張 雪 肖 璐 劉新橋

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

·文獻(xiàn)分析·

近6年耐藥菌肺炎中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析

張 雪 肖 璐 劉新橋△

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的對(duì)耐藥菌肺炎中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)耐藥菌肺炎中醫(yī)證候特征。方法對(duì)2009年至2014年耐藥菌肺炎文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行耐藥菌肺炎菌株、中醫(yī)證候類型、中醫(yī)證候要素進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果納入9篇文獻(xiàn)，共收集1385例患者。結(jié)果顯示耐藥菌菌株主要為革蘭陰性菌，耐藥菌肺炎中醫(yī)證候類型主要為痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、痰濁阻肺證、熱陷心包證、脾腎兩虛證、風(fēng)熱犯肺證、痰瘀互結(jié)證等，中醫(yī)證候要素主要為痰濁、陰虛、瘀血、陽(yáng)虛、火熱等。結(jié)論耐藥菌肺炎感染病菌主要以革蘭陰性菌為主，中醫(yī)證型主要是虛實(shí)夾雜，其中本虛以陰虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁多見，且耐藥菌肺炎患者中以老年男性患者居多，大部分均長(zhǎng)期臥床，咯痰能力差，多合并心腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病。

耐藥菌 肺炎 中醫(yī)證候 證候要素

耐藥菌指對(duì)一種或多種抗生素產(chǎn)生耐受能力的病原微生物，主要包括細(xì)菌。耐藥菌肺炎主要指呼吸系統(tǒng)感染耐藥菌后體現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾患，例如咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀。且耐藥菌肺炎常發(fā)生于長(zhǎng)期臥床、年老體弱、排痰不暢、肺功能較差的患者。國(guó)內(nèi)多重耐藥菌感染已占醫(yī)院感染的33.3%，耐藥菌感染病死率為11.7%，一般感染病死率為5.4%，有研究顯示［1］，在ICU中下呼吸道感染在醫(yī)院感染的發(fā)病率中位于首位高達(dá)50%，且耐藥菌感染與ICU的死亡率密切相關(guān)［2］。

近年來(lái)抗生素的廣泛應(yīng)用以及有創(chuàng)的治療措施使西醫(yī)治療耐藥菌肺炎變得十分棘手，多重耐藥菌以及泛耐藥菌產(chǎn)生后使得抗生素的臨床使用變得十分有限，而且患者反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，嚴(yán)重者危及生命。

中醫(yī)學(xué)對(duì)外感熱病獨(dú)具特色。如六經(jīng)傳變學(xué)說(shuō)、衛(wèi)氣營(yíng)血學(xué)說(shuō)以及三焦傳變學(xué)說(shuō)就是前人在不斷進(jìn)行臨床實(shí)踐而逐步發(fā)展起來(lái)的3種辨證方法，至今仍具有指導(dǎo)意義。我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合重癥醫(yī)學(xué)家王今達(dá)教授基于“菌毒并治”提出了“三證三法”［4-15］，根據(jù)“伏邪理論”治療耐藥菌肺炎［16］等方法。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［17］，中藥對(duì)生物被膜具有抑制作用、通過(guò)減弱毒力因子的作用從而影響生物被膜的形成。耐藥菌肺炎在中醫(yī)學(xué)上屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，可從衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段進(jìn)行辨證施治。在疾病的不同發(fā)展階段使用清熱解毒藥如黃芩等，宣肺化痰藥如炙麻黃等，活血化瘀藥如丹參等［18］。由于中醫(yī)對(duì)耐藥菌肺炎研究時(shí)間尚短，為更好的指導(dǎo)臨床治療，筆者對(duì)2009年至2014年耐藥菌肺炎中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析研究，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)選取 納入標(biāo)準(zhǔn)：肺炎的診斷符合相關(guān)臨床診斷指南［19］；所納入病例的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合相關(guān)臨床指南；辨證分型明確，證候要素與證候分型具有相關(guān)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我蛔C型的文獻(xiàn)研究；無(wú)具體病例數(shù)報(bào)告；與中醫(yī)證候診斷無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；非耐藥菌肺炎文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索 搜索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) （VIP）以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)1998年3月至2014年6月國(guó)內(nèi)發(fā)表耐藥菌肺炎中醫(yī)證候診斷相關(guān)文獻(xiàn)。檢索步驟如下，“耐藥菌”+“細(xì)菌耐藥性”+“呼吸系統(tǒng)疾病”+“肺炎”+“中醫(yī)”+“中醫(yī)藥”+“中醫(yī)證候”+“臨床特征”進(jìn)行檢索，并將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)剔除且確定入選相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 中醫(yī)證候診斷名稱 納入文獻(xiàn)的中醫(yī)證候診斷參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的 《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》［20］確立。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)納入文獻(xiàn)中的中醫(yī)證候類型進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分類并提取其證候要素，建立Access數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 1115統(tǒng)計(jì)軟件中的描述性統(tǒng)計(jì)，分別計(jì)算各中醫(yī)證候出現(xiàn)的頻次及相關(guān)證候要素出現(xiàn)的例次，并計(jì)算其占各自總頻次或例次的百分比。對(duì)于將病例只做基本證型報(bào)道的文獻(xiàn)，如氣虛證、陰虛證等，只進(jìn)行證候要素統(tǒng)計(jì)，不列為中醫(yī)證候類型統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共檢索文獻(xiàn)48篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)先后排除39篇，收入9篇文獻(xiàn)［16，21-28］，所納入文獻(xiàn)均對(duì)所屬病例進(jìn)行中醫(yī)證候分析及證候要素分析，所選病例均選自三甲醫(yī)院ICU、呼吸科，共納入病例1385例，其中男性871例，占62.89%，女性514例，占37.11%；年齡15～99歲，平均（72.56±5.78）歲；多重耐藥菌肺炎占85%，泛耐藥耐藥菌肺炎占15%。

2.2 耐藥菌頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 對(duì)所納入的1385例耐藥菌肺炎患者的耐藥菌株統(tǒng)計(jì)如下?；颊呷朐汉筮B續(xù)3次留取痰培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果示不同菌株分別計(jì)算頻次，如3次菌株均相同，該菌株計(jì)算頻次1次，統(tǒng)計(jì)共1545例。部分文獻(xiàn)對(duì)耐藥菌與中醫(yī)證候類型相關(guān)性進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見表1，其中鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌感染的肺炎中均以痰熱壅肺證居多，其中銅綠假單胞菌感染的肺炎中氣陰兩虛證、熱陷心包證也較常見。

表1 耐藥菌情況表

對(duì)耐藥菌進(jìn)行革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌分類，見表1，可以看出，耐藥菌主要以革蘭陰性菌為主，共1263例，占81.75%，革蘭陽(yáng)性菌所占比例不足50%，由此可以看出耐藥菌肺炎菌株以革蘭陰性菌均為主。

2.3 中醫(yī)證候類型統(tǒng)計(jì)分析 見表2。所納入的1385例患者中，中醫(yī)證候類型統(tǒng)計(jì)前10位的是：痰熱壅肺證＞氣陰兩虛證＞痰濁阻肺證＞熱陷心包證＞脾腎兩虛證＞風(fēng)熱犯肺證＞痰瘀互結(jié)證＞肺胃熱盛證＞肺腎兩虛證＞肝腎陰虛證。

2.4 中醫(yī)證候要素統(tǒng)計(jì)分析 從表3可以看出，所占比例超過(guò)10%的有痰濁、陰虛、瘀血、陽(yáng)虛、火熱。所納入的1385例患者中以痰濁、陰虛、瘀血較為多見，其中3個(gè)證候要素同時(shí)存在的占52%，虛實(shí)夾雜中虛偏重的占61%，虛實(shí)夾雜實(shí)偏重占32%。

表2 中醫(yī)證候類型前10位

表3 中醫(yī)證候要素頻次統(tǒng)計(jì)

2.5 基礎(chǔ)病研究情況 僅有部分病例對(duì)耐藥菌肺炎患者基礎(chǔ)疾病進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)，本文匯總數(shù)據(jù)分析如下。耐藥菌肺炎患者基礎(chǔ)疾病主要為高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病、糖尿病等，高血壓、冠心病、糖尿病的患者因其心臟及血管功能較差，且容易受季節(jié)、情緒影響，需間斷住院治療，為院內(nèi)感染的人群的之一；腦血管病的患者部分患有肢體活動(dòng)障礙、咯痰反射障礙，痰濁易于壅阻氣道，氣道不暢；大多數(shù)患者均長(zhǎng)期臥床且年齡較大，久病體弱，氣陰兩虛，運(yùn)化無(wú)力，聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻。因?qū)A(chǔ)疾病研究文獻(xiàn)較少，樣本量不足，故無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)古籍中無(wú)對(duì)肺炎相關(guān)的病名記載，更無(wú)耐藥菌記載，肺炎的主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛等，類似中醫(yī)的“風(fēng)溫肺熱病”的范疇，因正氣虛，溫邪疫毒侵犯機(jī)體，致病力較強(qiáng)，毒力較強(qiáng)，疫毒可直接入肺，化生痰濁，聚而成痰毒，阻塞肺絡(luò)，久而化為瘀毒，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。風(fēng)溫病名首見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗己，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”，清代的陳平伯在《外感溫病》篇中提出“風(fēng)溫為病，春日與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽煩渴，此風(fēng)溫病證之提綱也”，明確了風(fēng)溫病名。

現(xiàn)代醫(yī)家提出從“伏邪”角度認(rèn)識(shí)耐藥菌肺炎，伏邪最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其指出“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”；“冬傷于寒，春必病溫”，繼而現(xiàn)代醫(yī)家提出廣義伏邪的概念，伏邪指感受邪氣，伏留與體內(nèi)伏而不發(fā)的邪氣，逾時(shí)而發(fā)，正氣虛損為伏邪的先決條件。耐藥菌患者多以老年患者為主，大部分均有長(zhǎng)期臥床病史，院內(nèi)感染為耐藥菌肺炎的主要感染途徑，患者久病、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致正氣虛損，加之年輕時(shí)因社會(huì)因素、個(gè)人因素導(dǎo)致疾病治療不徹底，致邪氣伏留于體內(nèi)，此時(shí)感染邪氣更易牽動(dòng)伏于體內(nèi)的邪氣而發(fā)病。

抗生素乃祛邪之品，性味有偏涼、偏溫之分，學(xué)者認(rèn)為青霉素類及頭孢菌素類近似于清熱解毒類藥，性偏陰，經(jīng)常使用易損及胃陽(yáng)；磺胺類及大環(huán)內(nèi)酯類近似苦溫燥濕類藥，性偏陽(yáng)，易損及胃陰；抗生素的過(guò)度使用及不合理使用會(huì)導(dǎo)致脾胃陰陽(yáng)兩虛［29］。脾胃乃人體氣機(jī)樞紐，對(duì)調(diào)節(jié)津液及精微輸布起著至關(guān)重要的作用，脾胃升降失調(diào)，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，精微輸布障礙，久之使臟腑肌肉失于濡養(yǎng)，正氣虛損。

本研究結(jié)果顯示耐藥菌肺炎的耐藥菌菌株主要以革蘭陰性菌為主，其中以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌為主，革蘭陽(yáng)性菌主要以金黃色葡萄球菌為主。臨床上以鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌以及金黃色葡萄球菌感染的耐藥菌肺炎的中醫(yī)證候類型以痰熱壅肺證居多，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咯痰、痰黃色黏、大便秘結(jié)等癥狀。耐藥菌肺炎以老年患者居多，且長(zhǎng)期臥床，老年患者氣虛較多見，久病易耗損陰液，咯痰能力較差，痰熱久居于肺，久而久之，內(nèi)熱煎熬津液，使津液枯竭，逐漸演變?yōu)闅怅巸商撟C。如感染控制不佳，病變后期部分患者會(huì)出現(xiàn)熱擾心神的神志改變，如神昏、譫語(yǔ)，呼吸較前急促，身熱不下，易變?yōu)闊衢]心包證，此證較為兇險(xiǎn)，感染控制不佳，可發(fā)生生命危險(xiǎn)。

臨床上耐藥菌肺炎以老年男性居多，長(zhǎng)期臥床，慢性病史，素體正氣不足，或邪氣伏于體內(nèi)，外感風(fēng)熱之邪，外邪引動(dòng)內(nèi)邪而發(fā)病，以發(fā)熱者居多，抗生素治療效果不佳，病程較長(zhǎng)，且證候會(huì)發(fā)生變化，臨床上治療宜“中西合璧”，中醫(yī)顧護(hù)正氣，祛邪外出，西醫(yī)常規(guī)抗感染治療，消除感染灶，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

本文對(duì)耐藥菌肺炎進(jìn)行中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)具有一定的局限性，原因如下（1）研究文獻(xiàn)較少，時(shí)間較局限，僅為近6年文獻(xiàn)，無(wú)法分析耐藥菌肺炎中醫(yī)證候時(shí)間演變分析；（2）所納入文獻(xiàn)對(duì)中醫(yī)證候分型標(biāo)準(zhǔn)不同，無(wú)統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，可以發(fā)現(xiàn)耐藥菌肺炎中醫(yī)病機(jī)主要為虛實(shí)夾雜，單純偏須或單純偏實(shí)者較少，而且往往是3種證候要素同時(shí)存在，且患者主要以老年男性為主，其發(fā)病不僅與氣候、不良的生活習(xí)慣相關(guān)，亦與抗生素濫用相關(guān)，提示對(duì)耐藥菌肺炎的治療要虛實(shí)兼顧，既要祛邪又要固護(hù)正氣。

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R563.1

A

1004-745X（2015）03-0481-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.03.039

2014-12-20）

△通信作者（電子郵箱：liu-xinqiao@hotmail.com）