鄧國南 甘培州 賴偉權(quán)

隨著城市化的加速發(fā)展、生活方式及飲食習(xí)慣的改變，以及人口老齡化現(xiàn)象加速，我國糖尿病患病人數(shù)逐年增加。由于糖尿病病程長，常合并多個與心血管疾病相關(guān)的危險因素，所以對心臟的影響尤其突出，糖尿病合并慢性心功能不全的患者日漸增加，成為心血管疾病死亡原因之一［1］。β 受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，降低心率，改善心肌能量代謝等。因此，β 受體阻滯劑被廣泛應(yīng)用于心衰的治療，而且在非糖尿病合并心衰的應(yīng)用中取得了較好的療效［2-4］，但在糖尿病合并心衰患者方面應(yīng)用的報道不多。本研究探討β 受體阻滯劑美托洛爾在逆轉(zhuǎn)2 型糖尿病合并慢性心功能不全患者左心室重構(gòu)及改善心臟功能方面的作用，以及對糖脂代謝的影響。

1 對象與方法

1.1 病例選擇及分組 研究對象為2013 年9 月～2014 年9月我院住院的糖尿病患者。入選標準:①參照1999 年WHO糖尿病診斷標準，符合2 型糖尿病診斷;②按照紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標準為心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，左室射血分數(shù)(LVEF)＜50%。排除病例:①1 型糖尿病;②Ⅱ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、嚴重竇性心動過緩(心率＜50 次/分)等緩慢心律失常及病態(tài)竇房結(jié)綜合征;③哮喘及慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病;④合并急性感染性疾病或嚴重心、腦、肝、腎并發(fā)癥;⑤急性心功能衰竭、心功能分級＞Ⅲ級等。將入選病例70 例隨機分組為治療組和對照組，每組35 例。治療組男22 例，女13 例;平均年齡(59.85 ±8.11)歲;平均病程(7.3 ±2.1)年;心功能2 級27 例，3 級8例。對照組男20 例，女15 例;平均年齡(57.42 ±9.63)歲;平均病程(7.6 ±1.8)年;心功能2 級26 例，3 級9 例。兩組年齡、性別、平均病程、心功能分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予糖尿病基礎(chǔ)治療、二甲雙胍或胰島素控制血糖以及常規(guī)抗心衰治療(利尿、強心、ACEI 應(yīng)用等);治療組在上述治療的基礎(chǔ)上口服酒石酸美托洛爾控釋片(天心制藥股份有限公司，規(guī)格25 毫克/片)，起始劑量為25 mg/d，2 周后增加到50 mg/d 并維持。如治療過程中出現(xiàn)清醒靜息時心率≤55 次/分時停止增加，并調(diào)整到保持清醒靜息時心率＞55 次/分的劑量維持。兩組療程均為12 周。

1.3 觀察指標及檢測方法 所有研究對象分別在入院時、療程結(jié)束(12 周)后48 h 內(nèi)采用GE Logiq P5 彩色超聲診斷儀(4D3C-L 寬頻容積探頭，頻率2.5 ～5.0 MHz)進行各項心臟參數(shù)檢測。取左側(cè)臥位，測定左室后壁厚度(LVPWTH)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分數(shù)(LVEF)及左心室舒張早期二尖瓣最大血流速度(E值)與舒張晚期二尖瓣最大血流速度(A 值)，計算E/A 的值。并分別在清晨(空腹8 h 以上)抽取肘靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測肝腎功能、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、空腹胰島素(FINS)等生化指標。胰島素抵抗采用穩(wěn)定模型的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)評估，公式:HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.4 心功能改善的臨床療效判斷標準 顯效:按照NYHA 心功能分級標準，心功能改善Ⅱ級或達到心功能Ⅰ級標準，臨床癥狀、體征基本消失;有效:按照NYHA 心功能分級標準，心功能改善Ⅰ級但未能達到心功能Ⅰ級，臨床癥狀、體征有改善;無效:心功能無，臨床癥狀、體征無改善或病情繼續(xù)惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料及構(gòu)成比采用χ2檢驗;計量數(shù)據(jù)以均值±標準差表示，資料比較用t 檢驗。p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 療程結(jié)束后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p ＜0.05)。見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 (n)

2.2 治療前、后心臟超聲檢查結(jié)果 治療前LVPWTH、LVEDD、LVESD、LVEF、E/A 治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＞0.05);治療結(jié)束后，兩組患者LVPWTH、LVEDD、LVESD 均減少，LVEF 均增加，E/A 均增高，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＜0.05);治療后治療組LVPWTH、LVEDD、LVESD、LVEF、E/A 的改變更加明顯，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較 (±s)

表2 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較 (±s)

組別LVPWTH/mm LVEDD/mm治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 14.27 ±1.53 12.16 ±1.681) 53.61 ±8.25 46.51 ±6.721)n對照組 35 13.84 ±1.29 12.89 ±1.352) 52.47 ±7.07 49.38 ±5.142)t組間 1.27 2.00 0.62 2.01 p組間＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

續(xù)表2 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較(±s)

續(xù)表2 兩組患者治療前后心臟超聲參數(shù)比較(±s)

注:與本組治療前比較，1)p ＜0.05，2)p ＜0.05

LVESD/mm LVEF/% E/A治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后39.22 ±7.45 35.48 ±5.921) 38.51 ±7.66 50.34 ±6.721) 0.87 ±0.16 1.31 ±0.441)41.83 ±7.26 38.61 ±6.152) 39.64 ±7.34 47.35 ±5.302) 0.82 ±0.15 1.05 ±0.612)1.48 2.17 0.63 2.07 1.34 2.05＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后主要代謝指標比較 療程結(jié)束后，兩組FPG 降低、FINS 增加，分別與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＜0.05)，TG、TC、HOMA-RI 治療組有所增高，對照組略降低，分別與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＞0.05)。而FBG、TG、TC、FINS、HOMA-RI 治療前及治療后治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均p ＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后主要代謝指標比較 (±s)

表3 兩組患者治療前后主要代謝指標比較 (±s)

組別n FPG (mmol/L)TG (mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 9.8 ±3.7 6.9 ±3.51) 1.68 ±0.60 1.73 ±0.593)對照組 35 10.1 ±3.6 6.7 ±3.12) 1.71 ±0.64 1.69 ±0.634)t組間 0.34 0.25 0.20 0.27 p組間＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

續(xù)表3 兩組患者治療前后主要代謝指標比較(±s)

續(xù)表3 兩組患者治療前后主要代謝指標比較(±s)

注:與本組治療前比較，1)2)p ＜0.05，3)4)p ＞0.05

FINS(mU/L)TC (mmol/L)HOMA-RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后4.83 ±0.81 4.91 ±0.773) 13.5 ±5.13 18.1 ±3.651) 3.96 ±2.14 4.04 ±2.233)4.78 ±0.76 4.75 ±0.594) 13.1 ±5.91 18.4 ±3.242) 3.88 ±2.11 3.71 ±2.154)0.27 0.98 0.30 0.36 0.16 0.63＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療前后肝功能與腎功能均無明顯變化;治療組降糖藥物的用量無明顯增加，血糖均控制穩(wěn)定;美托洛爾用量增加到50 mg/d 時，只有1 例出現(xiàn)心率低于55次/分，減量后恢復(fù)到60 次/分以上，大部分患者對美托洛爾耐受性好;均無出現(xiàn)低血糖、低血壓等其他嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病是一種慢性代謝性疾病，是心衰的獨立危險因素。心衰是糖尿病心肌病的主要臨床表現(xiàn)。各種原因引發(fā)心肌損害，導(dǎo)致交感神經(jīng)過度激活，腎素過度分泌，全身及組織的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活;周圍血管收縮，心臟后負荷增加，心肌耗氧量增加，以及心肌細胞凋亡壞死增強，心肌間質(zhì)纖維化，這些改變促使心肌重構(gòu)、心室壁增厚及心室腔呈球形化，進一步加重心肌缺血和心臟負荷。心衰是一種進行性的病變，若無有效的干預(yù)，心肌重構(gòu)不會自行停止，最終進展為心力衰竭。目前認為心肌重構(gòu)是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)。阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)是慢性心衰治療的關(guān)鍵［5］。

β 受體阻滯劑通過競爭性與β 受體結(jié)合，阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活及血管加壓素的分泌，降低兒茶酚胺濃度，對抗兒茶酚胺類腎上腺素能遞質(zhì)介導(dǎo)的心臟毒性作用;β 受體阻滯劑還能降低心率，減少心肌耗氧量，抑制游離脂肪酸釋放，改善心肌能量代謝;延長心臟充盈時間，增強心肌收縮力，增加左心室射血分數(shù)(LVEF)和改善心功能;腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活及血管加壓素的分泌得到抑制后，使外周血管阻力下降，心臟后負荷降低。β 受體阻滯劑通過這些作用機制，有效延緩心室重塑的進展，避免心功能進一步惡化。β 受體阻滯劑在慢性心功能的治療方面得到廣泛應(yīng)用，收到很好的效果［6］，有報道在糖尿病心肌病的治療方面也有較好的療效［7］。本研究顯示，治療組療程結(jié)束后LVPWTH、LVEDD、LVESD 均減少，LVEF 增加，E/A 增高，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明美托洛爾能明顯改善2 型糖尿病合并慢性心功能不全患者心臟功能，逆轉(zhuǎn)左心室重構(gòu)。

因擔(dān)心β 受體阻滯劑干擾糖尿病患者糖、脂代謝，使β受體阻滯劑在糖尿病患者的應(yīng)用受到一定的限制。而美托洛爾是一種選擇性β 受體阻滯劑，主要阻斷β1受體。而β阻滯劑對糖、脂代謝的影響密切相關(guān)的是β2受體。有研究顯示，美托洛爾治療合并2 型糖尿病的患者對血糖代謝無不良影響［8］。因此，目前認為β 受體阻滯劑不只是適用于獨立的心血管系統(tǒng)，大部分心衰患者都應(yīng)應(yīng)用β 受體阻滯劑治療，糖尿病、高齡等不是β 受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌［9］。本研究顯示，F(xiàn)BG、TG、TC、FINS、HOMA-RI 等主要代謝指標在治療前后治療組與對照組比較均無顯著性差異，表明美托洛爾對糖尿病合并心衰患者糖脂代謝無明顯影響，且患者對美托洛爾耐受性良好，未出現(xiàn)低血糖、低血壓等嚴重不良反應(yīng)。因此，在應(yīng)用過程中注意控制劑量，嚴密監(jiān)測血糖、血壓及心率等，美托洛爾在糖尿病合并心衰患者的治療中同樣有較好的效果。由于本研究觀察對象少，觀察時間尚短，遠期效果有待進一步研究。

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