劉麗華 王波 韓盛輝 劉笑琪 賈臣 張雷 呂曉飛

·工作研究·

公立醫(yī)院改革對護(hù)士離職的影響探討

劉麗華 王波 韓盛輝 劉笑琪 賈臣 張雷 呂曉飛

目的了解深化公立醫(yī)院改革對護(hù)士離職的影響。方法分析某公立醫(yī)院在深化醫(yī)院改革前、后5年間157名離職護(hù)士的情況。結(jié)果10年間合同制護(hù)士的離職率高于事業(yè)編護(hù)士（P＜0.01）。但深化醫(yī)院改革前、后護(hù)士總的離職率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而合同制護(hù)士離職率在深化醫(yī)院改革后較之前有所下降（P＜0.05）。深化醫(yī)院改革后護(hù)士離職去往私立醫(yī)院的比例增高（P＜0.01）。結(jié)論深化公立醫(yī)院改革提出讓醫(yī)療、護(hù)理人才合理與有序流動，但并不會由此造成公立醫(yī)院護(hù)理人才的大量流失。

公立醫(yī)院改革；人力資源管理； 護(hù)理人力管理

作為世界第一人口大國，我國護(hù)理人員一直嚴(yán)重短缺[1]。目前，一方面我國公立醫(yī)院承擔(dān)的社會責(zé)任重大，臨床醫(yī)務(wù)人員收入不高卻長期超時、超負(fù)荷工作，并且不被社會、患者及其家屬理解，加上近年我國醫(yī)患關(guān)系緊張和公立醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和職業(yè)認(rèn)同感；另一方面，我國已經(jīng)開始逐步開放醫(yī)療市場，大量外資或內(nèi)資私立醫(yī)院涌現(xiàn)，與公立醫(yī)院爭奪醫(yī)療人力資源，這些都加劇了各級公立基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[2]，乃至城市三級甲等醫(yī)院護(hù)理人才的流失[3-6]。

2009年國務(wù)院在頒布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[7]中提倡醫(yī)療人才合理、有序流動，然而，為了更好地承擔(dān)公立醫(yī)院的社會責(zé)任，更好地完成人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生保障工作，如何避免公立醫(yī)院護(hù)理人才的大量流失，已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理者們面臨的新挑戰(zhàn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象及內(nèi)容

以北京某三級甲等公立醫(yī)院2004年1月1日至2013年12月31日主動離職的全部護(hù)士共157名作為研究對象，統(tǒng)計分析其男女構(gòu)成、平均年齡、平均工作年限、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱待遇結(jié)構(gòu)等, 比較、分析深化醫(yī)院改革前、后護(hù)士的離職情況和特點，通過訪談了解離職護(hù)士的去向，并對所發(fā)放的離職護(hù)士原因調(diào)查表進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析。

1.2 方法

1.2.1 訪談法：與離職護(hù)士就其離職原因、去向等進(jìn)行深度訪談，并整理、分析訪談結(jié)果。

1.2.2 調(diào)閱相關(guān)原始資料：調(diào)閱該公立醫(yī)院深化醫(yī)改前、后各5年主動離職的全部157名護(hù)士的文獻(xiàn)資料并匯總，采用SPSS21.0軟件包統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

2004年至2013年該大型公立醫(yī)院主動離職護(hù)士共157名，男1名, 女性156名；事業(yè)編制67人，合同制90人；事業(yè)編制離職護(hù)士平均年齡31.000±5.354歲，合同制離職護(hù)士平均年齡23.633±2.752歲（t=10.317，p=0.000）； 事 業(yè)編制離職護(hù)士臨床工作4個月至26年，平均臨床工作年限為10.58±6.49年，工作年限不滿5年的護(hù)士15名（22.38%），合同制離職護(hù)士臨床工作時間為1周至26年，平均臨床工作年限為2.072±2.303年,工作年限不滿5年的護(hù)士76名占84.44%（t=10.283, p=0.000）。深化醫(yī)改前、后離職護(hù)士平均年齡分別為26.174±5.223歲和27.472±5.611歲（t=-1.505, P=0.134）； 平 均護(hù)齡分別為4.684±6.012年和6.823±6.271年（t=-2.177,P=0.031），詳見表1。

2.2 深化醫(yī)院改革前、后醫(yī)院護(hù)士構(gòu)成與離職率情況

2004年至2013年該公立醫(yī)院兩種編制護(hù)士構(gòu)成情況，見圖1。深化醫(yī)院改革前、后該院護(hù)士情況樣本數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，因此采用秩和檢驗統(tǒng)計分析；護(hù)士總離職率在深化醫(yī)院改革前、后其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.149，P=0.251），見圖2；

表1 深化公立醫(yī)院改革前、后離職護(hù)士基本情況對比

圖1 2004年至2013年在職事業(yè)編和合同制護(hù)士構(gòu)成

圖2 2004年至2013年該公立醫(yī)院改革前后護(hù)士總離職率(%)

事業(yè)編制護(hù)士離職率在深化醫(yī)院改革前、后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.104，P=0.917），合同制護(hù)士離職率在深化醫(yī)院改革前、后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.402，P=0.016），見圖3，即深化醫(yī)院改革后合同制護(hù)士離職率呈下降趨勢；該院2004至2013年門診量呈上升趨勢，深化醫(yī)院改革前、后其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.611, P=0.009），見圖4。

圖3 2004年至2013年公立醫(yī)院改革前后事業(yè)編制與合同制編制護(hù)士離職率(%)

圖4 2004年至2013年公立醫(yī)院改革前后醫(yī)院門診量(萬人次)

3 討論

3.1 公立醫(yī)院護(hù)理人力資源形勢嚴(yán)峻的主要原因

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見強(qiáng)調(diào)了“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性”，而公立醫(yī)院是公益性的踐行者和體現(xiàn)者，是我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主力軍[8]。近年公立醫(yī)院的工作量持續(xù)猛增，但由于政策、資金等各種條件所限護(hù)理人力資源只是略有增加或未增加；薪酬在深化醫(yī)改后雖有增長，但扣除物價上漲、工作量激增等因素實際增長有限；護(hù)理教學(xué)科研任務(wù)繁重，收入不高卻長期超時、超負(fù)荷工作，并且不被社會、患者及其家屬理解，職業(yè)認(rèn)同感低；加上隨著醫(yī)改的深入，人們選擇職業(yè)的機(jī)會也越來越多，這些都導(dǎo)致公立醫(yī)院護(hù)理人力資源面臨的形勢嚴(yán)峻。

在與離職護(hù)士的深度面談中，護(hù)士們普遍反映：感覺自己從入職到離職始終是“外人”。事實上，由于衛(wèi)生服務(wù)定價機(jī)制的扭曲與財政補(bǔ)償?shù)牟蛔?，加上眾多外資或內(nèi)資私營醫(yī)院的崛起，使公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員崗位薪酬外部公平正面臨前所未有的宏觀困境[9]，這也造成了在實際操作中公立醫(yī)院難以獲得足夠的資金對醫(yī)務(wù)人員的薪酬進(jìn)行及時、合理的調(diào)整；另一個普遍反映的問題是：醫(yī)療不良事件頻發(fā)，并常常演化為矛盾糾紛甚至傷醫(yī)的惡性暴力事件[10]。醫(yī)患關(guān)系緊張和護(hù)士自身認(rèn)為其社會地位低，使其在臨床工作時倍感壓力，而負(fù)性的醫(yī)患互動關(guān)系，也嚴(yán)重影響了醫(yī)護(hù)人員的身心健康，已成為其最重要的壓力源之一[11]。

3.2 深化醫(yī)院改革前后大型公立醫(yī)院護(hù)士離職情況及其應(yīng)對

本研究中，合同制護(hù)士與事業(yè)編制護(hù)士相比其平均年齡、平均臨床工作年限、總離職率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其結(jié)果與其他一些研究相吻合[5-6,12]。相比較之下，合同制護(hù)士更年輕，臨床工作年限更短，因此可能更具冒險精神，即更易離職，或者說事業(yè)編制護(hù)士對醫(yī)院忠誠度更高。本研究中，離職的事業(yè)編制護(hù)士大都臨床經(jīng)驗豐富、年富力強(qiáng)，是經(jīng)過多年規(guī)范化培養(yǎng)的，在護(hù)教研方面經(jīng)驗豐富的臨床護(hù)士，而合同制護(hù)士也都正值青春年少，體力好、精力充沛，他們都是寶貴的護(hù)理人力資源，其流失都是國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及公立醫(yī)院的損失。

本研究中，深化醫(yī)改前、后離職護(hù)士總體的平均年齡、學(xué)歷、職稱差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然合同制護(hù)士近10年離職率均高于事業(yè)編制護(hù)士，但可喜的是合同制護(hù)士在深化醫(yī)改后其離職率呈下降趨勢，P＜0.05。該公立醫(yī)院實行的是同工同酬制，即在相同崗位兩種編制護(hù)士薪酬相同。針對護(hù)士離職的狀況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高績效管理水平，并要對急診科等離職率高發(fā)的苦累科室給予獎金分配方面的政策傾斜；對護(hù)士反映的夜班問題，在無法增加人力的情況下，應(yīng)大幅提高夜班費，充分調(diào)動每一位護(hù)士的工作積極性，最大限度地實現(xiàn)內(nèi)部公平。針對合同制護(hù)士的自卑心理應(yīng)加強(qiáng)對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、宣教，使他們認(rèn)識到合同制是今后人事制度管理方面的大方向和大勢所趨，從而最大限度地降低合同制護(hù)士的心理落差。針對醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，醫(yī)院、科室應(yīng)建立其上報機(jī)制和其應(yīng)對的緊急預(yù)案，并經(jīng)常性地舉辦專題會議和講座教導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員如何避免以及應(yīng)對醫(yī)患矛盾和傷醫(yī)事件的發(fā)生。與此同時，近年來由于該公立醫(yī)院持續(xù)壓縮行政管理人員和工勤人員的編制，擴(kuò)大了事業(yè)編制護(hù)士的名額，并對表現(xiàn)優(yōu)秀的合同制護(hù)士也改變了其屬性成為事業(yè)編制護(hù)士，在人們的觀念尚未完全轉(zhuǎn)變的情況下，此舉措在一定程度上穩(wěn)定了護(hù)理人才隊伍，這些可能都是深化醫(yī)改后合同護(hù)士離職率不升反降的重要原因。

3.3 實施有效的應(yīng)對措施可防止公立醫(yī)院護(hù)理人才大量流失

深化醫(yī)院改革提出了“穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動”，而本研究發(fā)現(xiàn)深化醫(yī)院改革前、后護(hù)士總離職率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但護(hù)士離職后去往私立醫(yī)院和離開護(hù)士行業(yè)的人數(shù)明顯增多，這是一個值得注意的問題，也需要我們作進(jìn)一步觀察和研究。

一些研究[3,5-6]發(fā)現(xiàn)，深化醫(yī)院改革后公立醫(yī)院護(hù)理人員離職率呈逐年上升趨勢，但該大型公立醫(yī)院護(hù)士離職率遠(yuǎn)低于原衛(wèi)生部《醫(yī)院等級評審》中的相關(guān)規(guī)定：“護(hù)理人員每年離職率≤10%”的限定標(biāo)準(zhǔn)，并始終保持在較低水平，說明深化醫(yī)院改革并不會必然造成公立醫(yī)院護(hù)理人才的大量流失，多方面積極、有效地采取應(yīng)對措施是解決問題的方法。深化醫(yī)院改革后該公立醫(yī)院采取了諸多的措施防止護(hù)理人才的流失，如注重了護(hù)理人員的崗位薪酬待遇，注重薪酬內(nèi)部公平與個人公平的實現(xiàn)，并與專業(yè)公司合作開發(fā)了較為科學(xué)的績效評價和管理系統(tǒng)，在績效激勵等方面也進(jìn)行了大量的投入等[13-14]。醫(yī)院管理者還應(yīng)該積極致力于醫(yī)療風(fēng)險的預(yù)警和控制[12]，密切關(guān)注醫(yī)患互動關(guān)系質(zhì)量，目前雖不能在短時間內(nèi)改變醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，但可以及時采取相應(yīng)策略對醫(yī)護(hù)人員的心理進(jìn)行疏導(dǎo)和干預(yù)[15]，以盡量減少其在醫(yī)患互動中的負(fù)面情緒，減少對醫(yī)療工作的負(fù)面影響乃至主動離職后果的發(fā)生[16]。

公立醫(yī)院是政府舉辦并向人民群眾提供公益性、社會性醫(yī)療的載體，是國家衛(wèi)生政策價值取向的集中反映。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出要推動不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間人才的橫向和縱向交流，但這一政策并不會必然造成公立醫(yī)院護(hù)理人才的大量流失，反而會促使公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，建設(shè)團(tuán)隊文化，以便于穩(wěn)定人才隊伍以及更好地完成其社會責(zé)任和使命，對推動深化公立醫(yī)院改革意義深遠(yuǎn)。作為公立醫(yī)院的管理者應(yīng)該積極應(yīng)對，致力于對新入職護(hù)士的選拔和培養(yǎng)，更加關(guān)注臨床護(hù)士的身心健康，開展壓力源管理，以及加大薪酬等政策傾斜，從而防止優(yōu)秀的護(hù)理人才流失。

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Analysis of the influence of public hospital reform on nurse resignation

Liu Lihua, Wang Bo, Han Shenghui, et al. Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050,China Corresponding author: Lv Xiaofei, Email: wiley_li2000@126.com

Objectiveto learn the influence of public hospital reform deepening on nurse resignation.Methodsanalyze the resignation situation of a public hospital’s 157 nurses five years before and after the deepening of public hospital reform.Resultsresignation rate of contracted nurse is higher than public hospital affiliated nurse during this 10 years (P＜0.01). However, it does not make any statistical sense if we compare the overall resignation rate of nurse before public hospital reform deepening and after public hospital reform deepening (P＞0.05). Resignation rate of contracted nurse drops slightly comparing to previous time when public hospital reform was not deepened (P＜0.05). The proportion of resigned nurse going to private hospitals raises after the deepening of public hospital reform (P＜0.01).ConclusionsDeepening public hospital reform can facilitate the reasonable and orderly flow of medical and nursery intellectuals. It will not lead to the serious brain drain of public hospital’s nursery staff.

Public hospital reform ; Human resource management ; Nursing human resource management

2014-10-26）

（責(zé)任編輯：崔懷志）

100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院人事處（劉麗華、王波、韓盛輝、劉笑琪、賈臣、張雷）；科研處（呂曉飛）

呂曉飛，Email: wiley_li2000@126.com