李宇 李棟方 吳若豪 羅向陽

臨床研究論著

表現(xiàn)為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李宇 李棟方 吳若豪 羅向陽

目的分析兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤合并可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS）的診治要點(diǎn)。方法報道1例表現(xiàn)為RPLS的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例，并以“膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤”、“兒童”為檢索詞，對以下數(shù)據(jù)庫的相關(guān)論文進(jìn)行檢索：生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫。收集并分析檢索到的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例中以頭痛或嘔吐等為表現(xiàn)的患兒的資料。結(jié)果該例患兒以頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀，頭顱CT及MRI提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號影，病程中發(fā)現(xiàn)與排尿有關(guān)的陣發(fā)性高血壓，根據(jù)頭顱影像學(xué)檢查可診斷為RPLS。腎上腺及盆腔MRI提示膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤可能。其后行腹腔鏡下膀胱腫物切除術(shù)，病理結(jié)果證實(shí)為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后患兒再無頭痛、嘔吐等不適，血壓降至正常。檢索文獻(xiàn)后收集到5例以頭痛、嘔吐等為表現(xiàn)的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例，其中2例行頭顱MRI檢查、1例行頭顱CT檢查，均未見異常，3例接受膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。結(jié)論表現(xiàn)為RPLS的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例較罕見，易誤診而導(dǎo)致延誤病情。早期積極的降壓治療以及進(jìn)一步切除局部病灶后，患兒一般預(yù)后良好。

兒童；膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤；可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見病，其以腦血管病變?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)更罕見，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮見報道，因此易誤診而導(dǎo)致延誤病情。我科于2013年12月診治了1例表現(xiàn)為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（RPLS）的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的患兒，現(xiàn)將病例報告如下，并以“膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤”以及“兒童”為檢索詞檢索國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

對象與方法

一、1例表現(xiàn)為RPLS的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患兒臨床資料的收集

我科于2013年12月診治1例表現(xiàn)為RPLS的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患兒，收集并分析其病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查、治療等資料。

二、文獻(xiàn)檢索

以“膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤”以及“兒童”為檢索詞，對以下數(shù)據(jù)庫截止2015年1月收錄的論文進(jìn)行檢索：生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（PubMed）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，收集并分析檢索到的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例中以頭痛或嘔吐等為表現(xiàn)的患兒的資料。

結(jié) 果

一、1例表現(xiàn)為RPLS的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患兒的病歷資料

1.入院主訴及檢查

患兒女，12歲，因“頭痛、嘔吐5月余，發(fā)現(xiàn)血壓升高2月余”于2013年12月24日入住我院?；純河?月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以后枕區(qū)為主，排尿后明顯，伴嘔吐胃內(nèi)容物，呈噴射性，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診治不詳，經(jīng)治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2月余前患兒頭痛、嘔吐癥狀加重，呈持續(xù)狀態(tài)，于2013年10月21日轉(zhuǎn)廣州某醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)示：血紅蛋白144 g／L，紅細(xì)胞4.91×1012／L，白細(xì)胞9.17×109／L，中性粒細(xì)胞0.84，淋巴細(xì)胞0.13，血小板401×109／L。胸部X線片示：左側(cè)第4肋間陰影（患兒10月28日復(fù)查胸片未見異常，故考慮此處陰影為偽影）。頭顱CT示：①小腦腫脹，左側(cè)小腦半球片狀陰影，占位效應(yīng)較明顯；②幕上梗阻性腦積水，雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)間質(zhì)水腫。頭顱MRI及磁共振增強(qiáng)血管成像（MRA）示：①雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、延髓、頸髓、雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉及雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)異常信號，考慮炎性脫髓鞘改變（圖1A、B）；②頭顱MRA未見明顯異常。當(dāng)日行腰椎穿刺檢查示：腦脊液無色透明，腦脊液生化檢查示：糖5.49 mmol／L（參考值2.5～4.5 mmol／L）、氯160 U／L（120～132 U／L）、蛋白：2.32 g／L（0.15～0.45 g／L），抗酸染色、墨汁染色、細(xì)菌及真菌培養(yǎng)均（－）。結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞、痰液結(jié)核桿菌DNA未見異常。外院診斷為“結(jié)核性腦膜炎”，按“結(jié)核性腦膜炎”給予抗結(jié)核、激素沖擊、脫水等治療1周后，患兒頭痛、嘔吐癥狀較前好轉(zhuǎn)。治療期間患兒曾突發(fā)意識不清，全身青紫，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，心跳、呼吸驟停，血壓測不出，立即予胸外按壓，球囊面罩輔助呼吸，靜脈推注腎上腺素等處理，患兒意識逐漸恢復(fù)。病程中發(fā)現(xiàn)其血壓波動于150～190／90～130 mm Hg （1 mm Hg＝0.133 kPa），查全血腎素為63.4 pg／ml（5.2～37.8 pg／ml）、醛固酮260.1 pg／ml（60～200 pg／ml）、去甲腎上腺素：4 481.39 pg／ml（＜600 pg／ml），血管緊張素Ⅱ、腎上腺素、多巴胺、尿兒茶酚胺、腎上腺CT及腎動脈彩色多普勒超聲檢查（彩超）均未見異常，予降壓（硝苯地平控釋片、貝那普利片及倍他樂克）治療，血壓波動于100～120／80～90 mm Hg。為進(jìn)一步診治而來我院就診，擬診“①繼發(fā)性高血壓；②頭痛、嘔吐查因，高血壓腦病？”收入我院兒科神經(jīng)?？谱≡褐委?。起病以來患兒無發(fā)熱、抽搐，無咳嗽、流涕，無消瘦、盜汗等不適。精神良好，睡眠佳，食欲尚可，二便正常，體質(zhì)量無明顯改變。其外祖母、母親、姑媽及舅舅均有“高血壓病”病史。入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏82次／分，呼吸20次／分，血壓142／94 mm Hg。神志清晰，反應(yīng)正常。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律整齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：精神和智力正常，腦神經(jīng)檢查無異常。四肢肌張力、肌力、共濟(jì)運(yùn)動及感覺均正常。四肢腱反射正常，病理征、腦膜刺激征均（－）。

2.入院治療及確診過程

入院后發(fā)現(xiàn)患兒于解小便前后血壓波動大，血壓波動大時頭痛最明顯，眼科會診示高血壓視網(wǎng)膜病變，酚妥拉明試驗(yàn)（＋）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白149 g／L，紅細(xì)胞4.94×1012／L，白細(xì)胞5.47×109／L，中性粒細(xì)胞0.62，淋巴細(xì)胞0.32，血小板344×109／L。尿常規(guī)示尿色深黃，蛋白質(zhì)（＋），紅細(xì)胞12個／μl，白細(xì)胞6個／μl；血醛固酮（基礎(chǔ)臥位）152.3 ng／L（29.4～161.5 ng／L）；尿醛固酮18.2 μg／24 h（2.25～21.4 μg／24 h）；去甲腎上腺素457.5 pg／ml、腎上腺素11.8 pg／ml。復(fù)查頭顱MRI未見異常（圖1C、D）。腎上腺及盆腔MRI示：①膀胱上部腫物，考慮副神經(jīng)節(jié)瘤可能（圖1E、F）；②雙側(cè)腎上腺、腎臟及腹膜后MRI檢查未見明確病變。最終結(jié)合我院檢查結(jié)果，考慮診斷“膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤合并RPLS”，并請泌尿外科會診，先后予多沙唑嗪緩釋片（4 mg，12 h服1次）、硝苯地平控釋片（30 mg／d）、鹽酸酚芐明（10～20 mg，12 h服1次）控制血壓后轉(zhuǎn)入泌尿外科。征得患兒家屬同意后，在氣管麻醉下行腹腔鏡膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，活組織病理學(xué)檢查（活檢）報告示：腫物大小5 cm×4 cm×5 cm，免疫組織化學(xué)檢查（免疫組化）NSE（＋）、CgA（＋）、CD56＋（＋）、Syn（＋）、Ki67約1%（＋）、S-100（－）、CK（－）、EMA（－）、肌紅蛋白（－）、肌纖維蛋白（－）、HMB45（－），黏膜面尿路上皮增生，腫瘤侵犯固有層、肌層及漿膜層，細(xì)胞增生活躍，伴灶性壞死，并見個別脈管瘤栓。病理檢查明確診斷為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后患兒未再訴嘔吐、頭痛等不適，血壓下降至正常，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

圖1 本例表現(xiàn)為RPLS的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患兒的MRI檢查圖

二、以頭痛或嘔吐等為表現(xiàn)的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的相關(guān)文獻(xiàn)檢索結(jié)果

收集到以頭痛或嘔吐等為表現(xiàn)的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的病例共5例，均經(jīng)活檢確診，對5例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，見表1。暫未發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為RPLS的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例。

表1 以頭痛、嘔吐等為表現(xiàn)的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例的統(tǒng)計表

討 論

兒童嗜鉻細(xì)胞瘤很少見，目前較統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，起源于腎上腺的稱為嗜鉻細(xì)胞瘤，起源于腎上腺以外的組織統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤少見于頭、頸部、胸部和膀胱。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤臨床罕見，由Zimmerman于1953年首次報道，約占副神經(jīng)節(jié)瘤的1%，占膀胱腫瘤的0.06%［6］。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)病年齡多為20～40歲，截止到2011年，國內(nèi)外報道約300例［7］。1960年至今，國內(nèi)外關(guān)于兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的報道僅20余例［1-5，8-12］。55%～65%膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者最常見的臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，47%～67%患者于排尿時或排尿后出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，伴有頭痛、心悸、大汗（“三聯(lián)征”）等。與成人相比，大多數(shù)患兒表現(xiàn)為持續(xù)的高血壓，如果未能及時發(fā)現(xiàn)，患兒可能會出現(xiàn)惡性高血壓病及其并發(fā)癥如顱內(nèi)高壓和高血壓腦病。

分析本例的診治過程，其有以下的特點(diǎn)：患兒以頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀，頭顱CT及MRI提示顱內(nèi)多發(fā)異常信號影均支持腦炎診斷，但臨床尚有許多疑點(diǎn)不支持腦炎診斷。患兒有陣發(fā)性高血壓，與排尿有關(guān)，且血壓升高幅度不能用顱內(nèi)高壓來解釋，無明確感染證據(jù)，這些均不支持腦炎診斷?？紤]到病程中患兒有明顯高血壓，故推測腦部病變原因可能為高血壓所致，最后明確高血壓由膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤引起。因此，當(dāng)患兒出現(xiàn)經(jīng)常性頭痛，伴原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，于排尿時或排尿后加重，經(jīng)降壓治療后癥狀仍反復(fù)時，須考慮嗜鉻細(xì)胞瘤／副神經(jīng)節(jié)瘤的可能。出現(xiàn)上述典型癥狀而腎上腺區(qū)掃描未發(fā)現(xiàn)腫塊時，應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍，如排尿后出現(xiàn)明顯癥狀者，應(yīng)加掃膀胱區(qū)，以助發(fā)現(xiàn)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。

總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)，約15%～20%的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病例以頭痛、嘔吐、血壓升高等為表現(xiàn)，但因部分患兒未行頭顱影像學(xué)檢查，故無法判斷合并顱內(nèi)病變的情況，而且已行頭顱影像學(xué)檢查的患兒中合并有影像學(xué)改變的較少，這提示并非所有的以頭痛、嘔吐、血壓升高等為表現(xiàn)的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤均會出現(xiàn)顱內(nèi)病變，但出現(xiàn)顱內(nèi)病變的兒童膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤須注意是否合并RPLS。Fournier等［3］報道了1例11歲男患兒，其主要表現(xiàn)為排尿后頭痛、頭暈，頭顱MRI未見異常，膀胱CT示膀胱右前下壁腫物，行膀胱部分切除術(shù)后患兒血壓恢復(fù)正常，頭痛癥狀消失；Pinto等［5］報道了1例10歲女患兒，以排尿時頭痛及終末血尿?yàn)楸憩F(xiàn)，頭顱MRI未見異常，膀胱B超及CT均提示膀胱腫物，行膀胱部分切除術(shù)后6個月患兒尿香草苦仁酸、去甲腎上腺素及多巴胺保持正常。本文報道的為12歲女孩，以頭痛、嘔吐、血壓升高為表現(xiàn)，病程初期行頭顱影像學(xué)檢查示顱內(nèi)多發(fā)異常信號影。予積極降壓等治療后復(fù)查頭顱MRI示病灶消失，進(jìn)一步切除膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤病灶后，患兒血壓恢復(fù)正常，頭痛、嘔吐等癥狀消失，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

繼發(fā)性高血壓病占兒童高血壓病80%以上，其中內(nèi)分泌性疾病約占10%［13］。嗜鉻細(xì)胞瘤占兒童高血壓病病因的1%左右。高血壓病是RPLS常見的原因之一，該病具體的病理生理機(jī)制尚未明確，有研究顯示，副神經(jīng)節(jié)瘤合并RPLS可能的發(fā)病機(jī)制包括：①腦過度灌注理論，與腦血管自動調(diào)節(jié)崩潰有關(guān)，是目前多數(shù)學(xué)者比較能接受的機(jī)制；②與腦動脈痙攣有關(guān)，該機(jī)制爭議較大；③患者血中高濃度的神經(jīng)肽Y在血管痙攣中也起重要作用；④兒茶酚胺對腦組織的毒性作用。RPLS的主要病理改變?yōu)檠茉葱运[，如果能及時診斷并治療，絕大多數(shù)患者的癥狀及影像學(xué)改變可在2～3周內(nèi)消失，但若治療不及時，隨著病情進(jìn)展，血管源性水腫也會越來越明顯，組織靜脈壓明顯升高，組織間隙內(nèi)出現(xiàn)血管收縮物質(zhì)，引起血管痙攣，造成腦缺血，病理改變逐漸向細(xì)胞毒性水腫進(jìn)展，發(fā)生不可逆性腦損害，導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)損傷［14］。

本文報道了1例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤合并RPLS患兒，該類患者在臨床較罕見。對于出現(xiàn)RPLS的兒童患者來說，如果治療過程中不注意監(jiān)測血壓，容易造成漏診。本例患兒以頭痛、嘔吐為首發(fā)癥狀，病程中發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高，經(jīng)積極的降壓治療后，復(fù)查頭顱影像學(xué)檢查示病灶消失。這提示了任何輔助檢查必須結(jié)合臨床癥狀，切忌“以影論瘤”?？偠灾瑢τ谀X部病變合并高血壓的兒童患者，應(yīng)注意有無腫瘤相關(guān)性高血壓的可能，而臨床考慮嗜鉻細(xì)胞瘤時，若腎上腺區(qū)掃描未見腫物，須注意擴(kuò)大掃描范圍以助排除神經(jīng)節(jié)瘤。本病的治療主要是去除病灶，控制血壓，加強(qiáng)對癥支持治療。本例術(shù)后血壓恢復(fù)正常，頭痛、嘔吐等癥狀消失，隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

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Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in a child with bladder paraganglioma：a case report and literature review

Li Yu，Li Dongfang，Wu Ruohao，Luo Xiangyang.Department of Pediatrics，Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510120，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of bladder paraganglioma complicated with reversible posterior leukoencephalopathy syndrome（RPLS）in children.MethodsIn this study，one child diagnosed with bladder paraganglioma presenting with RPLS symptoms was reported.Using the keywords of“bladder pheochromocytoma”and“child”，relavant literatures were searched from PubMed，SinoMed，CNKI，Wanfang and Chongqing Vip databases.Clinical data of bladder pheochromocytoma children who presented with headache or vomitting as intial symptoms were retrospectively collected and analyzed.ResultsThe child presented with the initial symtoms of headache and vomitting.Cranial CT and MRI revealed multiple abnormal signals.During the progression of disease，urination-related hypertension was observed.Based upon the imaging findings of head，the child was diagnosed with RPLS.Adrenal and pelvic MRI hinted the possibity of bladder paraganglioma.Subsequently，the child underwent laparoscopic resection of the bladder neoplasm and confirmed as bladder paraganglioma by histological examination.After resection，the symptoms of headache and vomitting disappeared and the blood pressure returned to normal range.In total，five children diagnosed with bladder pheochromocytoma presenting with headache and vomitting as the initial symptoms were searched.A-mong them，two cases underwent head MRI and one received CT scan and no abnormality was noted.Three children underwent partial cystectomy and were well recovered.ConclusionsBladder paraganglioma complicated with the symptoms of RPLS is rarely seen in clinical practice.It is likely to be misdiagnosed and delay the treatment.Early blood pressure control and resection of lesions yield good prognosis.

Children；Bladder paraganglioma；Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome

2015-07-23）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.011

510120廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院兒科

，羅向陽