張帆 胡燕

綜合病例報告

子宮肌壁間妊娠4例

張帆 胡燕

子宮肌壁間妊娠臨床罕見，容易誤診。該文報告了4例子宮肌壁間妊娠病例，4例患者既往均有人工流產(chǎn)史，其中病例1和病例4在收治入院時均首先考慮妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能，病例2考慮宮角妊娠，此3例均在剖宮取胚術(shù)中明確診斷，予手術(shù)終止妊娠并保留子宮；病例3結(jié)合患者病史、血β-人絨毛膜促性腺激素改變及超聲影像學檢查等輔助檢查，考慮到子宮肌壁間妊娠的診斷，未行手術(shù)治療，經(jīng)保守治療成功終止妊娠。該4例的診斷過程提示，對于疑似妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，B超提示子宮肌層異?；芈?，既往有人工流產(chǎn)史的患者，應考慮肌壁間妊娠的可能性，并結(jié)合臨床資料，及時做出正確判斷，以免延誤病情。

子宮肌壁間妊娠；滋養(yǎng)細胞腫瘤；人工流產(chǎn)

子宮肌壁間妊娠在臨床上是一種十分罕見的異位妊娠，發(fā)生率約1／30 000，約占異位妊娠的1%，又稱為子宮漿肌層妊娠，是指妊娠組織位于子宮肌層內(nèi)，四周被肌層組織包圍，與子宮腔及輸卵管不相通，于1913年由Doederlein等首次報道［1］。雖然該病極為罕見，但一旦發(fā)生后果嚴重，未及時治療可使患者喪失生育功能，甚至危及生命。為積累臨床診治經(jīng)驗，現(xiàn)將溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院近年來收治的4例子宮肌壁間妊娠總結(jié)報告如下。

病例資料

一、病例1

患者女，22歲。因停經(jīng)2月余、下腹痛3 d，陰道流血1 d于2009年8月10日擬“異位妊娠”收住入院。患者孕1產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 ～30 d，經(jīng)期5～6 d。末次月經(jīng)為2009年5月24日。入院前3 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，無惡心、嘔吐等不適，遂在2 d前至外院查B超，結(jié)果示：子宮左側(cè)附件混合性包塊（39 mm×28 mm），異位妊娠？入院檢查：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道光暢，宮頸舉痛（＋），子宮前位，增大如孕50余日，左附件增厚，輕壓痛，未及腫塊，右附件未觸及異常。復查B超示：子宮偏大，子宮壁回聲正常，宮腔內(nèi)未見明顯異常，內(nèi)膜回聲不均，緊貼子宮左側(cè)見一62mm×34 mm×34 mm團塊樣回聲，與子宮分界不清，內(nèi)部回聲不均，可見許多管腔樣結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)充滿豐富血流信號，彩色多普勒超聲（彩超）顯示可探及動、靜脈血流信號；右側(cè)子宮旁未見明顯異?；芈暎訉m直腸陷窩內(nèi)探及深約17 mm的液性暗區(qū)，提示右側(cè)附件異常團塊回聲，絨癌？盆腔CT示：子宮左側(cè)附件區(qū)占位伴異常強化迂曲血管；子宮增大；盆腔少量積液。兩肺CT及顱腦CT未見異常。查血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）61 344 U／L。8月12日復查血β-HCG：46 744 U／L，B超示左附件包塊較前增大，根據(jù)其病史考慮異位妊娠可能性大，故于8月13日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見子宮增大明顯，表面較多膜片狀索帶，并將雙側(cè)附件包裹粘連于子宮后壁，分離粘連后見子宮左側(cè)后壁有一明顯突起包塊，大小約5 cm×5 cm×4 cm，表面呈紫藍色，張力較大，未見破裂口，子宮漿膜面菲薄，切開漿膜層見絨毛組織，與宮腔不通，送病理檢查證實為絨毛組織，故根據(jù)術(shù)中所見明確診斷為子宮肌壁間妊娠?；颊咝g(shù)后恢復良好，出院后門診隨訪，1個月后查β-HCG，結(jié)果正常。

二、病例2

患者女，27歲。2010年9月6日擬“滋養(yǎng)細胞腫瘤？宮角妊娠？左側(cè)卵巢囊腫”收住入院?；颊咴?產(chǎn)0。入院前半個月，患者因“胚胎停育”在外院門診行清宮術(shù)，術(shù)中陰道大出血，急診查B超示宮角妊娠，住院后予米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療，血β-HCG由約60 000 U／L降至約40 000 U／L（具體不詳），之后復查血β-HCG下降緩慢，查胸部CT示異常結(jié)節(jié)（具體報告單未見），考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤可能，遂轉(zhuǎn)診本院。入院體格檢查：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)。腹軟，無壓痛及反跳痛。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道光暢，宮頸舉痛（＋），子宮前位，增大如孕2月余，左側(cè)附件觸及一面積約5 cm×4 cm囊性包塊，境界不清，無壓痛，右附件未觸及異常。血β-HCG：29 711 U／L。考慮患者宮角妊娠可能，但不排除滋養(yǎng)細胞腫瘤。入院后B超示：右側(cè)宮角處異常團塊，宮角妊娠伴胎膜變性？滋養(yǎng)細胞腫瘤待排除；左側(cè)卵巢囊腫：巧克力囊腫可能。胸部CT示：兩肺小結(jié)節(jié)并椎體高密度結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移可能；左側(cè)甲狀腺低密度結(jié)節(jié)。于9月10日在充分術(shù)前準備情況下行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，宮腔鏡下見：宮腔深7.5 cm，內(nèi)膜粉紅，可見宮底部蜂窩狀粘連，未見孕囊。腹腔鏡下見：子宮前位，增大如孕2個月，表面光滑，略充血，宮底部偏右側(cè)一隆起包塊，大小約3 cm×4 cm×3 cm，表面血管豐富，左卵巢見一大小約5 cm×4 cm×4 cm的囊腫，表面光滑，少許粘連，探查時囊腫破裂見巧克力囊液，根據(jù)術(shù)中子宮腹腔探查所見考慮子宮肌壁間妊娠可能，遂中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中于宮底部包塊處切開漿肌層，見絨毛樣組織，與宮腔不相通，鉗夾取出組織后，予甲氨蝶呤10 mg注射于子宮切口周圍，術(shù)后病理證實為絨毛組織，故明確診斷為子宮肌壁間妊娠?；颊咝g(shù)后β-HCG下降至4 422 U／L，自動出院后失訪。

三、病例3

患者女，27歲。2013年12月17日擬“宮內(nèi)異?；芈?，宮內(nèi)殘留？妊娠滋養(yǎng)細胞疾??？”收入院?；颊咴?產(chǎn)0。2013年11月26日，患者因“胚胎停育”在外院門診行清宮術(shù)，因陰道出血較多提前終止手術(shù)，術(shù)后3 d在外院復查B超示子宮肌層回聲欠均勻伴血流信號稍豐富，子宮內(nèi)膜毛糙。血β-HCG：2 379 U／L。于2013年11月29日至我院門診就診，自訴陰道偶有不規(guī)則少量出血，無腹痛、腹脹等不適，復查B超示子宮腔內(nèi)見18 mm×8 mm×12 mm的絮狀偏強回聲，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)膜薄，子宮底部子宮壁回聲分布不均。血β-HCG：3 148 U／L。擬診為宮內(nèi)殘留可能，予每日3次空腹口服米非司酮50 mg，連用3日，第3日單次加用米索前列醇0.60 mg治療，患者自行停用米索前列醇，此后不定期復查血β-HCG呈進行性升高，B超示宮內(nèi)異常回聲進行性增大，2013 年12月16日其大小增至26 mm×26 mm×22 mm。入院后查血β-HCG：19 393 U／L。復查B超示：一大小約29 mm×23 mm×25 mm的團塊樣偏強回聲位于子宮左前壁與宮腔交界處，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，可探及豐富血流信號（圖1）。胸部CT及顱腦CT平掃未見明顯異常。經(jīng)科室病例討論分析后認為，診斷妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的證據(jù)不足，考慮該患者曾有宮腔操作史，B超提示宮壁與宮腔交界處的局部異?；芈晥F塊，且患者的血β-HCG變化類似于宮內(nèi)早孕，需考慮臨床罕見疾病子宮肌壁間妊娠可能，建議患者行腹腔鏡探查明確診斷。因患者未生育，拒絕手術(shù)探查。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后于2013年12月20日在充分術(shù)前準備情況下行清宮術(shù)，擬取宮內(nèi)組織送病理檢查以協(xié)助診斷。術(shù)中刮匙探查發(fā)現(xiàn)子宮左前壁一處較軟，改用吸引器在此處停留輕柔吸引，吸出類似絨毛樣組織，術(shù)中于子宮頸注射垂體后葉素6 U，觀察無活動性出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后予子宮收縮藥物及預防感染治療3 d。術(shù)后病理證實為壞死絨毛組織，結(jié)合術(shù)前B超提示包塊位于子宮左前壁與子宮腔交界處，故考慮診斷為子宮肌壁間妊娠基本明確。術(shù)后第1日復查血β-HCG降至7 249 U／L，B超提示子宮壁仍有部分異常團塊存在，故繼續(xù)予每日2次口服米非司酮50 mg，連服3 d，并聯(lián)合甲氨蝶呤70 mg／d肌內(nèi)注射行保守治療。出院后門診每周隨訪，患者的血β-HCG呈進行性下降，2014年3月3日降至正常。每月復查B超，結(jié)果示包塊進行性減小，患者于2014年4月10日月經(jīng)來潮，現(xiàn)仍在門診隨訪中。

圖1 治療前病例3子宮肌壁間妊娠患者的超聲檢查結(jié)果

四、病例4

患者女，40歲。2014年8月8日擬“宮角殘留？宮內(nèi)外復合妊娠？試管嬰兒妊娠狀態(tài)（術(shù)后）”收治入院?；颊咴?產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28～32 d，經(jīng)期4～5 d，末次月經(jīng)為2014年6 月18日。1年前患者曾在本院行宮腔鏡子宮縱隔電切術(shù)，2014年7月11日因“繼發(fā)性不孕癥”在本院行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)，植入新鮮胚胎3枚。7月8號自測尿妊娠試驗陽性，8月6日查B超示：早期妊娠（其一未見胚芽），左側(cè)子宮角早期妊娠（妊娠囊大小約19 mm×14 mm× 14 mm）。入院后2 d復查B超示：早期雙胎妊娠，左側(cè)子宮角肌壁間見一大小約17 mm×10 mm×11 mm妊娠囊，囊內(nèi)可見原始心管搏動，囊壁厚約7 mm，此處局部宮壁菲薄。血β-HCG：57 903 U／L。入院體格檢查：一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，心、肺無異常。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道光暢，宮頸光滑，子宮前位，增大如孕2月余，質(zhì)軟，表面光滑，無壓痛，雙附件未觸及異常。2014 年8月11日在充分術(shù)前準備情況下行清宮術(shù)聯(lián)合剖腹探查，術(shù)中見子宮偏大、質(zhì)軟，子宮底左側(cè)局限性隆起，左側(cè)后壁近子宮角處見一大小約3 cm ×3 cm×4 cm突起腫塊，表面血管怒張，張力較大，表面光滑，未見破裂口（圖2A），左側(cè)附件無特殊，右側(cè)附件因盆腔粘連無法暴露。切開左側(cè)后壁腫塊，見后壁肌層內(nèi)一胚胎組織，絨毛結(jié)構(gòu)明顯（圖2B），且與左側(cè)輸卵管及宮腔均不相通（圖2C），同時經(jīng)宮腔刮出較多妊娠組織。術(shù)中組織送病理檢查證實為絨毛組織，故結(jié)合術(shù)中所見明確診斷為子宮肌壁間妊娠、宮內(nèi)外復合妊娠。術(shù)后第1日復查血β-HCG：32 497 U／L，出院后門診隨訪直至血β-HCG下降至正常。

圖2 病例4子宮肌壁間妊娠患者術(shù)中所見

討 論

子宮肌壁間妊娠臨床上罕見，容易誤診，一旦誤診不僅延誤病情，而且可能會帶來嚴重后果，甚至危及患者生命，本文病例2、3患者在收治入院時均首先考慮妊娠滋養(yǎng)細胞疾病可能，病例4考慮宮角妊娠，3例均在術(shù)中才得以明確診斷；病例3結(jié)合患者病史、血β-HCG改變及超聲影像學檢查等輔助檢查，考慮到子宮肌壁間妊娠的診斷，未行手術(shù)治療，經(jīng)保守治療成功。故希望通過本報道的經(jīng)驗總結(jié)及文獻復習，為該病的診治提供參考。

目前雖有多種假說解釋子宮肌壁間妊娠的發(fā)病機制，但確切原因尚未明確?？赡芘c以下幾種因素有關(guān)：①子宮的內(nèi)膜缺陷，患者有多次宮腔操作史，子宮穿孔史或剖宮產(chǎn)術(shù)導致瘢痕處子宮內(nèi)膜損傷，從而使受精卵由缺陷的子宮內(nèi)膜處種植到子宮肌層，并在此生長發(fā)育。本文4例患者既往均有宮腔操作史，病因考慮為孕卵著床于前次受損的子宮內(nèi)膜而致。②子宮漿膜層炎癥或缺損，受精卵可能由輸卵管傘端游走，并種植在子宮漿膜的缺陷處，從而植入至子宮肌層［2］。③IVF-ET后，由于胚胎移植過程中發(fā)生困難，形成一個錯誤通道，將胚胎植入到子宮肌層［3］。病例4即發(fā)生于IVF-ET后，不能排除胚胎移植于錯誤通道。④子宮腺肌病，子宮肌層深部的異位內(nèi)膜因雌、孕激素的作用而發(fā)生蛻膜樣變，從而成為受精卵的種植部位［4］。

子宮肌壁間妊娠的早期診斷非常關(guān)鍵，如能做到早診斷、早處理，不僅可以預防大出血，而且可以避免不必要的子宮切除。但由于其早期臨床表現(xiàn)并無特異性，并因其妊娠組織早期在肌壁間包容緊密，相對于其他異位妊娠癥狀出現(xiàn)較晚，未破裂的子宮肌壁間妊娠類似于宮內(nèi)早孕，術(shù)前診斷非常困難。并且，由于目前國內(nèi)外對肌壁間妊娠的診斷尚無統(tǒng)一標準，其誤診率發(fā)生也極高。隨著孕囊繼續(xù)侵入其周圍的肌壁組織，最終會導致子宮破裂，使患者喪失生育能力甚至危及生命。在既往的報道中，子宮肌壁間妊娠多在患者發(fā)生停經(jīng)、急腹癥、失血性休克行急癥手術(shù)時術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂而確診。近年來，隨著陰道超聲的應用，使肌壁間妊娠的早期診斷成為了可能，經(jīng)B超可觀察到妊娠囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系從而判斷是否為子宮肌壁間妊娠。有文獻報道，通過陰式彩超往往可明顯探及宮腔反射線與胎囊之間和胎囊與子宮漿膜層之間的距離，并可發(fā)現(xiàn)妊娠囊與宮腔不在同一平面上［4］。Kucera等［5］認為MRI作為現(xiàn)代的無創(chuàng)性診斷方法，準確性高，可作為肌壁間妊娠的金標準。Katano等［6］報道在腹腔鏡下可觀察整個子宮及子宮表面血管的分布，輔助診斷子宮肌壁間妊娠。有時因肌壁間妊娠物發(fā)生退變或機化等，超聲下不能探及明顯的妊娠囊，圖像可不典型。如超聲下提示包塊位于肌壁間，并可見豐富的血流回聲，而宮腔內(nèi)未見明顯異常，除考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤外，應想到子宮肌壁間妊娠的可能性，結(jié)合患者的血β-HCG變化，可進行鑒別。本文報道的病例3即為此種情況。

子宮肌壁間妊娠如能在破裂前得到診斷，可明顯改善患者的預后，而未破裂的子宮肌壁間妊娠往往被誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，如貿(mào)然實施化學治療等損傷較大的治療手段，不僅延誤病情還會給患者帶來不必要的痛苦和不良反應。由于目前國內(nèi)外對子宮肌壁間妊娠尚無明確的早期診斷標準，主要通過病史、輔助檢查，特別是B超影像做出綜合判斷。筆者復習近年的文獻報道及相關(guān)經(jīng)驗教訓，將兩者的主要鑒別點歸納如下，供同行參考：①未破裂子宮肌壁間妊娠既往多有宮腔操作史（如人工流產(chǎn)）、子宮穿孔史或剖宮產(chǎn)術(shù)史、盆腔炎史，臨床表現(xiàn)無特異性，可類似于宮內(nèi)早孕，一旦發(fā)生破裂可表現(xiàn)為腹部劇痛、陰道出血、失血性休克等。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤多繼發(fā)于葡萄胎，少數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)、足月產(chǎn)等其他類型的妊娠，患者病史中往往有陰道出血、咳嗽、咯血、頭痛及視力障礙等癥狀，婦科檢查則有子宮增大、變軟、壓痛、子宮旁腫塊及陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等表現(xiàn)。血β-HCG為其特異性腫瘤標記物，表現(xiàn)為流產(chǎn)、足月產(chǎn)后陰道持續(xù)性不規(guī)則出血，血β-HCG持續(xù)性陽性表達，且多為異常升高。子宮肌壁間妊娠在超聲影像學上一般表現(xiàn)為妊娠囊與宮腔反射線不在同一平面，妊娠囊周圍見肌層組織圍繞。而滋養(yǎng)細胞腫瘤因具有親血管性特點，一旦病灶侵蝕子宮肌層，超聲檢查?？砂l(fā)現(xiàn)廣泛的肌層內(nèi)腫瘤血管浸潤、低阻性血流頻譜和特征性的動靜脈瘺［7］。并且滋養(yǎng)細胞腫瘤可出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，胸部CT、MRI等可作為輔助檢查手段，而子宮肌壁間妊娠則無轉(zhuǎn)移。

子宮肌壁間妊娠一旦確診，需要立即處理。其治療手段應個體化，根據(jù)患者病情、有無生育要求、醫(yī)院的診療水平等因素共同決定。如能在早期得以診斷，結(jié)合患者的年齡和生育要求，可考慮保留生育功能的治療。

子宮肌壁間妊娠的治療藥物包括甲氨蝶呤、米非司酮及中藥等，可分為全身藥物治療和局部藥物治療，藥物治療雖然無創(chuàng)，但治療過程緩慢。β-HCG較高者不適用全身藥物治療，可考慮局部殺胚藥物注射，可在B超引導下經(jīng)陰道或在腹腔鏡下將甲氨蝶呤直接注射于病灶中。本文病例3即通過藥物成功治療。

因術(shù)前診斷不明，多數(shù)病例均經(jīng)手術(shù)探查證實。目前僅有1例報道子宮肌壁間妊娠存活，于孕30周行剖宮產(chǎn)［8］。子宮切除術(shù)或病灶切除術(shù)為既往子宮肌壁間妊娠的主要手術(shù)治療方法。手術(shù)原則是以手術(shù)清除妊娠病灶，修補子宮，根據(jù)子宮破損程度及是否有生育要求決定是否切除子宮［9］。本研究3例患者行剖宮取胚術(shù)，手術(shù)過程順利，成功保留子宮。

近年來隨著超聲技術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，較多患者通過微創(chuàng)手術(shù)得到治愈。微創(chuàng)手術(shù)相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小，出血少，康復快，療效確切等優(yōu)點。其中腹腔鏡治療適用于孕囊著床偏向于子宮漿膜層的病例，凸向于子宮漿膜層、在腹腔鏡下能直視著床部位的病例，可行腹腔鏡下胚胎取出術(shù)。宮腔鏡治療適用于孕囊著床偏向于子宮內(nèi)膜層，凸向于宮腔，在B超引導下或在腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡孕囊去除術(shù)。近年來隨著介入治療的推廣，宮腔介入治療也成為治療方式之一［10］。

綜上所述，子宮肌壁間妊娠在臨床上是一種極為罕見的異位妊娠，極易被誤診，一旦貽誤診斷時機，會造成子宮破裂、大出血甚至子宮切除等嚴重后果。因此，早期診斷與治療非常關(guān)鍵。近年來，隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及胚胎移植術(shù)的增加其發(fā)生率有所上升。作為臨床一線醫(yī)生，對于疑似妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，B超提示子宮肌層異?；芈?，既往有人工流產(chǎn)史的患者，應考慮肌壁間妊娠的可能性，結(jié)合臨床資料，及時做出正確判斷，以免延誤病情。

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Intramural pregnancy：a report of four cases

Zhang Fan，Hu Yan.Department of Gynecology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China

Intramural pregnancy is rarely observed in clinical practice and it is likely to be misdiagnosed.In this article，four cases of intramural pregnancy were reported.All patients had a history of artificial abortion.Upon admission，the 1st and 4th case were suspected with gestational trophoblastic lesions，the 2nd case was suspected with cornual pregnancy.All these cases were eventually diagnosed during cesarean section and terminated surgically.Considering medical history，changes in blood β-HCG level and ultrasound examination，the 3rd case was diagnosed with intramural pregnancy and successfully terminated by conservative therapy.The diagnosis of four cases hinted that the possibility of intramural pregnancy should be considered for patients suspected with gestational trophoblastic diseases，intramural abnormality detected by B ultrasound and a history of artificial abortion.In combination with clinical data，the diagnosis should be confirmed as early as possible，avoiding delay of treatment.

Intramural pregnancy；Trophoblastic tumor；Artificial abortion

2015-03-25）

（本文編輯：林燕薇）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.015

322100東陽，浙江省東陽市人民醫(yī)院婦科（張帆）；325000溫州，溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（胡燕）

，胡燕