楊水秀 胡茶花 袁海珍

心內(nèi)心電圖定位法簡稱心電定位法，指的是在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管的過程中，利用導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲為電極探入到心端，獲得心房P 波，然后根據(jù)P 波特性指導(dǎo)導(dǎo)管頭端準(zhǔn)確定位［1］。筆者對(duì)我科收治的115 例置入PICC 患者運(yùn)用心內(nèi)心電圖定位技術(shù)進(jìn)行PICC 導(dǎo)管頭端定位，報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013 年10 月～2014 年12 月收治的115 例置入PICC 患者作為研究對(duì)象，其中，男62 例，女53 例，年齡19歲～82 歲，平均年齡(35.6 ±5.4)歲;疾病類型:肺癌41 例，胃癌38 例，腸癌30 例，肝癌1 例，鼻咽癌3 例，淋巴瘤1 例，喉癌1 例，均無心臟疾病;置管方式:115 例全部在非超聲下采用改良塞丁格技術(shù)或盲穿進(jìn)行置管;平均置管時(shí)間(28.2±5.1)min。

1.2 方法

1.2.1 材料與儀器

本組研究中，使用BD4F 導(dǎo)管和改良塞丁格穿刺套件、經(jīng)等離子消毒的自制導(dǎo)絲連接器、OICC 無菌穿刺包和心電監(jiān)護(hù)儀及其它相關(guān)用物。

1.2.2 方法

首先安排專人進(jìn)行實(shí)施，實(shí)施前確保和患者簽訂知情同意書;然后連接心電監(jiān)護(hù)儀，用Ⅱ?qū)?lián)仔細(xì)觀察心電圖P、QRS、T 波波形振幅并按照1 mm =0.1 mV 的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的體表心電圖進(jìn)行記錄;根據(jù)靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的相關(guān)PICC操作流程進(jìn)行PICC 置管操作，送管20 cm 后，將白色電極取下，通過自制的導(dǎo)絲連接器與導(dǎo)絲尾端連接，一邊送管一邊對(duì)P 波變化情況進(jìn)行觀察，一旦P 波上升到最高峰值時(shí)，對(duì)導(dǎo)管長度、心電圖等進(jìn)行記錄，然后緩慢退管，直至P 波為QRS 波1/2 高度以內(nèi)時(shí)停止，后續(xù)按操作流程完成再拍片;未見P 波變化的，分析原因，排除干擾或操作不當(dāng)導(dǎo)致的P波無變化;根據(jù)放射醫(yī)生的X 線拍片定位判斷和X 片子再次進(jìn)行判斷。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］

對(duì)患者進(jìn)行操作的過程中，觀察心內(nèi)心電圖P 波變化情況，并進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位;結(jié)束后，對(duì)患者拍攝胸片，將胸片結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)位于上腔靜脈的導(dǎo)管頭端的靈敏度進(jìn)行判斷。導(dǎo)管頭端位于右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣的上腔靜脈位置，該位置是PICC 頭端的最理想位置;胸片法定位“金標(biāo)準(zhǔn)”為“導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)”。另外，將心內(nèi)心電圖法對(duì)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率進(jìn)行計(jì)算(真陽性率)，作為靈敏度。本組研究中，心內(nèi)心電圖P 波增高、變寬或者變?yōu)殡p峰，則命名其為特征性P 波。

2 結(jié)果

2.1 心內(nèi)心電圖對(duì)PICC 頭端進(jìn)入上腔靜脈的靈敏度、特異度的判斷結(jié)果

本組研究中，115 例患者有108 例患者出現(xiàn)特征性P 波，7 例無P 波變化的情況。經(jīng)胸片檢查，結(jié)果表明108 例導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，2 例在鎖骨下靜脈內(nèi)(2 例靜脈走向打圈，導(dǎo)致導(dǎo)管在靜脈內(nèi)打圈長度不足，未到達(dá)上腔靜脈，圖1)，2 例在頸靜脈內(nèi)，3 例在肱靜脈內(nèi)。從上可見，心內(nèi)心電圖定位對(duì)PICC 頭端進(jìn)入上腔靜脈判斷靈敏，靈敏度為93.03%(108/115)。經(jīng)檢驗(yàn)，Kappa 值0.583，p ＜0.05，充分表明，拍攝胸片和心內(nèi)心電圖兩種檢查方法具有較高的一致性，對(duì)導(dǎo)管頭端位置診斷的準(zhǔn)確性均較高。

圖1 胸片結(jié)果

2.2 無P 波變化的原因分析

本組研究中7 例無P 波變化。經(jīng)胸片檢查結(jié)果表明2 例在鎖骨下靜脈內(nèi)(2 例靜脈走向打圈，導(dǎo)致導(dǎo)管在靜脈內(nèi)打圈長度不足，未到達(dá)上腔靜脈)，2 例在頸靜脈內(nèi)，3 例在肱靜脈內(nèi)。

2.3 導(dǎo)管轉(zhuǎn)歸情況

本組115 例患者中，無1 例患者失訪，導(dǎo)管留置時(shí)間為15 ～263 d，平均導(dǎo)管留置時(shí)間為(120 ±12.5)d，均全部將導(dǎo)管拔除;其中，112 例患者完成治療正常拔管，3 例患者死亡。

3 討論

3.1 心內(nèi)心電定位的原理分析

心電圖P 波為心房去極波，根據(jù)所探測的電極和心房綜合向量軸的相對(duì)位置和距離確定形態(tài)和振幅。在上腔靜脈以外的靜脈內(nèi)放置PICC 導(dǎo)管頭端時(shí)，和體表心電圖相比，之間無明顯差異;如導(dǎo)管末端位于右心房內(nèi)，則P 波會(huì)達(dá)到高峰，甚至高于R 波。有研究表明，采用心電定位法對(duì)導(dǎo)管頭端定位指導(dǎo)的準(zhǔn)確率達(dá)到98%［4］。

3.2 心內(nèi)心電定位技術(shù)特點(diǎn)分析

心內(nèi)心電定位技術(shù)具有簡單、易學(xué)的特點(diǎn)，能夠有效、及時(shí)的將導(dǎo)管頭端異位顯示出來，進(jìn)而能夠有效提升醫(yī)護(hù)人員插管成功率，減少患者拍攝胸片的排隊(duì)時(shí)間、精力，并能夠大大降低接觸射線風(fēng)險(xiǎn);另外，其具有較高的正確性、特異性以及安全性，被廣大醫(yī)師所接受［5］。但在應(yīng)用的過程中，要注意以下幾點(diǎn):如患者伴有心臟病，那么會(huì)給P 波監(jiān)測結(jié)果產(chǎn)生影響;另外，要求置管護(hù)士要具備專業(yè)的心電圖知識(shí)，如帶心電導(dǎo)聯(lián)的PICC 導(dǎo)管前端設(shè)計(jì)為開口樣式，易出現(xiàn)回血情況，因此，需要使用10 U/mL 稀釋肝素液進(jìn)行正壓封管，大大降低賭管率;還有，導(dǎo)管為一體化設(shè)計(jì)，不能進(jìn)行修剪，將其置入后，要妥善固定體外段導(dǎo)管，一旦出現(xiàn)破損，則要立即拔除;刻度由前端開始，每隔5 cm 出現(xiàn)一個(gè)標(biāo)識(shí)，每隔10 cm 標(biāo)注一個(gè)刻度，因此，護(hù)理人員要認(rèn)真觀察，避免發(fā)生導(dǎo)管移位的情況;導(dǎo)管能夠用來對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測，但不能進(jìn)行高壓注射造影劑［6］。

本組研究結(jié)果表明，所有患者均對(duì)心內(nèi)心電圖P 波變化情況進(jìn)行觀察，并進(jìn)行導(dǎo)管頭端定位。心內(nèi)心電圖對(duì)PICC頭端進(jìn)入上腔靜脈的靈敏度為93.03%，108 例患者出現(xiàn)特征性P 波，7 例無P 波變化;經(jīng)X 線片檢查，結(jié)果顯示108 例導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)，2 例位于鎖骨下靜脈，2 例位于頸靜脈，3 例位于肱靜脈。

綜上所述，對(duì)PICC 導(dǎo)管頭端定位采取心內(nèi)心電圖定位技術(shù)，具有較高的靈敏度，可臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 姚 輝，宋 敏，劉玉瑩.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 尖 端定位的臨床研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46，(08):748 -750.

［2］ 江 南，趙銳祎，陳春芳，等. 心內(nèi)心電定位法在神經(jīng)科置入PICC 導(dǎo)管患者中的應(yīng)用與分析［J］. 護(hù)理與康復(fù)，2010，13(02):149 -151.

［3］ 馮畢龍，姚述遠(yuǎn)，周素軍，等. PICC 置管過程中腔內(nèi)心電圖的變化及其對(duì)置管操作的指導(dǎo)作用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(01):26 -28.

［4］ 劉紅梅，譚 潔.導(dǎo)管定位新技術(shù)在心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)下PICC置管患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(19):43 -44.

［5］ 黃建業(yè)，丁如梅.心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)置入PICC 護(hù)理問題分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2014，29(14):51 -53.

［6］ 周蓮清，諶永毅，王佳麗，等.心房內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC 尖端定位方法的臨床應(yīng)用研究［J］. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，14(22):2021 -2023.