杜艷霞

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺(tái)，是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)。脛骨平臺(tái)骨折通常是由于高能量損傷所致，是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的1.2%[1]，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。由于周圍組織損傷，神經(jīng)刺激，肌肉痙攣及繼發(fā)性炎癥反應(yīng)等原因，術(shù)后常出現(xiàn)腫脹和疼痛，加重患者的痛苦和憂慮，影響功能的康復(fù)。目前臨床多采用冰袋外敷等物理措施聯(lián)合藥物治療，以達(dá)到消腫止痛目的，但存在療效不明顯，皮膚凍傷等問題。

近年來，我院在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后護(hù)理中采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)，以冰囊包裹膝關(guān)節(jié)，將水流通過脈沖循環(huán)的方式,維持冰囊溫度保持于10～15℃左右,同時(shí)在局部產(chǎn)生物理壓迫作用，取得良好的消腫止痛效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2014年7月，我院手術(shù)治療SchatzkerVI型脛骨平臺(tái)骨折患者40例，術(shù)后隨機(jī)分為試驗(yàn)組22例和對(duì)照組18例，分別采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng) （Aircast Cryo/Cuff Systems）及常規(guī)冰敷護(hù)理措施。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷因素導(dǎo)致的SchatzkerVI型脛骨平臺(tái)閉合性骨折；未合并其他部位骨折或嚴(yán)重?fù)p傷；損傷部位無病理性改變；無血管性損傷或疾患；無嚴(yán)重糖尿病、心腦血管疾病等影響因素；無精神性疾患；能夠配合臨床治療及護(hù)理要求。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在硬膜外麻醉下手術(shù)，采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)/外側(cè)切口，將塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，選擇自體髂骨或骨替代材料填充，使用鎖定鋼板固定，留置傷口負(fù)壓引流管。術(shù)后使用七葉皂甙鈉消腫，凱紛止痛，低分子肝素抗凝治療，梯形墊抬高患肢，足底靜脈泵預(yù)防深部靜脈血栓形成。術(shù)后第2天或第3天，引流量少于50 mL時(shí)拔出引流管。術(shù)后第2天開始，使用CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 試驗(yàn)組 術(shù)后即刻采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng) （Aircast Cryo/Cuff Systems）對(duì)患肢進(jìn)行冰敷治療72 h。該系統(tǒng)配備有冰囊、冰桶、馬達(dá)3部分。我們選用膝部冰囊，圍繞膝部固定，冰桶內(nèi)加冰袋及冷水，連接馬達(dá)，使冰水以脈沖方式，在冰囊和冰桶間循環(huán)。每8 h更換冰袋，保持膝部冰囊內(nèi)水溫在10～15℃。

1.3.2 對(duì)照組術(shù)后立即采用毛巾包裹普通冰袋間歇冷敷72 h，每日12次，每次20 min，兩次之間間隔40 min，冰袋融化時(shí)可更換。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第3天對(duì)傷口引流量進(jìn)行比較，術(shù)后第24h、第72h及第7天對(duì)疼痛程度、腫脹情況進(jìn)行比較，術(shù)后第7天對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率（皮膚壞死、感染、血栓）進(jìn)行比較。疼痛程度評(píng)估采用數(shù)字疼痛量表（NRS）[2]：用0～10的數(shù)字刻度表示不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)。膝關(guān)節(jié)腫脹程度測(cè)量[3]采用膝關(guān)節(jié)伸直位，測(cè)量雙膝髕骨中線水平周徑。腫脹值=患側(cè)周長-健側(cè)周長。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：腫脹值＜2 cm為輕度腫脹，2 cm≤腫脹值≤4 cm為中度腫脹，腫脹值＞4 cm為重度腫脹。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用IBM SPSS Statistics（Version 22）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、病程等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 傷口引流量 試驗(yàn)組 （152.5±10.4）mL，對(duì)照組 （270.3±19.3） mL，t=23.27，P＜0.05，試驗(yàn)組引流量低于對(duì)照組。

2.3 疼痛程度 術(shù)后24 h、72 h試驗(yàn)組疼痛程度低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第7天兩組疼痛程度無差異（P＞0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后疼痛評(píng)分情況

2.4 腫脹程度 第1天、第3天、第7天兩組患者患肢腫脹程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患肢腫脹程度

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后試驗(yàn)組2例出現(xiàn)傷口皮緣壞死，對(duì)照組1例出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥治療后愈合；兩組組均未出現(xiàn)下肢深部靜脈血栓。并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的疼痛及腫脹，主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及靜脈回流障礙造成的。低溫療法是針對(duì)這種情況的一種重要治療措施，能夠使神經(jīng)末梢的敏感性及興奮性降低，提高痛閾[4]；刺激皮膚感受器，引起血管收縮，減輕炎性水腫及滲出；使細(xì)胞代謝和細(xì)菌活力下降，減少炎性滲出及疼痛因子的刺激[5]；使血液粘稠度增加，減少出血及腫脹。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者傷口引流量明顯少于對(duì)照組。術(shù)后第1天、第3天疼痛程度評(píng)分試驗(yàn)組均低于對(duì)照組，說明循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)與傳統(tǒng)冰敷方法相比，能明顯減少術(shù)后出血，提高早期鎮(zhèn)痛效果。另一方面，術(shù)后第7天疼痛評(píng)分兩組病例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與經(jīng)過1周的藥物及物理治療，患者疼痛明顯減輕，自體感受差異度下降有關(guān)。膝關(guān)節(jié)腫脹程度試驗(yàn)組及對(duì)照組無明顯差異，說明循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)消腫效果與傳統(tǒng)冰敷區(qū)別不大，此結(jié)果與國內(nèi)某些研究有所不同[6]，我們考慮造成該結(jié)果的原因是膝關(guān)節(jié)周圍低溫雖然可以減少滲出，但是同時(shí)使血液循環(huán)及靜脈回流減慢，不利于瘀血及滲出液的吸收，具體機(jī)理仍需進(jìn)一步探討。

3.2 傳統(tǒng)冰袋外敷的方法存在許多不足，例如冰袋與皮膚接觸不充分，難固定易滑落，隨著時(shí)間延長逐漸融化等，而且冰袋溫度過低可能造成皮膚凍傷。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結(jié)合了冷療與局部加壓的優(yōu)點(diǎn)，由冰囊、冰桶、馬達(dá)3部分組成，冰桶內(nèi)使用冰袋及冷水混合，馬達(dá)發(fā)動(dòng)后進(jìn)行脈沖式加壓，壓力可在35～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間進(jìn)行調(diào)節(jié)，將水流通過管道輸送至冰囊，使冰囊內(nèi)的水溫維持在10～15℃之間。與傳統(tǒng)方法相比，該系統(tǒng)根據(jù)人體解剖學(xué)設(shè)計(jì)，固定可靠，充分覆蓋病患部位，使作用面積最大化；脈沖加壓方式有利于減少出血；冰囊內(nèi)水溫穩(wěn)定，發(fā)揮療效的同時(shí)避免軟組織凍傷的并發(fā)癥；通過定時(shí)更換冰桶內(nèi)的冰袋即可調(diào)節(jié)水溫，操作簡便，維持時(shí)間長，避免頻繁更換冰袋，減輕了護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)。

3.3 循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對(duì)于軟組織血運(yùn)不佳、存在血管損傷或疾患（如雷諾氏病）的患者，是不宜使用的，可能加重原有疾病或損傷，出現(xiàn)組織壞死等情況。臨床使用中要注意掌握適應(yīng)證。使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)時(shí)，患肢敷料不可過厚，以免影響冷療效果,要妥善放置引流管，避免扭曲受壓。應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢末稍的血液循環(huán)狀況，注意皮膚有無局部發(fā)白、發(fā)涼、青紫，甚至感覺異常等變化，如果出現(xiàn)上述情況立即停止使用，避免出現(xiàn)凍傷或缺血損害，特別是對(duì)于老年人或存在糖尿病、周圍神經(jīng)疾病等感覺遲鈍的患者，更要密切觀察。一般術(shù)后72h后，出血滲出的狀況已經(jīng)控制，應(yīng)停止應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)。延長加壓冷療時(shí)間會(huì)造成軟組織、肌肉僵硬，不利于患者功能鍛煉，還可能降低靜脈血流速度，有引發(fā)深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)，能夠明顯減少出血，降低術(shù)后疼痛程度，較常規(guī)冷敷治療優(yōu)勢(shì)明顯，且不增加關(guān)節(jié)腫脹及術(shù)后并發(fā)癥，該系統(tǒng)使用簡單，能降低護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，是一種值得推廣的臨床治療方法。

〔1〕 Bucholz RW,Heckman JD,Brown CC.洛克伍德-格林成人骨折 [M].裴國獻(xiàn)，譯.第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:90.

〔2〕 范臘梅.外科病人術(shù)后疼痛評(píng)估與護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009,12(7):33-39.

〔3〕 趙欣茹,和暉,孟紅梅.循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2011,28(8):55-56.

〔4〕 周瑾,胡三蓮,周玲.冰敷在四肢閉合性骨折早期應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(17):1937-1938.

〔5〕 Stalman A,Berglund L,Dungnerc E,et al.Temperature Sensitive Release of Prostaglandin E2 and Diminished Energy Requirements in Synovial Tissue with Postoperative Cryotherapy:A Prospective Randomized Study after Knee Arthroscopy[J].J Bone Joint Surg Am,2011，93(21):1961-1968.

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