吳冬凌 李學武 李 毅 王 軼 鄒銀霞 李 華 高北陵

（深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

精神損傷鑒定是由道路交通事故、工傷事故、意外事故、人身傷害等因素引起且常常涉及經(jīng)濟賠償和糾紛的一大類案件，大多有顱腦外傷病史[1]。顱腦外傷是致殘率最高、致殘程度最重的人體損傷之一，顱腦外傷已成為工業(yè)化國家 45歲以下人群的首要致死和致殘原因[2]。在患者恢復期家屬要細心照顧患者，又要協(xié)商賠償，在精神上、經(jīng)濟上承受很大的壓力，為了更好為此類家屬服務，對63例精神損傷鑒定患者家屬進行護理干預，觀察護理干預對患者家屬生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院司法鑒定科2011年11月至2013年5月精神損傷鑒定的患者家屬，患者病程大于或等于6個月，病情穩(wěn)定，已出院在家療養(yǎng)者。納入標準：年滿18歲；系患者的直系親屬（父母、妻子、子女、兄弟姊妹等）和照料者。排除標準：有明顯軀體或精神（包括智力）障礙，即行動不便或曾在精神科就診者。經(jīng)知情同意共入組124例，按精神損傷鑒定案件受理的編號順序分組，奇數(shù)號為研究組，偶數(shù)號為對照組，研究組63例，對照組61例。

1.2 方法

1.2.1 工具 所有入組對象完成生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[3]，癥狀自評量表（SCL-90）、抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）[4]。

1.2.2 調(diào)查及干預方法 由取得資格的心理測驗員使用統(tǒng)一指導語，在現(xiàn)場指導下完成量表。兩組均按常規(guī)精神損傷鑒定程序處理，研究組由主管護師或副主任護師在院內(nèi)對其進行一對一的護理干預，分兩次進行，間隔為1周，對照組不實施該護理干預措施。完成鑒定后，家屬領(lǐng)取鑒定文書時（平均約4 周），兩組再次實施 GQOLI-74、SCL-90、SDS、SAS 評估。

1.2.3 護理干預措施

1.2.3.1 針對家屬心理健康狀況（包括負性情緒）評估結(jié)果，給予心理疏導。家屬要為患者的預后擔心，又要為患者今后生活奔波，承受著種種壓力，同時家屬是患者的支持者、保護者和利益代表者，其情緒直接影響著患者的情緒和康復，患者的情緒也影響家屬的情緒，兩者互相影響，恰當?shù)男睦硎鑼芷鸬搅夹缘难h(huán)，做好家屬的心理疏導顯得很重要。

1.2.3.2 講解精神損傷患者在康復期可能存在的主要心理或精神問題及其心理衛(wèi)生知識，幫助家屬正確認識患者的病態(tài)行為，講解疾病知識，讓家屬消除恐懼心理，樹立幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

1.2.3.3 指導家屬如何護理顱腦外傷康復期的患者，包括日常生活能力訓練，精神障礙，智力、記憶障礙等護理常識和方法。

1.2.3.4 做好傷殘鑒定標準的告知，家屬往往認為患者是頭部受傷，認為鑒定的等級會很高，從而能得到較多的賠償費，但目前國家的賠償標準很嚴，鑒定的結(jié)果常常不一定能滿足他們的期望，當結(jié)果與他們期望的等級不一致時，家屬會反復地糾纏鑒定機構(gòu)，這樣既影響家屬的生活質(zhì)量又影響傷者的康復，特別是對于賠償性神經(jīng)癥的傷者，又可能加重患者病情或致使疾病遷延不愈。同時也給鑒定機構(gòu)增加工作量，家屬對解釋稍不滿意便可能引起鑒定糾紛[5]。因此，告知家屬本機構(gòu)承諾鑒定方法和鑒定標準為國家所批準和采用，具有適用性和最新性，尚未通過國家批準的技術(shù)和檢查方法，確保溯源性，做到科學、客觀、可信，讓家屬了解評定的標準和方法，以得到家屬的諒解，減少鑒定糾紛。

1.2.3.5 給予相關(guān)法律知識方面的教育，如顱腦外傷傷殘鑒定的申請、鑒定項目（精神傷殘鑒定、軀體損傷鑒定等類別）、鑒定事項的賠償標準，使患者家屬充分了解法律程序和相關(guān)法律知識，合理運用法律手段保護患者的合法權(quán)益。

1.2.4 評定標準

1.2.4.1 GQOLI-74 是生活質(zhì)量的綜合性問卷，共有74分條目，包括軀體功能，心理功能，社會功能，物質(zhì)生活狀態(tài)四個維度，共有20個因子，統(tǒng)計分析指標包括總分，維度分，因子分，均以正向分的結(jié)果參與分析，即評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.4.2 癥狀自評量表(SCL-90) 本量表共有90個項目，每一項目均采取5級評分制，統(tǒng)計其總分與因子分。按全國常模，總分超過160分或陽性項目數(shù)超過43項，或任一因子分≥2分，表示患者在項目中呈現(xiàn)“有癥狀”。

1.2.4.3 抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS) 均含有20個項目，按癥狀出現(xiàn)頻率評定，分4個等級，自評結(jié)束后，把20個項目的各項分數(shù)相加，即得到總粗分，然后通過公式轉(zhuǎn)換：Y=in+（1.25X），即用粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得到標準總分。按中國常模結(jié)果，SDS總粗分的分界值為41分，標準分為53分，SAS總粗分的正常上限為40分，標準分為50分；患者的自評得分大于標準分，表示有“抑郁癥狀”或“焦慮癥狀”。

1.2.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用t檢驗和卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組在性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況及職業(yè)方面的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組干預前SCL-90、SAS、SDS總分的比較 差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），干預后 SCL-90、SAS、SDS 總分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前兩組SCL-90、SAS、SDS總分之間的比較（±s）

表2 干預前兩組SCL-90、SAS、SDS總分之間的比較（±s）

組 別 例數(shù) SAS總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 63 50.19±12.31 46.76±8.34 52.43±13.54 48.78±10.84 164.25±61.90 154.33±39.56 1.83±0.69 1.71±0.44對照組 61 51.25±10.82 50.59±9.41 56.62±13.44 56.56±11.94 184.84±76.63 178.15±55.10 2.05±0.85 1.98±0.61 t 0.51 2.40 1.73 3.80 1.65 2.77 1.65 2.82 P 0.61 0.07 0.09 0.00 0.10 0.01 0.10 0.01 SDS總分 SCL90總分 SCL90總均分

2.3 兩組干預后生活質(zhì)量綜合評定問卷 (GQOLI-74)評定結(jié)果 研究組在軀體功能維度、心理功能維度、總分方面得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而其它維度方面未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），見表3。

3 討論

3.1 護理干預能改善家屬軀體不適感、抑郁及焦慮情緒。國內(nèi)外曾有學者對精神損傷鑒定患者及其家屬的心理健康和生活質(zhì)量做過一些研究，發(fā)現(xiàn)這類患者及其家屬的心理問題較多，生活質(zhì)量較差[6,7]。精神損傷鑒定者家屬生活質(zhì)量較差，存在比較嚴重的心理問題，需要進行及時、有效的護理干預[8]。本研究多數(shù)家屬以無業(yè)或者工人的中年女性為主，經(jīng)濟收入較低，文化程度不高（初中到高中）；而患者正處于康復期，傷后容易出現(xiàn)呆傻、生活不能自理，或者變得脾氣暴躁、固執(zhí)，甚至打罵家人等問題。家屬在照顧患者的同時，需要考慮家庭的經(jīng)濟問題、患者的康復問題、父母的贍養(yǎng)和未成年子女的撫養(yǎng)問題、以及在處理患者理賠的過程中出現(xiàn)的各種問題等，使她們處于焦慮、害怕、無助的狀態(tài)，因此容易引起軀體不適和各種心理問題。通過護理干預后，研究組SCL-90、SAS、SDS總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。護理干預能讓家屬理解和應對患者的病態(tài)行為，掌握照顧患者的技巧，同時也了解了一些簡單的康復訓練技巧，另外，了解司法鑒定的程序和理賠的途徑后，焦慮也相應減輕，并且經(jīng)濟上得到合理的賠償，抑郁、軀體不適感也就相應減輕。

表3 兩組干預后生活質(zhì)量綜合評定維度分比較（±s）

表3 兩組干預后生活質(zhì)量綜合評定維度分比較（±s）

組 別例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會功能 物質(zhì)生活 總 分研究組 63 65.26±9.44 62.73±10.9153.61±14.9749.99±15.1447.37±11.13對照組 6148.49±10.3545.09±12.8853.60±10.9647.31±12.56 35.78±2.19 t 9.41 8.22 0.04 1.07 8.10 P 0.00 0.00 0.34 0.27 0.00

3.2 護理干預能提高家屬的生活質(zhì)量。干預后GQOLI-74在軀體功能維度、心理功能維度、總體生活質(zhì)量的得分明顯高于對照組，其焦慮恐懼心理減輕，緩解了軀體不適，對生活、前途有期待、有信心，對自我的生活滿意度也相應提高。

4 小結(jié)

精神損傷鑒定患者家屬生活質(zhì)量較差，恰當?shù)淖o理干預能幫助家屬處理患者的賠償問題以及提高照顧患者的能力，減輕心理負擔和經(jīng)濟壓力，從而減少鑒定糾紛、提高生活滿意度。

〔1〕 袁尚賢，高北陵.法醫(yī)精神損傷學[M].武漢：華中科技大學出版社，2005:1-16.

〔2〕 趙明仙，高麗仙.優(yōu)質(zhì)護理在顱腦外傷患者中應用的效果分析[J].中國實用護理雜志，2011，27(6):20-21.

〔3〕 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，2009:88-100.

〔4〕 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學技術(shù)出版社，2003：35-42.

〔5〕 袁尚賢.精神損傷司法鑒定及相關(guān)問題[J].醫(yī)學與社會，2001，14（2）：16.

〔6〕 孫林,張玲.顱腦損傷患者家屬的心理反應及護理對策[J].中國誤診學雜志，2008，8（5）：1073-1074.

〔7〕 Morita T,Hirai K,SakaguchI Y,et al.Family perceived distress from delirium related symptoms of term in ally ill cancer patients[J].Psychosomatics,2004,45(2):107-114.

〔8〕 吳冬凌，李學武，李毅，等.精神損傷鑒定患者家屬的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及護理干預[J].齊魯護理雜志，2015，21（3）:23.