尤莉莉劉 燕楊鐵柱李良業(yè)△

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061）

·研究報告·

“肺腸同治”在骨創(chuàng)傷后ARDS患者呼吸與腸屏障功能障礙中的應用及療效評價*

尤莉莉1劉 燕2楊鐵柱1李良業(yè)1△

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061）

目的觀察“肺腸同治”干預治療骨創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者呼吸與腸屏障功能的作用。方法60例ARDS患者隨機分為對照組和中藥組，各30例。對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，中藥組在對照組基礎(chǔ)上加用通腑凈化湯。觀察治療前和治療后第3、7日兩組呼吸和腸屏障功能相關(guān)指標改善情況。結(jié)果治療后中藥組患者呼吸功能和腸屏障功能改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后中藥組炎性指標改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；治療后中藥組呼吸次數(shù)、影像學、大便難等臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論通腑凈化湯能有效改善骨創(chuàng)傷后ARDS患者呼吸與腸屏障功能障礙，調(diào)控炎性反應，提高臨床療效。

急性呼吸窘迫綜合征 通腑凈化湯 肺腸同治

急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞炎性損傷造成慢性肺泡損傷，導致急性低氧性呼吸功能不全或衰竭［1］。因其病因及發(fā)病機制錯綜復雜，致病環(huán)節(jié)眾多，病死率高，已成為ICU患者死亡的重要原因。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，嚴重多發(fā)性骨折僅為11%～25.5%［2］，大量輸血可使其增加至40%，若繼發(fā)嚴重感染則又可達到25%～50%［3］，病死率高達40%［4］。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、喘憋、氣促等肺氣壅遏的癥狀，多伴便秘、腹脹等腑氣不通，大腸傳導失司的病理變化。河南省洛陽正骨醫(yī)院重癥醫(yī)學科以 “肺病及腸”、“肺腸同病”為視角，“通腑清降”為主法，通過西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合通腑凈化湯治療骨創(chuàng)傷后ARDS，能有效改善患者呼吸與腸屏障功能障礙，調(diào)控炎性反應，提高臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 依據(jù)2011年10月德國柏林歐洲重癥醫(yī)學年會提出的ARDS診斷標準［5］。（1）起病時間：1周之內(nèi)急性起病的或者加重的呼吸系統(tǒng)癥狀。（2）低氧血癥：輕度［氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）200～300 mmHg且呼氣末正壓（PEEP）或持續(xù)正壓通氣（CPAP）不小于5 cmH2O］、中度（氧合指數(shù)100～200 mmHg且PEEP或CPAP不小于5 cmH2O）、重度 （氧合指數(shù)不大于100 mmHg且PEEP或CPAP不小于5 cmH2O）。（3）肺水腫來源：呼吸衰竭無法用心功能不全或液體過負荷解釋。（4）胸部影像學：雙側(cè)浸潤影，不能由胸腔積液、結(jié)節(jié)、腫塊、肺葉塌陷完全解釋。納入標準：（1）符合上述診斷標準者；（2）為骨創(chuàng)傷所致。排除標準：（1）不可逆的臨終狀態(tài)；（2）存在嚴重的無法控制的疾病，如活動性出血而無法止血、急腹癥、明確內(nèi)臟嚴重損傷而未行手術(shù)處理等；（3）嚴重中樞祌經(jīng)系統(tǒng)病變；（4）存在心肌梗死、急性冠脈綜合征或急性心功能不全；（5）治療未超過7 d死亡或出院者；（6）禁飲食者。

1.2 臨床資料 選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院2012年12月至2014年3月期間60例骨創(chuàng)傷后ARDS患者，隨機分為對照組與中藥組各30例。其中對照組中男性23例，女性7例；年齡26～58歲，平均（38.13±11.05）歲；ARDS分級，輕10例，中17例，重3例；肺損傷預測（LIPS）評分（9.24±2.18）分，肺損傷（LIS）評分（1.52± 0.47）分，急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分（16.20±7.09）分，創(chuàng)傷嚴重程度（ISS）評分（26.04±7.60）分。中藥組男性24例，女性6例；年齡25～60歲，平均（37.52±10.75）歲；ARDS分級，輕 11例，中15例，重4例；LIPS評分（9.31±2.09）分，LIS評分（1.48±0.51）分，APACHEⅡ評分（15.62±6.83）分，ISS評分（25.80±8.45）分。治療前兩組患者一般資料、病情程度、APACHEⅡ、ISS、LIPS、LIS評分等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)治療［3］：（1）原發(fā)病治療；（2）建立人工氣道；（3）機械通氣；（4）使用抗菌藥物及對癥治療。中藥組在對照組基礎(chǔ)上加用通腑凈化湯口服或鼻飼。通腑凈化湯組方：黃芪、瓜蔞各25 g，枳殼、當歸、生地黃各12 g，杏仁、生大黃、桃仁各10 g，萊菔子15 g，厚樸10 g。上方煎2次，取汁300 mL，早晚各1次，每次150 mL。中藥湯劑由河南省洛陽正骨醫(yī)院煎藥室完成。病程均為7 d。

1.4 觀察指標 檢測患者治療后3、7 d相關(guān)指標。包括（1）血氣分析。（2）潮氣量（Vt）。（3）氣體交換功能指標：氧濃度（FiO2）、PEEP、PaO2/FiO2、肺順應性、每分鐘通氣量。（4）血漿內(nèi)毒素 （LPS）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）；血二胺氧化酶（DAO）及血D-乳酸；尿乳果糖、甘露醇及乳果糖/甘露醇比值（L/M）。（5）腹內(nèi)壓測定。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以（±s）表示，均數(shù)之間的比較采用配對t檢驗和雙因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后呼吸功能改善情況比較 見表 1。與治療前比較，治療后 3、7 d兩組 Vt、FiO2、PEEP、PaO2、PaO2/FiO2、肺順應性、每分鐘通氣量均有明顯改善（P＜0.05），治療后組間比較，除每分鐘通氣量外，其余指標中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組ARDS患者治療前后呼吸功能比較（±s）

表1 兩組ARDS患者治療前后呼吸功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時 間 V t（m L） F i O2（%） P E E P（c m H2O）P a O2（m m H g） P a O2/ F i O2順應性（m L / c m H2O） 每分通氣量（L / m i n）中藥組治療前 3 7 8 . 7 2 ± 5 8 . 0 9 6 7 . 5 1 ± 2 0 . 8 3 1 4 . 5 0 ± 4 . 3 8 7 4 . 9 2 ± 1 6 . 2 8 1 2 4 . 3 0 ± 1 8 . 5 7 2 1 . 0 4 ± 6 . 0 7 1 0 . 9 3 ± 5 . 1 7（n = 3 0）治療3 d后 4 2 6 . 8 3 ± 4 4 . 1 7*△4 9 . 4 0 ± 1 1 . 2 7*△9 . 5 3 ± 2 . 1 9*△9 0 . 2 4 ± 1 2 . 1 8*△1 9 1 . 8 9 ± 1 2 . 9 3*△3 0 . 7 0 ± 7 . 5 0*△8 . 8 7 ± 2 . 0 1*治療7 d后 4 5 1 . 2 6 ± 2 8 . 4 2*△3 8 . 6 2 ± 1 . 0 8*△5 . 6 6 ± 2 . 3 8*△9 6 . 7 1 ± 9 . 8 3*△2 4 0 . 7 0 ± 2 0 . 0 9*△4 0 . 6 3 ± 8 . 8 2*△8 . 4 9 ± 1 . 8 7*對照組治療前 3 8 2 . 6 0 ± 5 6 . 1 7 6 7 . 2 0 ± 2 1 . 2 6 1 4 . 6 2 ± 4 . 3 0 7 6 . 5 8 ± 1 7 . 2 0 1 2 3 . 8 0 ± 1 6 . 2 3 2 0 . 5 2 ± 5 . 6 8 1 1 . 2 0 ± 4 . 5 0（n = 3 0）治療3 d后 4 0 2 . 0 8 ± 4 8 . 2 5 6 . 7 2 ± 1 4 . 5 8*1 1 . 2 1 ± 3 . 8 8*8 4 . 2 0 ± 1 0 . 9 1*1 8 0 . 6 4 ± 1 4 . 3 7*2 4 . 9 6 ± 6 . 1 4*9 . 8 6 ± 2 . 1 0治療7 d后 4 2 9 . 1 0 ± 3 0 . 6 1*4 2 . 5 0 ± 1 1 . 8 7*7 . 0 7 ± 2 . 6 0*9 1 . 4 7 ± 1 0 . 2 6*2 0 8 . 3 5 ± 1 3 . 6 0*3 1 . 4 5 ± 6 . 9 0*8 . 6 3 ± 2 . 0 7*

2.2 兩組患者腸屏障功能改善情況比較 見表2。與治療前比較，治療后3、7 d兩組血DAO、D-乳酸、L/M比值（僅中藥組）和腹內(nèi)壓均有明顯改善（P＜0.05），治療后組間比較，中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者血漿內(nèi)毒素和相關(guān)炎性因子變化比較見表3。與治療前比較，治療后3、7 d兩組LPS、TNF-α、IL-6、IL-10均有明顯改善（P＜0.05），治療后組間比較，中藥組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療后臨床癥狀改善情況比較 見表4。治療后7 d，中藥組患者呼吸次數(shù)、炎癥吸收率、大 便難比率較對照組明顯改善（P＜0.05）。

表2 兩組ARDS患者血腸屏障功能相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組ARDS患者血腸屏障功能相關(guān)指標比較（±s）

D A O（E U / m L）D -乳酸（m g / L） L / M 腹內(nèi)壓（m m H g）7 . 1 4 ± 0 . 5 2 6 . 4 1 ± 0 . 5 9 0 . 0 7 5 ± 0 . 0 2 5 1 3 . 3 2 ± 2 . 8 6 6 . 0 8 ± 0 . 4 9*△5 . 4 8 ± 0 . 7 6*△0 . 0 6 9 ± 0 . 0 2 1 1 0 . 1 6 ± 2 . 2 0*△4 . 7 3 ± 0 . 6 8*△4 . 3 6 ± 0 . 9 7*△0 . 0 5 3 ± 0 . 0 1 1*△9 . 1 6 ± 1 . 8 3*△對照組 治療前 7 . 0 2 ± 0 . 3 7 6 . 3 8 ± 0 . 7 2 0 . 0 7 4 ± 0 . 0 2 6 1 2 . 9 0 ± 2 . 7 6（n = 3 0）治療3 d后 6 . 4 1 ± 0 . 5 2*5 . 9 3 ± 0 . 9 0*0 . 0 7 2 ± 0 . 0 3 3 1 1 . 5 0 ± 1 . 3 3*治療7 d后 5 . 9 2 ± 0 . 4 3*5 . 2 0 ± 0 . 6 9*0 . 0 6 7 ± 0 . 0 1 8 1 0 . 8 4 ± 2 . 3 7*組別 時 間中藥組 治療前（n = 3 0）治療3 d后治療7 d后

表3 兩組ARDS患者治療前后相關(guān)炎癥因子比較（±s）

表3 兩組ARDS患者治療前后相關(guān)炎癥因子比較（±s）

L P S（E U / m L）T N F -α（n g / L） I L -6（n g / L）I L -1 0（n g / L）0 . 7 9 ± 0 . 0 9 5 0 . 0 6 ± 1 1 . 8 2 8 1 . 8 4 ± 1 7 . 0 2 1 4 . 9 0 ± 2 . 6 2 0 . 4 1 ± 0 . 1 7*△2 6 . 1 8 ± 1 1 . 9 0*△6 6 . 8 7 ± 1 0 . 2 5*△1 2 . 6 0 ± 2 . 2 0*△0 . 1 8 ± 0 . 0 9*△1 2 . 7 0 ± 8 . 3 8*△3 6 . 2 0 ± 9 . 8 7*△9 . 6 2 ± 2 . 0 5*△對照組治療前 0 . 8 1 ± 0 . 1 2 5 1 . 2 4 ± 1 2 . 7 3 8 1 . 6 0 ± 1 6 . 7 4 1 4 . 7 6 ± 2 . 2 3（n = 3 0）治療3 d后 0 . 5 6 ± 0 . 2 4*3 6 . 3 0 ± 1 0 . 9 7*7 2 . 5 0 ± 1 1 . 2 3*1 3 . 5 4 ± 1 . 0 8*治療7 d后 0 . 2 5 ± 0 . 1 1*1 6 . 7 2 ± 7 . 0 5*4 3 . 8 5 ± 1 0 . 9 8*1 0 . 8 0 ± 2 . 1 3*組別 時 間中藥組治療前（n = 3 0）治療3 d后治療7 d后

表4 兩組ARDS患者治療后7 d臨床癥狀改善情況比較

3 討 論

骨折后并發(fā)ARDS主要原因有損傷嚴重程度及部位、失血性休克、大量輸血、脂肪栓塞綜合征、手術(shù)打擊、原發(fā)性肺損傷及顱腦損傷、誤吸等，但均與過度的炎性反應密切相關(guān)［6-10］。外源性損傷或毒素對炎性細胞的激活是ARDS的啟動因素，炎性細胞在內(nèi)皮細胞表面黏附及誘導內(nèi)皮細胞損傷是其發(fā)生的根本原因。隨著炎癥介質(zhì)“瀑布樣”釋放和內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過多，代償性炎性反應綜合征和SIRS失衡，炎性反應擴散和失控，導致ARDS等器官功能損傷，這提示機體炎性反應失控是ARDS的本質(zhì)［11］。腸道作為機體最大的細菌聚集處，骨創(chuàng)傷后，腸腔內(nèi)細菌與腸源性內(nèi)毒素大量繁殖增加，造成腸黏膜毛細血管低灌流狀態(tài)，使黏膜缺血、缺氧、壞死、脫落，腸黏膜屏障功能遭到不同程度的破壞，腸道細菌移位，刺激引起多種炎性介質(zhì)，與效應細胞共同參與，因肺臟本身降解和排泄毒素的能力比較弱，往往最易受到影響，引發(fā)肺內(nèi)過渡性、失控性炎性反應，最終導致ARDS［12-15］。因此，如何調(diào)控參與炎性反應的炎性因子則成為關(guān)鍵，而現(xiàn)代醫(yī)學研究在嘗試保護內(nèi)毒素性ALI/ARDS方面效果并不理想［16-18］。

中醫(yī)學認為肺主氣，司呼吸，肺的病理表現(xiàn)主要是氣機升降出入的失常。肺與大腸經(jīng)脈相連、互為表里。大腸司職傳導，以肺氣之下降而排泄通達，反之，大腸積滯不通，亦能影響肺之肅降，致肺氣上逆，呼吸喘促。肺與大腸生理與病理構(gòu)成臟腑表里之間相互聯(lián)系的途徑和機制，集中體現(xiàn)在臨床上肺與大腸證候的相互關(guān)聯(lián)。故治療當從肺與大腸同治，上呈清肅肺氣，下以行氣導滯，終至腑氣暢通，肺氣清肅。

本課題所用的通腑凈化湯為河南省洛陽正骨醫(yī)院多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，基于ARDS生理病理特點，采用“通腑清降”為主法，起到“釜底抽薪”、“提壺揭蓋”、“正本清源”作用，在既往大量臨床試驗中取得良好療效，能有效減輕炎性因子釋放，改善臨床癥狀［19-20］。方中大黃能促進腸蠕動，排出積糞、積氣、細菌及內(nèi)毒素，改善腸黏膜微循環(huán)，抑制腸道內(nèi)細菌移位，減輕腸源性細菌感染，減少炎性介質(zhì)及氧自由基釋放［21］；黃芪、瓜蔞增強免疫，清除氧自由基，抑制TNF以及白介素等細胞因子的產(chǎn)生，減輕炎性程度［22-23］；枳殼、厚樸聯(lián)合大黃則能增強抑制腸道內(nèi)細菌內(nèi)毒素移位，增加胃腸黏膜屏障功能，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制細胞釋放炎性介質(zhì)［24］。

本研究結(jié)果顯示，通腑凈化湯能有效降低骨創(chuàng)傷后患者血清內(nèi)毒素和炎性因子，加快受損的胃腸道黏膜代謝產(chǎn)物的排除，減少毒素對腸黏膜的損傷，防止細菌移位及內(nèi)毒素吸收，調(diào)控炎性反應，改善呼吸通氣、換氣以及腸屏障功能，提高臨床療效，增加社會效益。

［1］ 劉大偉.實用重癥醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：486-509.

［2］ Lewandowski K，Metz J，Deutschmann C，et al.Incidence，secerity，and mortality of acute respiratory failure in berlin，germany［J］.AmJRespirCritCareMed，1995，151（4）：1121-1125.

［3］ 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2007，16（4）：343-349.

［4］ Phua J，Badia JR，Adhikari NK，et al.Has mortality from acute respiratorydistresssyndromedecreasedovertime：Asystematic review［J］.Am J Respir Cirt Care Med，2009，179：220-227.

［5］ Raghavendran K，Napolitano LM.Defintion of ALI/ARDS［J］. Crit Care Clin，2011，27：429-437.

［6］ Robinson CM.Current concept of respiratory insufficiency syndromes after fracture［J］.J Bone Joint Surg（Br），2001，83（6）：781-791.

［7］ Rocco PR，Zin WA.Pulmonary and extrapulmonary acute respiratory distress syndrome，are they different［J］.Curropin Crit Care，2005，11（1）：10-17.

［8］ Ziran BH，Le T，Zhou H，et al.The impact of the quantity of skeletal injury on mortality and pulmonary morbidity［J］.J Trauma，1997，43：9916-9921.

［9］ Easby J，Greaves I.Current concepts in the diagnosis and managementoftrauma-relatedsepsis［J］.Trauma，2004，6（1）：1-11.

［10］閆潤民，盧亦成，于明昆，等.顱腦損傷后低劑量內(nèi)毒素致急性肺損傷動物模型的建立［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（8）：496-498.

［11］金惠銘.病理生理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：220.

［12］郭玉琴.“肺與大腸相表里”的理論聯(lián)系與臨床應用［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2008，10（1）：17-18.

［13］趙衛(wèi)川，崔乃強，趙琦.承氣合劑對缺血再灌流腸管內(nèi)毒素轉(zhuǎn)運的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1998，（2）：22-25.

［14］Tauseef M，Kini V，Knezevic N，et al.Activation of sphingosine kinasel reverses the increase in lung vascular permeabili-ty，Through sphingosine 1 phosphate receptor signaling in endothelial cells［J］.Cire Res，2008，103（10）：1164-1172.

［15］Taylor PR，Martinez PL，Stacey M，et al.Macrophage receptors and immune recognition［J］.Annu Rev Immunol，2005，23：901-944.

［16］Yamagata T，Ichinose M.Agents against cytokine synthesis or receptors［J］.Eur J Pharmacol，2006，533（1-3）：289-301.

［17］Yao HW，Mao LG，Zhu JP.Protective effects of pravastatin in murine lipopolysaccharide-induced acute lung injury［J］.Clin Exp Pharmacol Physiol，2006，33（9）：793-797.

［18］李玉梅，衛(wèi)洪昌.ALI/ARDS抗炎治療研究的策略與展望［J］.中國病理生理雜志，2009，25（4）：813-816.

［19］王鳳英，李良業(yè)，喬若飛，等.腸道凈化對重癥肺炎患者IL-8及內(nèi)毒素的影響［J］.江蘇中醫(yī)藥，2012，44（1）：18-19.

［20］王鳳英，李良業(yè)，韓盧麗，等.中藥腸道凈化治療重癥肺炎的臨床療效及對TNF-α、sICAM-1的影響［J］.新中醫(yī)，2010，42（12）：11-12.

［21］方凱，王曉玲，顧霞，等.大黃對危重病患者多器官功能障礙綜合征的保護作用及機制研究［J］.中國現(xiàn)代應用藥學，2012，29（10）：953-955.

［22］張薔，高文遠，滿淑麗.黃芪中有效成分藥理活性的研究進展［J］.中國中藥雜志，2012，37（21）：3203-3207.

［23］孫娟，孟冰雪，趙啟韜.瓜蔞藥理作用的物質(zhì)基礎(chǔ)研究概括［J］.山東中醫(yī)藥，2012，31（6）：462.

［24］曹書華，王今達.大承氣湯在多器官功能障礙綜合征治療過程中的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（12）：720-723.

Therapeutic Evaluation of Lung and Intestine Concurrent Therapy in Respiratory and Intestinal Barrier Dysfunction of ARDS Patients after Orthopedic Trauma

YOU Lili1，LIU Yan2，YANG Tiezhu1，et al. 1 Luoyang Orthopedic-traumatological Hospital，Henan Province，Henan，Luoyang 471002，China；2 Hubei Unversity of Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430061，China

Objective：To observe the effect of using lung and intestine concurrent therapy in treating ARDS patients with respiratory and intestinal barrier dysfunction.Methods：60 patients were randomly divided into control group and Chinese medicine group.Patients in control group were treated with conventional western medicine treatment.Those in Chinese medicine group were treated with conventional western medicine treatment and Tongfu Jinghua Tang.Then the improvement of respiratory and intestinal barrier dysfunction was observed in the 3rd and 7th day after treatment.Results：Compared with control group，the respiratory function and intestinal barrier function of ARDS patients in Chinese medicine group were improved significantly in 7th day after treatment（P＜0.05）.There were also significant differences in respiratory rate，iconography and stool number between the two groups（P＜0.05）.Conclusion：Tongfu Jinghua Tang combined with conventional western medicine treatment could effectively improve the respiratory and intestinal barrier dysfunction，regulate the inflammatory response and improve the clinical curative effect in treating bone trauma patients with ARDS.

ARDS；Tongfu Jinghua Tang；Lung and intestine concurrent therapy

R563.8

A

1004-745X（2015）03-0399-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.008

2014-01-07）

河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2013zy02010）

△通信作者（電子郵箱：864085196＠qq.com）