王成喜 陳立梅 張譯文 朱崇暉

（山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100）

·研究報(bào)告·

早期應(yīng)用通里攻下法對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清細(xì)胞因子的影響*

王成喜 陳立梅 張譯文 朱崇暉

（山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100）

目的觀察早期應(yīng)用通里攻下法對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者血清細(xì)胞因子的影響。方法選取我院住院治療的SAP患者52例為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和聯(lián)合組各26例。對(duì)照組采用靜脈泵入奧曲肽治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大承氣湯口服或鼻飼。觀察兩組患者癥狀緩解時(shí)間及血清TNF-α、IL-6及IL-8水平變化。結(jié)果聯(lián)合組患者治療后腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間、血清淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療前、治療后5 d的血清細(xì)胞因子變化均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療10 d后，聯(lián)合組TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論早期應(yīng)用通里攻下法能有效改善SAP患者的痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)的證候特點(diǎn)，減輕患者的炎性反應(yīng)，阻斷SAP的發(fā)展，提高臨床療效。

通里攻下法 大承氣湯 SAP 血清細(xì)胞因子

重癥急性胰腺炎（SAP）具有發(fā)病迅速、病情危重、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高等特點(diǎn)［1］。相關(guān)研究表明［2］，早期聯(lián)合應(yīng)用通里攻下法對(duì)SAP療效顯著，能有效減輕患者炎性反應(yīng)、提升存活率與治療有效性。本研究觀察和評(píng)價(jià)早期應(yīng)用通里攻下法對(duì)SAP患者血清細(xì)胞因子的影響以及臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）出現(xiàn)一項(xiàng)腹外器官系統(tǒng)受累判為重癥 （Banks標(biāo)準(zhǔn)）；（2）有器官衰竭（休克、肺功能衰竭、腎功能衰竭或胃腸出血）或CT檢查明確局部并發(fā)癥（胰腺壞死、膿腫、假性囊腫）判為重癥（1992年亞特蘭大國(guó)際胰腺炎討論標(biāo)準(zhǔn)）；（3）以下8項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上判為重癥：年齡＞55歲；血白細(xì)胞＞15×109/L；血糖＞10.08 mmol/L；乳酸脫氫酶＞600 IU；尿素氮＞16.065 mmol/L；白蛋白＜32 g/L；血鈣＜2 mmol/L；PaO2＜60 mmHg（Glasgow標(biāo)準(zhǔn)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）臨床癥狀及體征符合急性胰腺炎的診斷；（3）血清淀粉酶的升高符合急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)；（4）B超或CT證實(shí)為急性胰腺炎改變；（5）發(fā)病在24 h以?xún)?nèi)。APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（包括總生理分值12項(xiàng)：體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸、動(dòng)脈氧分壓、pH值、血鈉、血鉀、肌酐、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞數(shù)及昏迷計(jì)分；年齡分值1項(xiàng)；慢性病分值5項(xiàng)：肝臟、心臟、呼吸、腎臟及免疫。3部分分值相加為總分），評(píng)分≥8分即可認(rèn)為重癥。

1.2 臨床資料 選取2010年1月至2014年10月在我院住院治療的SAP患者52例為研究對(duì)象，其中男性38例，女性14例；年齡23～65歲，平均（43.7±3.8）歲；酒精性11例、高脂血癥性12例，膽源性22例、其他7例。按隨機(jī)化原則分為聯(lián)合組和對(duì)照組進(jìn)行臨床干預(yù)和觀察。參與本次研究的患者均符合兩組間APACHEⅡ評(píng)分無(wú)差異。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者住院后均給予常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科治療，包括禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療、胃腸減壓治療、相應(yīng)的抗生素使用、多臟器功能衰竭的相應(yīng)措施［4］；聯(lián)合組給予患者靜脈泵入奧曲肽（善寧，諾華制藥生產(chǎn)），每日0.6 mg，連續(xù)3 d；同時(shí)口服或鼻飼大承氣湯：大黃10 g，芒硝10 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g。每日1劑，連續(xù)3 d。 對(duì)照組給予患者靜脈泵入奧曲肽每日0.6 mg，連續(xù)3 d。

1.4 檢測(cè)方法 兩組患者于治療前以及治療后5、10 d分別抽取靜脈血檢驗(yàn)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法完成TNF-α、IL-6、IL-8水平測(cè)定；采用碘-淀粉比色法完成血清淀粉酶檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)對(duì)比情況 見(jiàn)表1。聯(lián)合組患者治療后腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間、血清淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）

表1 兩組SAP患者治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較（d，±s）

表1 兩組SAP患者治療后各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。下同。

血白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間聯(lián)合組2 6 5 . 4 ± 1 . 5△6 . 8 ± 2 . 5△2 4 . 1 ± 2 . 0△對(duì)照組2 6 7 . 1 ± 2 . 5 9 . 3 ± 3 . 4 3 2 . 2 ± 3 . 9組別n 腹脹緩解時(shí)間腹痛緩解時(shí)間4 . 1 ± 1 . 0△4 . 2 ± 2 . 6△5 . 9 ± 2 . 8 5 . 8 ± 3 . 1住院時(shí)間血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間

2.2 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子變化情況 見(jiàn)表2。治療后5、10 d，聯(lián)合組TNF-α、IL-6及IL-8水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)對(duì)SAP雖無(wú)專(zhuān)述，但在有關(guān)“脾心痛”、“腹痛”、“結(jié)胸”等的論述中，可找到類(lèi)似的癥狀記載。如《靈樞·厥病》云“腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”。又如《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》云“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之硬者”。本病可因飲食不節(jié)、飲酒、六淫七情等，以致發(fā)生肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)、中焦宣泄不利、腑氣升降失常等病機(jī)，均可演變?yōu)槔?、?shí)、熱重癥。急性反應(yīng)期表現(xiàn)出的腹痛拒按、腹脹、便秘、身熱煩躁、脈沉實(shí)有力等痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)的證候特點(diǎn)，六經(jīng)辨證屬于典型的陽(yáng)明腑實(shí)證的范疇［5］。陽(yáng)明腑實(shí)證時(shí)，腸道屏障功能損害，可以發(fā)生細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，內(nèi)毒素可激活體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如TNF、IL-6和IL-8等［6］。SAP時(shí)這些細(xì)胞因子參與內(nèi)毒素血癥的形成，并與胰腺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，應(yīng)用特異性炎癥介質(zhì)拮抗劑可降低胰腺炎的嚴(yán)重程度和病死率［7-8］。

表2 兩組SAP患者治療前后血清細(xì)胞因子變化情況比較（±s）

表2 兩組SAP患者治療前后血清細(xì)胞因子變化情況比較（±s）

組別時(shí)間 I L -8聯(lián)合組治療前 6 3 . 4 9 ± 3 2 . 9 1（n = 2 6）治療后5 d 8 0 . 3 0 ± 3 7 . 8 6△治療后1 0 d 3 2 . 5 9 ± 1 6 . 9 4△T N F -α I L -6 7 2 . 9 3 ± 2 6 . 1 9 3 4 2 . 9 7 ± 4 5 . 4 8 5 3 . 2 2 ± 1 6 . 4 9△3 0 7 . 4 8 ± 3 8 . 2 6△3 0 . 1 0 ± 1 2 . 2 1△9 1 . 7 9 ± 1 1 . 8 6△對(duì)照組治療前 6 4 . 8 5 ± 3 0 . 4 7 6 8 . 8 9 ± 2 5 . 3 7 3 3 9 . 0 7 ± 4 3 . 7 6（n = 2 6）治療后5 d 5 7 . 6 3 ± 1 9 . 9 2 3 1 2 . 7 6 ± 4 3 . 3 5 8 2 . 6 6 ± 2 5 . 4 3治療后1 0 d 4 9 . 6 5 ± 1 5 . 9 7 1 1 1 . 2 4 ± 1 6 . 0 2 4 2 . 9 6 ± 1 9 . 4 1

根據(jù)中醫(yī)“六腑以通為用，不通則痛”的原則，治療應(yīng)當(dāng)通里攻下。通里攻下經(jīng)典方劑大承氣湯是由大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸4味藥物組成?；A(chǔ)研究證實(shí)［9-10］，大承氣湯保護(hù)腸黏膜，抑制腸道細(xì)菌移位，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平和降低血清內(nèi)毒素水平，重建促炎和抗炎細(xì)胞因子的平衡，減少組織損傷，阻斷多臟器功能障礙。藥理研究表明［11-12］，大黃通腑瀉下，抑制胰酶活性，減少炎性細(xì)胞因子及自由基的釋放，促使結(jié)腸蠕動(dòng)，有利膽、利胰、降酶、弛張括約肌的綜合作用。此外，大黃活血化瘀，改善微循環(huán)，預(yù)防和改善胃腸和胰腺血栓形成。芒硝有清熱瀉下之功效，能清除腸道燥熱實(shí)積，降低腸管壓力，協(xié)助大黃通腑泄下。枳實(shí)、厚樸行氣散結(jié)，增加腸蠕動(dòng)。

本研究探討早期應(yīng)用通里攻下法對(duì)SAP患者血清細(xì)胞因子的影響，對(duì)比治療前后兩組患者血清中TNF-α、IL-6及IL-8水平變化情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合通里攻下法治療后患者上述指標(biāo)均明顯下降，能有效抑制血清內(nèi)TNF-α、IL-6及IL-8合成，降低組織損傷，起到良好的保護(hù)作用，安全有效。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合通里攻下法的患者治療后腹痛、腹脹癥狀緩解時(shí)間，血清淀粉酶、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合療法能縮短患者恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)損傷組織愈合，對(duì)減輕患者痛苦等方面具有積極意義。

綜上所述，早期應(yīng)用通里攻下法聯(lián)合奧曲肽能有效改善SAP患者的痞滿(mǎn)燥實(shí)堅(jiān)的證候，減少因腸道黏膜損傷導(dǎo)致的炎癥介質(zhì)升高，阻斷AP的發(fā)展，提高治療SAP的療效，縮短住院時(shí)間，是治療SAP的一種較好的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Early in the Application through Tapping Approximately the Influence of the Serum Levels of Cytokines in Patients with Severe Acute Pancreatitis

WANG Chengxi，CHEN Limei，ZHANG Yiwen，et al. Qingdao Eighth People's Hospital，Shandong Province，Shandong，Qingdao 266100，China

Objective：To observe the early application of Tongligongxia method in the serum of patients with severe acute pancreatitis（SAP）the influence of cytokines.Methods：52 patients with SAP as the research object were randomly divided into the control group and the combined group.The control group were used the intravenous pumping the peptide treatment.The combined group，on the basis of control group，were given Dachengqi Tang with oral or nasal feeding large bearing gas soup.Some indicators were observed in two groups including the symptoms time and the serum TNF-α，IL-6 and IL-8 level changes.Results：In the combined group，after treatment，patients with abdominal pain，abdominal distension remission time，serum amylase，leukocyte recovery time and hospital stay were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.There were no statistically significance between 2 groups in the cytokine changes before treatment and the 5th day after treatment（P＞0.05）. After 10 days，the TNF-α，IL-6 and IL-8 levels in the combined group were lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Early application through Tongligongxia method can effectively improve the new SAP patients with dry solid strong characteristics of syndromes，relieve patients with inflammatory reaction，blocking the development of SAP，to improve the clinical curative effect.

Tongligongxia method；Dachengqi Tang；SAP；Serum cytokines

R576

A

1004-745X（2015）03-0426-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.017

2015-01-03）

山東省青島市中醫(yī)科研計(jì)劃項(xiàng)目（2009-zyw027）