宋錫國 張學(xué)梅

（河北省唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 唐山 063611）

中醫(yī)藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性髕股脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂臨床觀察

宋錫國 張學(xué)梅

（河北省唐山海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 唐山 063611）

目的觀察中醫(yī)藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂患者治療的臨床療效。方法將72例急性髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂患者分為對照組與治療組兩組，每組36例。對照組給予單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，治療組采取中醫(yī)藥聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。結(jié)果治療組治療后關(guān)節(jié)穩(wěn)定、疼痛、腫脹、運動評分、應(yīng)力位下雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及膝關(guān)節(jié)活動度分別優(yōu)于對照組（P＜0.05）；同時治療組的治療總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及中醫(yī)藥治療可有效的提高急性髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂患者的臨床治療效果。

關(guān)節(jié)鏡 中醫(yī)藥 急性髕骨脫位 內(nèi)側(cè)支持帶撕裂

急性髕骨脫位常發(fā)生在運動過程中，多由于在患者屈膝時膝關(guān)節(jié)側(cè)方受力或受到撞擊而導(dǎo)致髕骨脫出股骨滑車凹，髕骨脫位同時會導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶等關(guān)節(jié)穩(wěn)定解構(gòu)的破壞［1］，臨床治療多采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位脫位髕骨、處理和修復(fù)損傷軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的治療方法［2］，但對于膝關(guān)節(jié)軟組織受損導(dǎo)致的炎癥、積血積液、腫脹等癥狀缺乏有效的緩解方法。筆者在研究急性髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂的治療時，在實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，增加中藥內(nèi)服、外敷和針灸推拿等中醫(yī)藥的治療手法，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均經(jīng)臨床診斷為急性髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）經(jīng)MR檢查明確存在MCL3度損傷；（2）合并有內(nèi)側(cè)支持帶損傷；（3）受傷至就診時間小于7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）對中醫(yī)藥物及治療過敏或無法耐受者；（2）存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）存在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證者；（4）存在骨原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌者。

1.2 臨床資料 選取我院2011年1月至2013年10月間收治的72例急性髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂患者作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組與治療組，每組36例。對照組中男性21例，女性15例；年齡23～55歲，平均（39.55±12.52）歲；致病原因為運動傷19例，交通傷11例，摔傷6例。治療組中男性20例，女性16例；年齡24～56歲，平均（38.97±11.51）歲；致病原因為運動傷20例，交通傷11例，摔傷5例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者硬膜外麻醉后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。首先清除積血、積液腫，鏡下取出體積較小的軟骨碎片，較大體積的軟骨損傷行軟骨成形術(shù)，清理髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂部位的血凝塊，穿入2*可吸收縫線，經(jīng)撕裂部位跨越撕裂部位內(nèi)側(cè)縫入，從內(nèi)側(cè)穿出后做2 mm切口，經(jīng)皮下縫至初次進(jìn)針切口，充分松解髕外側(cè)支持帶、以及股外側(cè)肌、闊筋膜部分，以髕骨內(nèi)推距離能夠超過1.5 cm，外翻角度能夠達(dá)到45°，關(guān)節(jié)鏡下實施內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)緊縮術(shù)。術(shù)后不放引流，皮內(nèi)縫合切口。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，從術(shù)后第2日開始，增加中藥內(nèi)服、外敷和針灸推拿手法。內(nèi)服中藥以桃紅四物湯加減，處方：熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，白芍10 g，川芎8 g，桃仁9 g，紅花6 g，澤瀉12 g，白及15 g，川續(xù)斷12 g。上述藥物混合后加水煎煮，每次加水500 mL，將兩次煎煮藥液混合，于早飯、晚飯后1 h溫服，每日1劑，28 d為1個療程。外敷中藥處方為：川芎30 g，白芍45 g，紅花15 g，白及60 g，三七30 g，木瓜100 g，生大黃60 g，天花粉30 g，黃柏30 g，山梔子30 g，乳香60 g，沒藥60 g，三棱60 g，莪術(shù)60 g。以上14味中藥粉碎后過80目篩，加凡士林500 g作為基質(zhì)，混合制膏備用。使用時取藥膏適量，溫?zé)岷缶鶆驗┩坑趭A油棉紙的棉墊上，厚度約0.5 cm，敷于患處后用繃帶包扎，包扎力度適宜，既不會使棉墊脫落又不能時患者感覺不適，最后用石膏托行膝關(guān)節(jié)功能位固定。針法治療時選擇腎俞、脾俞、關(guān)元、腰陽關(guān)、足三里、三陰交、陽陵泉、太溪、太沖、懸鐘等穴，采用提插補(bǔ)瀉法，隔天施針1次，依據(jù)患者癥狀緩急和疼痛程度選擇穴位和留針時間，針灸治療隔天1次，推拿治療時在血海、三陰交、漏谷、陰陵泉、地機(jī)、太溪等穴位上重點指揉，同時順髕骨邊緣指推并反復(fù)撥髕骨周圍條索處，以上手法均以患者趕到酸麻脹痛為度。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床癥狀改善情況。分別于治療前及治療3個月后對患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及活動度進(jìn)行評分或測量，對比兩組治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及活動度變化情況。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分觀察指標(biāo)包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定、疼痛、腫脹及運動4項，以分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好［5］；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值需于立位膝關(guān)節(jié)DR片下進(jìn)行測量；活動度測量每次需進(jìn)行3次，取平均值。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)治療前后患者的臨床癥狀改善情況對患者的治療效果進(jìn)行評價，以治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及活動度3項中，有僅1項改善未達(dá)50%為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者為無效，以顯效率+有效率之和為治療總有效率。對比兩組總有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 就用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較 見表1。結(jié)果示對照組治療前關(guān)節(jié)穩(wěn)定、疼痛、腫脹及運動評分與治療組比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后治療組關(guān)節(jié)穩(wěn)定、疼痛、腫脹及運動評分均明顯優(yōu)于治療前（P＜0.05），兩組比較治療組改善優(yōu)于對照組 （P＜0.05）。

表1 兩組急性髕骨脫位患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（分，±s）

表1 兩組急性髕骨脫位患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療同時段比較，△P＜0.05。

組別 時間關(guān)節(jié)穩(wěn)定 疼痛 腫脹 運動治療組治療前（n = 3 6）3個月后對照組治療前1 0 . 2 5 ± 4 . 1 5 4 . 2 1 ± 1 . 1 5 1 . 1 7 ± 0 . 2 1 6 . 2 1 ± 1 . 3 1 1 5 . 1 1 ± 4 . 2 5*△6 . 2 1 ± 1 . 2 1*△5 . 2 3 ± 1 . 1 6*△1 0 . 2 6 ± 1 . 1 2*△1 0 . 1 2 ± 3 . 6 7 4 . 1 6 ± 1 . 2 7 1 . 2 0 ± 0 . 2 7 6 . 1 6 ± 1 . 1 6（n = 3 6）3個月后1 2 . 1 4 ± 3 . 5 6*5 . 3 1 ± 1 . 2 2*3 . 2 1 ± 0 . 1 6*8 . 2 1 ± 1 . 2 6*

2.2 治療前后關(guān)節(jié)間隙差值及活動度比較 見表2。對照組治療前應(yīng)力位下雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及膝關(guān)節(jié)活動度與治療組比較無明顯差異（P＞0.05）；治療組治療后應(yīng)力位下雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及膝關(guān)節(jié)活動度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。結(jié)果示治療組的治療總有效率88.89%，優(yōu)于對照組的61.11%（P＜0.05）。

3 討 論

急性髕骨脫位是臨床常見運動傷，多發(fā)于青少年，是導(dǎo)致青少年膝關(guān)節(jié)炎癥、積血的第二大致病原因［6-7］，內(nèi)側(cè)髕股韌帶作為維持髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性最主要的軟組織限，常伴隨髕骨脫位而發(fā)生撕裂，進(jìn)而產(chǎn)生局部軟組織的充血和炎性水腫，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，呈半屈曲位而不能伸直，若炎癥和血腫無法盡早消除，還可能引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連影響膝關(guān)節(jié)的功能，因此在實施髕骨復(fù)位和損傷韌帶修復(fù)手術(shù)后，應(yīng)將消除軟組織炎癥和血腫作為治療原則。西醫(yī)在治療該病時常常采取手術(shù)修復(fù)聯(lián)合理療的方案，雖然能夠糾正錯位關(guān)節(jié)但軟組織受損導(dǎo)致的炎癥、積血積液、腫脹等癥狀卻無法得到快速、明顯的緩解。

表2 兩組急性髕骨脫位患者關(guān)節(jié)間隙差值及活動度比較（±s）

表2 兩組急性髕骨脫位患者關(guān)節(jié)間隙差值及活動度比較（±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 時間 關(guān)節(jié)間隙差值 活動度（°）治療組 治療前 4 . 3 1 ± 0 . 2 7 2 8 . 8 9 ± 0 . 5 7（n = 3 6） 3個月后 1 . 0 8 ± 0 . 1 1△1 3 6 . 2 1 ± 8 . 1 4△對照組 治療前 4 . 2 5 ± 0 . 3 6 2 8 . 9 2 ± 0 . 5 1（n = 3 6） 3個月后 1 . 3 1 ± 0 . 1 2 1 2 1 . 1 2 ± 5 . 6 1

表3 兩組急性髕骨脫位患者臨床療效比較（n）

髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫臼”、“筋傷”范疇［8］，《證治準(zhǔn)繩》中就有對髕骨脫位的治法記載“若膝關(guān)骨跌出臼，牽合不可太直，不可太曲……只可半直半曲”，《素問》以“諸筋者，皆屬于節(jié)”、《類經(jīng)》以“筋力剛勁，故能約束骨骼”來描述韌帶與關(guān)節(jié)的關(guān)系［9］。桃紅四物湯湯是臨床應(yīng)用極為廣泛的活血化瘀方劑［10］，方中桃仁、紅花破血祛瘀，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，上述4味氣血兼顧，共行活血化瘀之功；川芎辛香行氣；熟地黃滋陰補(bǔ)腎、調(diào)經(jīng)補(bǔ)血，攻中寓補(bǔ)，活血祛瘀而不傷陰血。本研究所用中藥內(nèi)服處方是在此基礎(chǔ)上增加了續(xù)斷、澤瀉、白及，續(xù)斷強(qiáng)筋骨；調(diào)血脈；續(xù)折傷，是中醫(yī)治療跌撲創(chuàng)傷、損筋折骨之要藥；澤瀉利水滲濕，具有明顯的消除炎性水腫的功效，白及收斂止血；消腫生肌，能夠有效促進(jìn)凝血，同時緩解炎癥癥狀。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果證實：紅花中含有具有擴(kuò)張血管作用的紅花甙，同時具有顯著的鎮(zhèn)痛作用；川芎、桃仁能擴(kuò)張周圍小血管，改善微循環(huán)或血流狀態(tài)；白芍有抗血液凝集的作用；白及對不同部位各種原因造成的局部出血均有止血作用，同時還能抗菌消炎，是臨床治療出血癥的常用藥。采用兩種方法治療后的療效對比結(jié)果顯示：利用手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)藥治療的治療組患者在治療后關(guān)節(jié)穩(wěn)定、疼痛、腫脹及運動評分均明顯優(yōu)于單純進(jìn)行手術(shù)治療的對照組患者，應(yīng)力位下雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙差值及膝關(guān)節(jié)活動度也顯著優(yōu)于對照組，說明利用中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合針灸推拿手法對改善髕骨脫位并發(fā)內(nèi)側(cè)支持帶撕裂患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，消除血腫、加快關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)等方面效果顯著。

外敷中藥木瓜、乳香、沒藥舒筋活絡(luò)，三棱、莪術(shù)、紅花活血化瘀，芍藥、三七、天花粉消腫止痛，白及、生大黃、黃柏、山梔子抗菌消炎、收斂止血；針刺選取的陽陵泉穴為筋之會穴，而且又在膝關(guān)節(jié)外側(cè)附近，血海直下兩寸穴位則屬于經(jīng)驗穴，又在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)［11］，此兩穴一內(nèi)一外搭配得當(dāng)，活血化瘀、消腫止痛類中藥薰洗，可促進(jìn)局部軟組織血腫的吸收，緩解疼痛，推拿可促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液對軟骨的浸透、改善關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，加速關(guān)節(jié)軟組織的自我修復(fù)，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

綜上所述，在利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行髕骨內(nèi)側(cè)支持帶修復(fù)，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)吻合結(jié)構(gòu)的同時，輔以活血化瘀、祛濕止痛類中藥內(nèi)服外敷及針灸推拿手法的康復(fù)治療可以明顯改善髕骨脫位患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動不利等并發(fā)癥，且該方法安全、簡便，患者易于接受，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ Toritsuka Y，Horibe S，Hirooka A，et al.Medial marginal fracture of the patella following patellar dislocation［J］.Knee，2007，14（6）：429-433.

［2］ 張揮武，胡毓詩，梁翼，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合中西醫(yī)康復(fù)療法治療髕骨脫位［J］.中醫(yī)正骨，2014，26（8）：27-29.

［3］ 孔令俊，趙軍，劉朝輝，等.中藥熱敷治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后并發(fā)癥療效觀察［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26（5）：91-92.

［4］ 俞國旭，魏敏民，謝利民.中醫(yī)手法與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)病的病例對照研究［J］.中國骨傷，2013，26（9）：741-744.

［5］ 張強(qiáng)華，王丹，徐旭純，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性髕骨脫位的臨床療效分析［J］.中國骨傷，2011，24（9）：729-731.

［6］ Benoit B，Laflamme GY，Laflamme GH，et al.Long term outcome of surgically treated habitual patellar dislocation in children with coexistent patella alta.Minimum follow up of 11 years［J］.J Bone Joint Surg Br，2007，89（12）：1172-1177.

［7］ Roux C.Recurrent dislocation of the patella：operative treatment 1888［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，452（2）：17-20.

［8］ 吳英姿，周多蓮.中藥熏洗結(jié)合CPM鍛煉治療骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬39例［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46（11）：820.

［9］ 蔡潮汛.桃紅四物湯對髕骨骨折術(shù)后康復(fù)影響的臨床研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

［10］衛(wèi)穗轉(zhuǎn)，張強(qiáng)，祁文兵，等.桃紅四物湯在骨科臨床中的應(yīng)招［J］.中國臨床研究，2011，3（16）：89-90.

［11］劉勁松，張道平.髕股外側(cè)高壓綜合征的研究現(xiàn)狀［J］.中國骨傷，2011，24（5）：436-441.

R274.3

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1004-745X（2015）03-0504-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.048

2014-11-24）