安荷娣 黃東雅 余飛 朱雯霞 高偉明 李清傳 魏彥茹

·病種管理·

優(yōu)化臨床路徑流程在腦梗死病人管理中的效果分析

安荷娣 黃東雅 余飛 朱雯霞 高偉明 李清傳 魏彥茹

目的探討優(yōu)化臨床路徑流程后對腦梗死病人管理的指導意義。方法采用非同期隊列研究，將該院腦梗死臨床路徑實施后第1年和第2年被確診為腦梗死患者分別作為第1組和第2組，統(tǒng)計兩組入徑病人病例數(shù)、平均年齡、藥品費用、檢查費用、住院天數(shù)等。結(jié)果第2組病人入徑率較第一組病人入徑率增加，而其平均藥品費用、檢查費用、住院天數(shù)也降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第2組較第1組溶栓病例數(shù)增加，介入治療例數(shù)也增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論實施腦梗死臨床路徑后并隨著臨床路徑流程的優(yōu)化，其入徑管理工作逐步規(guī)范，患者入徑率提高，平均住院天數(shù)、藥品費用、檢查費用降低，尤其是溶栓及介入治療的廣泛開展，突顯出腦梗死的臨床路徑管理在醫(yī)院管理和質(zhì)量控制方面的作用。

臨床路徑管理；病種管理； 腦梗死； 診療費用

為適應醫(yī)療改革，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，降低醫(yī)療成本，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質(zhì)量，合理控制醫(yī)療收費等，結(jié)合我院臨床工作實際，從2011年初開始逐步實施了臨床路徑管理工作，腦梗死作為開展這項工作的病種之一，于2011年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科啟動了其試點工作，2011年8月結(jié)合新電子病案系統(tǒng)的使用，腦梗死臨床路徑實施工作正式展開。通過2年的臨床實踐觀察，取得了預期效果，進一步證實了經(jīng)過逐步優(yōu)化臨床路徑流程，實施規(guī)范化管理后，患者入經(jīng)率明顯提高，可以有效地縮短病人治療周期，降低醫(yī)療費用等，從而提高診治效率[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

提取我院神經(jīng)內(nèi)科按照腦梗死診斷標準[2]，經(jīng)頭顱CT及MRI檢查證實的病人，將其納入臨床路徑管理，并將腦梗死臨床路徑正式實施后的第1年即2011年8月1日至2012年7月31日期間被確診為腦梗死的病人作為第1組，共574例，男性373例，女性201例，平均年齡72.88±8.6歲；實施臨床路徑管理后第2年，即優(yōu)化臨床路徑流程后（2012年8月1日至2013年7月31日）作為第2組，共562例，男性302例，女性260例，平均年齡71.04±10.2歲，兩組病人一般情況，平均年齡及性別比例相當，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。將兩組病人臨床路徑入徑率、住院天數(shù)、平均藥費、檢查費進行統(tǒng)計分析。

1.2 方法

1.2.1 病人入組

臨床路徑實施小組由神經(jīng)內(nèi)科主任擔任組長，科室醫(yī)療、護理人員和藥劑科相關(guān)人員任組員，對符合入徑的病人實施臨床路徑管理。入徑的病例由腦梗死臨床路徑個案管理員按其診療規(guī)范進行入徑評估，評估結(jié)果分別記錄于臨床路徑文本及住院病歷中。第2組病例與第1組病例的區(qū)別為：神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師除嚴格按照腦梗死診斷標準將病人納入臨床路徑，還通過我院信息科優(yōu)化的電子病案系統(tǒng)在病人病史導入時所作的提示將病人納入臨床路徑，且在病人出現(xiàn)明顯并發(fā)證時退出臨床路徑，強化了信息化在臨床路徑管理中的作用。

1.2.2 臨床路徑管理

我院實施臨床路徑管理，其文本包括：《醫(yī)師版臨床路徑表》和《患者版臨床路徑告知單》 ?！夺t(yī)師版臨床路徑表》是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序并以表格清單的形式羅列出來；《患者版臨床路徑告知單》是用于告知患方其診療服務過程的表單。在實施臨床路徑的過程中，個案管理員每月對相關(guān)病歷進行審閱，檢查文本書寫情況并作出總結(jié)，定期向科室臨床路徑實施小組報告相關(guān)情況。實行電子化病案，病人出院后則自動生成住院天數(shù)、檢查費用、藥品費用，并與病案首頁形成一致，便于統(tǒng)計。

1.2.3.統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0軟件對兩組病例的住院天數(shù)以及各項費用等進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實施臨床路徑管理其出院診斷為腦梗死的病人，第1組為574例，平均年齡72.88±8.6歲，男性373人，女性201人；第2組為562例，平均年齡71.04±10.2歲，男性302人，女性260人，兩組病例數(shù)、平均年齡、性別均質(zhì)性良好。

診斷為腦梗死入徑病例數(shù)第一組為258例，第2組為462例，入徑率分別為44.95%和82.21%，第2組入徑率較第一組高；平均住院天數(shù)：第1組病人為16.65天，第2組為14.09天 ；平均藥品費用 ：第1組病人為8 175.79元，第2組為7 667.49元；平均檢查費：第1組病人為2 129.68元，第2組為1 763.76元；平均檢查費用：第1組病人為2 096.45元，第2組為1 622.85元，顯示優(yōu)化臨床路徑流程后其入徑病人的平均住院天數(shù)、平均住院費用降低，尤其是平均檢查費用、平均化驗費用第2組比第1組降低，其 x2為235.17，P ＜ 0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表1；第2組其溶栓病例及介入治療病例數(shù)較第一組均增加，二者比較，P＜ 0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 兩組病例數(shù)及住院天數(shù)、費用比較

表2 兩組行介入、溶栓治療病例數(shù)比較（P ＜ 0.05）

3 討論

臨床路徑（Clinical pathways，CP）是醫(yī)護專家針對無并發(fā)證的單純性疾病制定的一種臨床診療模式，20世紀70年代在美國首先推廣，之后在歐洲和亞洲的20余個國家的醫(yī)院逐漸被采用[4-5]。我國于1996年也開始了對臨床路徑的理論探討和應用研究，相關(guān)的應用報道于2001年才陸續(xù)出現(xiàn)[5-6]。我院從2011年初開始試點臨床路徑管理工作，近2年逐步在全院推開。臨床路徑管理目前已逐步運用于臨床實際工作[7]，是新醫(yī)學模式下醫(yī)療實踐的工作模式，是醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。

臨床路徑以患者及其疾病或手術(shù)為中心，以時間作為橫軸，以入院診斷、檢查、用藥、治療、護理等技術(shù)與服務的提供作為縱軸，作出最適當?shù)?、有序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務程序，是一種診療標準化方法，是以平均住院日（Average Length of Stay，ALOS）、合理支付醫(yī)療費用為特征，對病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案。它的應用推廣減少了一些不必要、不合理的診療行為，從而增強診療活動的計劃性[1-2]。

Read[8]等研究證實在實施了臨床路徑管理后規(guī)范了治療過程。在本研究中，通過優(yōu)化臨床路徑流程管理后，兩組數(shù)據(jù)對比，第2組平均住院天數(shù)、藥品費用、檢查費用、化驗費用均比第一組降低，詳見表1；在實施臨床路徑管理后行溶栓及介入治療的病例也在增加，且介入治療病例從第1組病例的0.7 %升至第2組病例的3.0 %，溶栓病例也從第1組的4例增加至第二組的25例，充分體現(xiàn)出優(yōu)化、改進臨床路徑管理流程對醫(yī)院管理和質(zhì)量控制方面所起到的作用。

在當前提倡高效率、高品質(zhì)、低費用的醫(yī)療服務模式下，臨床路徑的實施能夠保證醫(yī)療、護理等措施在既定的時間內(nèi)完成，并達到預期的醫(yī)療效果，這樣則能促進醫(yī)療資源的有效利用。我院《醫(yī)師版臨床路徑表》使臨床路徑操作更加規(guī)范，并通過使用《患者版臨床路徑表》，幫助患方了解醫(yī)護詳細的診療過程及其時間安排，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，從而促進醫(yī)患之間的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量得到不斷提高。

上述可見，臨床路徑是一種既能保證醫(yī)療質(zhì)量，又能降低醫(yī)療成本的診療規(guī)范[5，9]，是一種可實施的臨床疾病診療標準[10]。目前，國內(nèi)外臨床路徑與預后方面的相關(guān)研究顯示臨床路徑可顯著改善患者的預后[11]，我們下一步將對此作長期的隨訪工作，以進一步了解臨床路徑與其預后的相關(guān)性。

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Effect analysis of the improvement of clinic path process in cerebral infarction patient management

AN Hedi HUANG Dongya, YU Fei, et al. Shanghai Oriental Hospital, Shanghai 200120, China Corresponding author: Huang Dongya, Email: dongyahuang77@hotmail.com

Objectiveinquire into the guiding significance of the improvement of clinic path process in cerebral patient management.Methodsadopting non-concurrent cohort researching method, the patients diagnosed as cerebral infarction in the first year and second year after the implementation of clinical pathway of cerebral infarction in the hospital were considered as Group 1 and Group 2. Case number, average age, medicine fee, checkup fee and hospitalization days of the two cohort will be measured.Resultspath entrance rate of the second cohort of patients rises comparing to the first cohort and its average medicine fee, checkup fee and hospitalization days drops. The difference makes a statistical sense(P＜0.05) ; thrombolysis case of the second cohort increases comparing to the first and interventional case also increases. The difference also makes a statistical sense(P＜0.05).Conclusionsafter the implementation of cerebral infarction clinic path, as this path process improves, path entrance management work is normalized gradually, patient’s path entrance rate rises while average hospitalization days, medicine fee and checkup fee is reduced. The extensive launching of thrombolysis and interventional treatment highlights the role that cerebral infarction clinic path management plays in hospital management and quality control.

clinical pathway management ; Disease entity management ; Cerebral infarction ; Clinical costs

2014-12-10）

（責任編輯：崔懷志）

國家自然科學基金（61471231）；上海市科委重點基礎項目（13JC1407103）；

200120 上海市東方醫(yī)院

黃東雅，Email: dongyahuang77@hotmail.com