

職業(yè)壓力是從業(yè)人員因職業(yè)要求、個(gè)體不平衡造成的身心壓力狀態(tài)[1]，直接表現(xiàn)為職業(yè)倦怠，重者可能會產(chǎn)生心理、生理問題，甚至職業(yè)性損害[2]。在醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)患矛盾突出的大背景下，護(hù)理人員因其工作性質(zhì)及環(huán)境、社會地位和風(fēng)險(xiǎn)等造成的壓力，特別是心理壓力要比其他職業(yè)更為突出[3]。目前國內(nèi)外研究對護(hù)士職業(yè)壓力的主觀體驗(yàn)的質(zhì)性研究較少，本研究調(diào)查了臨床護(hù)士的職業(yè)壓力來源分布和護(hù)士對壓力的主觀認(rèn)知感受，以期為改善護(hù)理人員的工作環(huán)境提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 從我院在職護(hù)理人員中隨機(jī)抽取100名納入研究，調(diào)查職業(yè)壓力來源分布情況；從中隨機(jī)抽取24名進(jìn)行主觀體驗(yàn)調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有至少兩年的工作經(jīng)驗(yàn)并沒有自報(bào)有精神病史；②在編在崗，正常上班；③愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書者；②有心理疾病或精神病史。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 本研究遵循知情同意原則，受訪者充分了解了本項(xiàng)研究的目的、意義、基本步驟和隱私保護(hù)措施等，同時(shí)簽署知情同意書。在研究人員指導(dǎo)下，研究對象填寫護(hù)士職業(yè)壓力源量表，現(xiàn)場審核并收回。在對訪談對象進(jìn)行調(diào)查時(shí)對交談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音，訪談持續(xù)時(shí)間40～90 min。對發(fā)生在環(huán)境中的事件及時(shí)、客觀地記錄，包括研究對象的反應(yīng)、感覺、思想、困惑和解釋等。在實(shí)施訪談或觀察時(shí)不斷查看記錄，歸納資料并添加評語。整理過程中隱去患者的真實(shí)姓名，以編號代替。

1.2.2 訪談方法 在自然環(huán)境中進(jìn)行，即在安靜、不受外界干擾、便于交談的地方進(jìn)行，訪談氛圍輕松，時(shí)間充足。采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法[5]，訪談?wù)吲c受訪者之間建立信任關(guān)系后進(jìn)行公開的半結(jié)構(gòu)式問題的提問。首先讓參與者對自己的一個(gè)正常工作日做一個(gè)簡短的評價(jià)，表達(dá)自己的具體經(jīng)驗(yàn)和看法。然后，請她們具體、深入地表達(dá)或者解釋一下她們對職業(yè)壓力的認(rèn)識和切身感受。此外，研究者還會再做一引導(dǎo)，提出類似下面的問題：作為一名護(hù)士，您覺得都有哪些方面的壓力？您是如何應(yīng)對的？可以列舉一兩個(gè)實(shí)例嗎？工作上的壓力給您的日常生活帶來哪些影響？

1.2.3 資料分析 所采用護(hù)士職業(yè)壓力源量表為2007年修訂版，每個(gè)條目有“0、1、2、3”4 個(gè)選擇項(xiàng)分別表示：沒有壓力、輕度壓力、中度壓力和高度壓力。各因子包含條目得分之和為該維度原始得分，各因子原始得分除以包含條目數(shù)為各因子平均分，依據(jù)該平均分進(jìn)行排序以確定各因子對護(hù)士職業(yè)壓力的影響的主次順序。采用Colaizzi的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的七步分析法[6]，訪談結(jié)束后反復(fù)播放現(xiàn)場錄音、查閱記錄資料、回憶訪談情景，逐一斟酌談話內(nèi)容和受訪者的表情變化，進(jìn)行資料分類。編碼、甄別各類資料之間的相互關(guān)系，提煉出主題和要素，要求提煉出的主題必須緊扣“職業(yè)壓力”主題，與職業(yè)壓力高度相關(guān)，必須是受訪者主觀感受的共性部分，而非個(gè)案，必須是主觀反應(yīng)的集中點(diǎn)，要突出重點(diǎn)。為保證資料的信度，由兩名研究者獨(dú)立整理資料，然后將兩份結(jié)果共同討論，確定最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士職業(yè)壓力描述分析 護(hù)士職業(yè)壓力來源各因子平均得分，由高到低依次是：工作環(huán)境與性質(zhì)、患者及家屬、地位與職業(yè)發(fā)展、人際關(guān)系和專業(yè)技能，具體數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 護(hù)士職業(yè)壓力來源各因子得分情況（±s）

表1 護(hù)士職業(yè)壓力來源各因子得分情況（±s）

注：因子平均得分=因子得分/包含條目數(shù)。

壓力源因子 因子原始得分 因子平均得分工作環(huán)境與性質(zhì)（12 條目） 25.20±5.87 2.10±0.49患者及家屬（6 條目） 11.40±1.93 1.90±0.32地位與職業(yè)發(fā)展（4 條目） 6.80±1.07 1.70±0.27人際關(guān)系（10 條目） 14.20±2.84 1.40±0.28專業(yè)技能（6 條目） 7.30±1.99 1.30±0.33

2.2 臨床護(hù)士職業(yè)壓力主觀體驗(yàn)歸納

2.2.1 持續(xù)的精神高度緊張 被訪談?wù)叨几杏X時(shí)刻處于精神高度緊張的狀態(tài)，時(shí)刻準(zhǔn)備著應(yīng)對突發(fā)狀況。并且這種緊張狀態(tài)會一直持續(xù)到下班后回家的路上或在家里。“有時(shí)候在家里，特別是科里有重癥患者或者加班密集時(shí)，晚上入睡之前老有幻聽，老覺得手機(jī)在響。入睡后可能會突然被一個(gè)很輕的聲音吵醒，以為是科室打電話過來。”經(jīng)常保持這種壓力反應(yīng)狀態(tài)，精神上很容易疲憊，睡眠質(zhì)量差甚至長期失眠。通過對比不同工作年限的護(hù)士的切身體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，工作經(jīng)驗(yàn)的積累，這種緊張反應(yīng)狀態(tài)有所減輕。

2.2.2 突發(fā)狀況最難應(yīng)對 上班時(shí)間，除了繁忙的護(hù)理工作，最令她們緊張的是不可預(yù)見的突發(fā)情況，如患者病情惡化或家屬的不理智行為。全部被訪談?wù)呔羞@樣的體驗(yàn)：沒出現(xiàn)問題時(shí)，最害怕出現(xiàn)問題；出現(xiàn)問題了，最害怕問題最終歸咎于護(hù)士的失誤。一位護(hù)士說 “很多患者家屬稍不滿意就找護(hù)士理論，甚至謾罵，有的直接去找護(hù)士長和主管醫(yī)生告狀，當(dāng)場動(dòng)手的并不少見”。僅有2年工作經(jīng)驗(yàn)的一名護(hù)士說：“有一次值夜班，巡視時(shí)看到一個(gè)患者趴在床邊大量嘔血，我都懵了，一邊跑過去一邊喊醫(yī)生。雖然醫(yī)生及時(shí)處理了，但是那幾天我一直都提心吊膽的，生怕那患者再出什么大狀況”。經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士也指出，隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累，對一些常見的意外狀況處置起來心里越來越“有底”，但是對未知突發(fā)狀況的恐懼心理并沒有減輕。

2.2.3 同事之間、醫(yī)護(hù)之間關(guān)系緊張 有過半數(shù)（13/24）的護(hù)士提到護(hù)士與醫(yī)生之間，護(hù)士之間的不良工作關(guān)系給她們帶來了壓力。原則上醫(yī)生開具醫(yī)囑，護(hù)士必須不折不扣的遵醫(yī)囑執(zhí)行，然而很多情況下開具的醫(yī)囑，護(hù)士實(shí)施起來很困難甚至無法實(shí)施而需要與醫(yī)生溝通，做一些調(diào)整，在這過程中醫(yī)生容易不耐煩。護(hù)理巡視時(shí)，遇到各種問題向醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)生也會不耐煩。久而久之，醫(yī)護(hù)矛盾就會積累下來。有5位受訪者提到科室護(hù)理部與醫(yī)生們整體不和，護(hù)士長和科室主任也無奈。全部受訪者都提到，護(hù)士之間也會因性格問題、排班、加班問題產(chǎn)生摩擦，護(hù)理人員內(nèi)部關(guān)系緊張，工作配合不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)問題互相推諉、指責(zé)，甚至暗中搞小動(dòng)作等。多數(shù)護(hù)士認(rèn)為“從事這樣的工作本就如履薄冰了，還整天生活在這樣一個(gè)‘互相算計(jì)’的群體中，更加提心吊膽了”。

2.2.4 社會尊嚴(yán)和地位得不到尊重和認(rèn)可 受訪者都表示，相當(dāng)一部分壓力來自“護(hù)士”這個(gè)職業(yè)在社會中的角色。一位護(hù)士長指出：“社會公眾眼中的 ‘護(hù)士’往往是病房里伺候患者的，干的活又臟又累，低人一等，根本沒有社會尊嚴(yán)可言”。多位護(hù)士提到，結(jié)識陌生人時(shí)，一提到自己是護(hù)士，很多人的眼光和語氣都讓人感覺很不舒服。有5位說，談戀愛時(shí)，男方家長都不愿意接受護(hù)士職業(yè)。社會輿論和切身的職業(yè)體驗(yàn)，讓她們對自己的工作逐漸失去熱情。一位護(hù)士長說：“雖然每年畢業(yè)很多護(hù)士，醫(yī)院也會招聘一些新人，但是有的人干不了幾年就跳槽了，留下來的也都沒有什么工作熱情了，逐漸都麻木了?！?/p>

2.2.5 無法過上“正常”的家庭生活 繁重的工作使得護(hù)士們難以像普通家庭主婦一樣做好妻子、母親的雙重角色，無法過上“正?！钡募彝ド睢Ｒ晃蛔o(hù)士說：“由于科室工作繁忙，壓力大，根本就騰不出時(shí)間和精力來好好的規(guī)劃自己的家庭發(fā)展，顧不上孩子和丈夫，常常聽到老公和孩子的抱怨，自己也很愧疚?！绷硪晃蛔o(hù)士說：“因?yàn)楣ぷ鳎⒆拥募议L會一直都是爸爸去，甚至是爺爺、奶奶。趕上節(jié)假日，別人都是一家人高高興興的出游，而我們只能眼巴巴的看著?！苯^大多數(shù)護(hù)士都深深覺得職業(yè)壓力讓她們心力交瘁，身體一直處于慢性疲勞狀態(tài)，心情煩躁，易怒，甚至抑郁。在家里很想跟家人一起看個(gè)電視，聊聊天，可是下班回到家就已經(jīng)打不起精神來了，只想好好睡一覺，一睡不醒才好。

3 討論

3.1 臨床護(hù)士職業(yè)壓力多元性 有效識別護(hù)理工作中的壓力源是護(hù)士職業(yè)壓力管理的首要前提，護(hù)士作為一個(gè)特殊的職業(yè)群體，其角色的特殊性決定了她們在工作當(dāng)中承受的巨大壓力。過高的工作壓力不僅嚴(yán)重影響到她們的身心健康，也影響到護(hù)理工作的效率和質(zhì)量。從因子得分可以看出，工作環(huán)境與性質(zhì)是首要壓力來源，得分明顯高于其他方面。工作性質(zhì)是既定的，從管理制度、工作制度上給與保障，盡可能的改善護(hù)士的工作環(huán)境是有效緩解護(hù)士職業(yè)壓力的關(guān)鍵所在[7]。在既定的工作環(huán)境和制度下，護(hù)士直接面對的是患者的病情、心理和言行舉止及家屬的各種不冷靜行為，使得護(hù)士在面對脾氣暴躁的患者及家屬時(shí)，盡量躲避，以免發(fā)生不必要的口角甚至肢體沖突，長此以往，既不利于護(hù)患的交流，又可能激化矛盾。一方面需要護(hù)理人員掌握較高的溝通技巧，提高護(hù)患交流效果；另一方面可以從探視制度上做出調(diào)整，減少人數(shù)過多、過頻的探視。在醫(yī)療工作中雖然醫(yī)生和護(hù)士是一個(gè)科室中分工合作的兩個(gè)群體，但是在患者和家屬的心目中，醫(yī)生是高高在上，令人敬畏，而護(hù)士則恰恰相反。護(hù)士長期得不到應(yīng)有的尊重，專業(yè)前景不被看好，晉升難度大，使得部分護(hù)士失去信心，甚至自暴自棄。人際關(guān)系和專業(yè)因子得分相對落后，說明這兩方面的壓力相對較輕，多數(shù)人都可以有效應(yīng)對。

3.2 臨床護(hù)士職業(yè)壓力主觀感受較為集中 參與者的體驗(yàn)和看法被歸為五個(gè)主要類別：“持續(xù)的精神緊張狀態(tài)”、“突發(fā)狀況最難應(yīng)對”、“同事之間關(guān)系緊張”、“社會尊嚴(yán)和地位得不到認(rèn)可”及“家庭生活嚴(yán)重受擾”。前四類可確認(rèn)為職業(yè)壓力的現(xiàn)況和影響因素，“家庭生活受擾”即可視為是護(hù)士職業(yè)壓力的體現(xiàn)，也可視為給家庭帶來的不良后果?！叭嗟埂惫ぷ髦茋?yán)重?cái)_亂了護(hù)士正常的作息規(guī)律，上班時(shí)間要做好打針、輸液等日常護(hù)理工作，護(hù)理文件書寫，醫(yī)囑整理、錄入，出院患者賬目核對以及許多非護(hù)理性工作。在繁重的護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，患者病重和難以預(yù)知的變化是造成緊張壓力的主要因素，各種慘痛事件增加了這種壓力的強(qiáng)度，這與史德煥[8]，Mohsen Adib-Hajbaghery[9]，Aoki[10]等的研究結(jié)果一致。面對突發(fā)狀況，任何人都會有措手不及的感覺，但也會隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累有所好轉(zhuǎn)，對未知的擔(dān)心卻始終困擾著臨床護(hù)士們。在科室中，醫(yī)護(hù)人員是作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)在工作，積極默契的配合是處理突發(fā)問題的關(guān)鍵。因此有一個(gè)良好的同事關(guān)系，一起應(yīng)對突發(fā)問題也是緩解職業(yè)壓力的有效途徑之一[11,12]。得不到應(yīng)有的尊重和公正的評價(jià)，會嚴(yán)重的削弱護(hù)士的積極心理因素，不但影響護(hù)士自身正常生活，也容易導(dǎo)致工作懈怠，服務(wù)態(tài)度差等問題[13]，這個(gè)問題需要社會的共同努力來逐步解決。

4 小結(jié)

臨床護(hù)士面臨的壓力構(gòu)成眾多，主觀體驗(yàn)以不愉快甚至恐懼、無奈和痛苦為主，嚴(yán)重影響著護(hù)士這一職業(yè)人群的身心健康。受訪者一致認(rèn)為，想要做到有效緩解護(hù)士壓力，首先要從醫(yī)院管理層面著手，從制度上保障，切實(shí)改善護(hù)士的工作環(huán)境。其次要提高護(hù)士待遇，使她們的辛勤勞動(dòng)得到合理的回報(bào)。護(hù)士個(gè)人也應(yīng)當(dāng)正確評估自我，樹立正確的價(jià)值觀，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身素質(zhì)[14]，不斷充實(shí)自己，保持良好的體格與心態(tài)來完成全面的護(hù)理工作。

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