張志會 季祥武 周鵬 陳建海

臨床研究論著

冠狀動脈扭曲的臨床特征及意義

張志會 季祥武 周鵬 陳建海

目的分析冠狀動脈扭曲的臨床特征及意義。方法161例行冠狀動脈造影檢查未見明顯狹窄的患者作為研究對象，其中冠狀動脈扭曲組79例，冠狀動脈非扭曲組82例。所有受試者均行UCG檢查評價左心室舒張功能，回顧性分析冠狀動脈扭曲的臨床特征及相關(guān)危險因素，探究其存在的臨床意義。結(jié)果冠狀動脈扭曲在左回旋支中發(fā)生率為62.0%，單支冠狀動脈扭曲發(fā)生率為57.6%。冠狀動脈扭曲組患者的平均動脈壓（MAP）、室間隔舒張末期厚度（IVST）、左心室等容舒張期時間（IVRT）、E峰減速時間（EDT）、二尖瓣舒張晚期峰值血流速度（A）、二尖瓣口舒張早期峰值血流速度／組織多普勒二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期峰值速度（E／E′）水平均高于冠狀動脈非扭曲組（P均＜0.05）；而冠狀動脈扭曲組患者的二尖瓣口舒張早期峰值血流速度（E）、組織多普勒二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期峰值速度（E′）、二尖瓣口舒張早期峰值血流速度／二尖瓣口舒張晚期峰值血流速度（E／A）水平均低于冠狀動脈非扭曲組（P均＜0.05）。Logistic回歸分析表明，MAP、IVST、DT、E／E′的升高及E／A的降低可能為冠狀動脈扭曲的危險因素（P均＜0.05）。結(jié)論冠狀動脈扭曲主要發(fā)生在左回旋支，且單支血管扭曲發(fā)生率高；冠狀動脈扭曲可能是左心室舒張功能減退的指標之一，并與血壓密切相關(guān)。

冠狀動脈扭曲；左心室舒張功能；冠狀動脈造影；高血壓病

冠狀動脈扭曲是指冠狀動脈血管沿長軸方向發(fā)生曲率的改變，是冠狀動脈造影中的常見現(xiàn)象，它的定義為在心室舒張期至少一支冠狀動脈主支血管有3處或超過3處扭曲（沿主血管方向≥45°）［1-2］。近年來，LVEF保留性心力衰竭（HF-PEF）越來越受到人們的重視，有研究表明，心力衰竭的患者中約有50%為HF-PEF［3］。左心室舒張功能減退是HF-PEF的早期階段，而UCG是評價左心室舒張功能不可或缺的診斷工具之一，其中脈沖型組織速度成像（PW-TVI）技術(shù)是一項無創(chuàng)、定量、定位分析室壁運動的技術(shù)，能準確評價左心室舒張功能［4-5］。其診斷主要依據(jù)以下指標綜合判斷：左心室等容舒張期時間（IVRT）、E峰減速時間（EDT）、二尖瓣口舒張早期峰值血流速度／二尖瓣口舒張晚期峰值血流速度（E／A）比值及二尖瓣口舒張早期峰值血流速度／組織多普勒二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期峰值速度（E／E′）比值。本文旨在通過回顧分析161例胸悶、胸痛患者的臨床病史資料，查閱冠狀動脈造影及UCG結(jié)果，分析冠狀動脈扭曲的臨床特征及相關(guān)危險因素，探討其與左心室舒張功能之間的相關(guān)性。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年4月至2015年6月因胸悶、胸痛等癥狀就診于濰坊市人民醫(yī)院心內(nèi)一科，并行冠狀動脈造影術(shù)未見明顯狹窄的患者161例，分為冠狀動脈扭曲組79例，冠狀動脈非扭曲組82例。所有受試者均行UCG檢查評價左心室舒張功能。納入標準：①冠狀動脈造影檢查顯示各血管管腔直徑狹窄＜50%；②依據(jù)2014年中國心力衰竭診斷和治療指南，選擇LVEF＞50%的患者，排除收縮性心力衰竭的影響［6］。排除標準：①冠狀動脈支架術(shù)后、冠狀動脈搭橋術(shù)后、起搏器術(shù)后及2次冠狀動脈造影者；②嚴重肝腎功能異常，對造影劑有過敏者；③惡性心律失常（Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動及病態(tài)竇房結(jié)綜合征等）；④腦血管意外病史（腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血等）；⑤嚴重瓣膜病、先天性心臟病、心肌病或心肌炎；⑥惡性腫瘤；⑦自身免疫性疾病。該研究為觀察性研究，不涉及倫理性問題。

二、方法

1.臨床病史采集及血液生化指標檢測

收集患者的性別、年齡、血壓等臨床基本資料，測定總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C等生化指標。

2.冠狀動脈造影方法

所有患者均采用Seldinger法穿刺右側(cè)橈動脈，放置6F橈動脈鞘管，于德國公司西門子（SIMENS ATIS ZEE FLOOR）數(shù)字減影血管造影X線機下依次行左、右冠狀動脈造影，每位患者至少接受8個不同造影體位采集圖像，左冠狀動脈：頭位、足位、左肩位、左足位、右肩位及右足位；右冠狀動脈：左側(cè)位和頭位。

3.UCG檢測方法和指標

患者取左側(cè)斜臥位，采用美國GE公司Vivid E9型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭選用M5S（頻率為1.5-4.5 MHz），連續(xù)記錄3個以上心動周期的動態(tài)圖像。①取胸骨旁左心室長軸切面，應(yīng)用常規(guī)二維和M型超聲測量左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、室間隔舒張末期厚度（IVST）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWT）以及LVEF；②取心尖四腔心切面，應(yīng)用脈沖多普勒（PW）測量二尖瓣舒張早期峰值血流速度（E）、二尖瓣舒張晚期峰值血流速度（A）、IVRT、EDT；③取心尖四腔心切面應(yīng)用脈沖型組織速度成像（PW-TVI），將取樣容積放置于二間瓣環(huán)側(cè)壁處，測量二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張早期峰值速度（E′），同時計算出E／A及E／E′比值。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、2組患者臨床資料比較

本研究入選患者共161例，其中男107例，女54例，年齡（56±9）歲，冠狀動脈扭曲組79例，冠狀動脈非扭曲組82例；左回旋支中扭曲53例（67.1%），前降支扭曲42例（53.2%），右冠狀動脈扭曲28例（35.4%）；單支病變44例（55.7%），雙支病變26例（32.9%），多支病變9例（11.4%）。2組患者年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。冠狀動脈扭曲組患者的MAP（105.46±12.20）mm Hg（1 mmHg＝0.133 kPa）水平高于冠狀動脈非扭曲組（100.13± 19.56）mm Hg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者臨床資料比較（±s）

表1 2組患者臨床資料比較（±s）

項 目冠狀動脈扭曲組（n＝79）冠狀動脈非扭曲組（n＝82）t／χ2值P值一般資料年齡（歲）57.05±8.4654.74±9.631.6120.109性別［男，例（%）］52（66）55（67）0.0680.869 MAP（mm Hg）105.46±12.20100.13±19.562.0790.039糖尿病史［例（%）］12（15）9（11）0.7270.480吸煙史［例（%）］24（30）20（24）0.6310.488生化指標總膽固醇（mmol／L）4.54±0.994.71±1.1410.9860.326甘油三酯（mmol／L）1.55±0.791.54±0.920.0740.941 HDL-C（mmol／L）1.50±0.491.46±0.400.5480.584 LDL-C（mmol／L）2.59±0.832.69±0.89－0.7250.469 UCG LVEF（%）61.73±6.6263.01±7.18－1.1730.243 IVST（mm）9.28±1.178.71±1.282.9560.004 LVPWT（mm）8.68±1.198.44±1.431.1750.242 IVRT（ms）103.71±22.2792.68±17.573.4950.001 EDT（ms）275.73±58.39204.15±13.0810.643＜0.001 E（cm／s）70.90±11.5678.66±12.74－4.042＜0.001 A（cm／s）87.94±16.7480.13±19.912.6870.008 E′（cm／s）4.95±1.469.09±2.28－13.748＜0.001 E／A0.84±0.251.05±0.36－4.364＜0.001 E／E′15.74±5.859.25±2.918.869＜0.001

二、冠狀動脈扭曲與左心室舒張功能的關(guān)系

2組LVEF、LVPWT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而2組IVST、IVRT、DT、E、A、E′、E／A、E／E′比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

三、冠狀動脈扭曲的相關(guān)危險因素

以是否存在冠狀動脈扭曲為因變量（扭曲組記為1，非扭曲組記為0），自變量為經(jīng)上述檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的指標，進行Logistic回歸分析，MAP、IVST、DT、E／E′的升高及E／A的降低可能為冠狀動脈扭曲的危險因素（P均＜0.05），見表2。

表2 冠狀動脈扭曲相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析

討 論

冠狀動脈扭曲臨床表現(xiàn)及常規(guī)檢查尚缺乏特異性。有研究表明，冠狀動脈扭曲與性別、年齡、血壓、糖尿病及基因相關(guān)，提示冠狀動脈扭曲不僅是一種解剖變異，可能存在多種因素共同參與其形成及發(fā)展［1，7］。因此研究其臨床特征及影響因素具有重要意義。

本研究中2組患者年齡、性別及糖尿病史之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這些與相關(guān)的臨床研究結(jié)果相悖，可能與樣本量少，單中心回顧性研究有關(guān)。另外，冠狀動脈扭曲組中MAP水平高于對照組，且Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血壓是冠狀動脈扭曲發(fā)生的危險因素，表明隨著血壓的升高，冠狀動脈扭曲的發(fā)生率增高，其原因可能為，高血壓病患者左心室壓力負荷和容量負荷增加導(dǎo)致左心室重塑，引起左心室肥厚，通過血流量，血管壁切應(yīng)力或生長因子的改變，刺激血管生成因子，引發(fā)冠狀動脈扭曲，且環(huán)型的冠狀動脈（如LCX）比縱型的（如LAD）更易發(fā)生扭曲［2］。Chang等（1994年）認為，左心室舒張功能異常與高血壓病密切相關(guān)。Turgut等［2］分別對54例存在冠狀動脈扭曲的患者和50名無扭曲患者進行觀察比較，發(fā)現(xiàn)左心室舒展功能減退可能是導(dǎo)致冠狀動脈扭曲發(fā)生的重要因素，這和本研究結(jié)果一致，冠狀動脈扭曲組IVST、IVRT、DT、E、A、E′、E／A、E／E′水平高于冠狀動脈非扭曲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且Logistic回歸分析顯示DT、E／A及E／E′影響冠狀動脈扭曲的發(fā)生。Zegers等［8］認為有典型胸痛癥狀而無冠心病的冠狀動脈扭曲患者，癥狀出現(xiàn)的原因為，扭曲的血管形成湍流，增加了能量損失及扭曲節(jié)段血管壁的壓力及切應(yīng)力，引起下游灌注壓降低，導(dǎo)致心肌缺血，從而產(chǎn)生胸痛癥狀。這對明確胸痛患者的病因及診斷有重要臨床價值。另外，冠狀動脈扭曲可能影響冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，兩者互為促進因素［9］。目前相關(guān)研究較少，兩者之間關(guān)系仍不明確，需要進一步長期隨訪研究。

綜上所述，冠狀動脈扭曲是冠狀動脈造影中的常見現(xiàn)象，是冠狀動脈主干血管沿長軸發(fā)生彎曲的解剖結(jié)構(gòu)變化。此病變好發(fā)于左回旋支，且單支血管扭曲發(fā)生率高，是左室舒張功能減退的指標之一，與性別、年齡、血壓、血糖水平、冠狀動脈粥樣硬化等密切相關(guān)，可導(dǎo)致胸悶、胸痛等臨床癥狀。由于目前冠狀動脈扭曲的檢出率及臨床特征各報道不完全一致，我們的研究進一步完善了其發(fā)病特點及影像學(xué)特征，對于全面認識此病變提供理論依據(jù)。本研究中冠狀動脈扭曲的評價均以冠狀動脈造影圖像上測量的扭曲角度為準，測量角度為扭曲在平面上的二維投影，盡管采用多體位投照確定扭曲角度，與實際情況仍存在偏差，目前尚無對冠狀動脈扭曲的三維系統(tǒng)評價方法，制定統(tǒng)一的測量標準將有助于進一步闡明冠狀動脈扭曲的特征及影響。另外，其遠期預(yù)后、藥物治療效果等尚缺乏數(shù)據(jù)說明，需大規(guī)模多地區(qū)前瞻性研究予以證實。

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Clinical features and significance of coronary tortuosity

Zhang Zhihui，Ji Xiangwu，Zhou Peng，Chen Jianhai．Weifan Medical University，Weifang 261053，China

ObjectiveTo investigate the clinical features and significance of coronary tortuosity.MethodsOne hundred and sixty-one patients with no apparent stenosis in coronary angiography were recruited as study subjects and assigned into the coronary tortuosity（n＝79）and non-tortuosity groups（n＝82）.All subjects received ultrasound cardiogram（UCG）to assess the left ventricular diastolic function.Clinical features and risk factors of coronary tortuosity were retrospectively analyzed to explore its clinical significance.Restults The incidence of coronary tortuosity in left circumflex artery was 62.0%and 57.6%for single coronary tortuosity.In the coronary tortuosity group，the mean arterial pressure（MAP），interventricular septal thickness（IVST），isovolumetric relaxation time（IVRT），deceleration time of E velocity（DT），late transmitral inflow（A）velocity and E／E′ratio were significantly higher（all P＜0.05），whereas the early transmitral inflow（E）velocity，early mitral annular inflow（E′）velocity and E／A ratio were considerably lower compared with those in the non-tortuosity group（all P＜0.05）.Logistic regression analysis revealed that the elevation of MAP，IVST，DT and E／E′and the decrease of E／A might be risk factors of coronary tortuosity（all P＜0.05）.ConclusionsThe left circumflex artery is a preponderant site of coronary tortuosity，and the incidence of single coronary tortuosity is high.Coronary tortuosity might be an indicator of impaired left ventricular diastolic function and intimately associated with blood pressure.

Coronary tortuosity；Left ventricular diastolic function；Coronary angiography；Hypertension

2015-08-06）

（本文編輯：楊江瑜）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.014

261000濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院

，季祥武，E-mail：jxwwf＠126.com