王智強(qiáng)崔春麗過偉峰

（1.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

·研究報(bào)告·

痰證病機(jī)對(duì)出血性中風(fēng)急性期病情及預(yù)后影響的相關(guān)性研究*

王智強(qiáng)1崔春麗2過偉峰3

（1.江蘇省南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

目的探討痰證病機(jī)對(duì)出血性中風(fēng)急性期病情及預(yù)后影響的相關(guān)性。方法將926例出血性中風(fēng)急性期患者分為痰證組與非痰證組，分別于第0、3、5、7、11、21日進(jìn)行臨床觀察，比較兩組治療前后發(fā)病情況、中風(fēng)病類診斷評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分（GCS）、修正的RANKIN評(píng)分。結(jié)果痰證病機(jī)在發(fā)病時(shí)占重要地位，為出血性中風(fēng)發(fā)病重要組成證候。病程第0、11、21日，痰證組中風(fēng)病類診斷評(píng)分、GCS評(píng)分、修正RANKIN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分分值均明顯高于非痰證組 （均P＜0.01）。兩組發(fā)病時(shí)與病程第21日中風(fēng)病類診斷評(píng)分、GCS評(píng)分、修正RANKIN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分差值比較則差別不大（P＞0.05）。結(jié)論痰證是出血性中風(fēng)的主要證候，痰證患者比非痰證患者病情為重，預(yù)后較差。

出血性中風(fēng)急性期 痰證 病機(jī) 臨床流行病學(xué)調(diào)查

中風(fēng)起病急驟，臨床見癥不一，病情變化多端，轉(zhuǎn)化演變復(fù)雜，出血性中風(fēng)尤為此病重癥。歷來認(rèn)為中風(fēng)病因多樣，風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等均可致病。其中“痰”在發(fā)病過程中有因果膠結(jié)之作用。故研究痰證與出血性中風(fēng)發(fā)病演變的相關(guān)性具有臨床及流行病學(xué)意義。本研究在出血性中風(fēng)證候分類的基礎(chǔ)上，對(duì)926例出血性中風(fēng)急性期患者進(jìn)行證候的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究，按痰證、非痰證把患者分成兩組，比較兩組發(fā)病情況、中風(fēng)病類診斷評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分（GCS）、修正的RANKIN評(píng)分的差異，以期揭示痰證病機(jī)對(duì)病情輕重程度、預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［1］（試行）。腦出血西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［2］。出血性中風(fēng)急性期證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組1991年制定的 《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］，除痰證外其他證列為非痰證。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡、性別不限；符合西醫(yī)腦出血急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)；住院或急診觀察室患者，發(fā)病72 h以內(nèi)入院者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死患者；蛛網(wǎng)膜下腔出血及由血液病、腫瘤或外傷引起的顱內(nèi)出血；出血性中風(fēng)非急性期患者；合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等危重疾病患者；法律規(guī)定的殘疾（盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙、肢體殘疾）不能配合檢查的患者；懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。

1.2 臨床資料 選取江蘇省中醫(yī)院（85例）、南京市中醫(yī)院（77例）、連云港市中醫(yī)院（89例）、南京腦科醫(yī)院（38例）、徐州市中醫(yī)院 （64例）、張家港中醫(yī)院（81例）、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（26例）、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院（10例）、泰州市中醫(yī)院（80例）、常州市中醫(yī)院（60例）、新沂市中醫(yī)院（21例）、無錫市中醫(yī)院（13例）、江陰市中醫(yī)院（66例）、昆山市中醫(yī)院（100例）、淮安第二人民醫(yī)院（116例）等15家醫(yī)院出血性中風(fēng)急性期住院患者926例。其中男性579例，女性347例；年齡21~90歲，平均（62.87±12.54）歲。所有觀察對(duì)象均進(jìn)入最終統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 研究方法 采用多時(shí)點(diǎn)臨床流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查（縱向研究）方法。由調(diào)查員問診及體檢后，現(xiàn)場(chǎng)完成問卷調(diào)查。對(duì)所有患者共進(jìn)行6次調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為病程第0、3、5、7、11、21日。調(diào)查資料包括一般情況、中醫(yī)四診信息、中風(fēng)病類診斷評(píng)分、GCS評(píng)分、修正的RANKIN評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用EpiData3.1數(shù)據(jù)庫錄入觀察表數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，然后轉(zhuǎn)化為SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)庫，經(jīng)過數(shù)據(jù)管理后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)的統(tǒng)計(jì)方法有頻數(shù)分布分析、描述性統(tǒng)計(jì)分析、探索性分析、單因素分析（χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)等）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 926例患者出血性中風(fēng)病例痰證分布情況

2.1 痰證分布情況 見表1。926例患者按照初診（第0日）、第3日、第5日、第7日、第11日、第21日6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行臨床觀察，得出痰證在病程進(jìn)展中的分布情況。結(jié)果示，第0日分別與第3日、5日、7日、11日、21日進(jìn)行比較：第0日與第3日比較差別不大 （P＞0.05）；第0日與第5日比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第0日與第7日、第11日、第21日比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。表明痰證組在發(fā)病前5 d，所占比例相差不大，從第7日開始，痰證組比例下降，這可能與病程進(jìn)展及治療干預(yù)有關(guān)，亦可能為隨著疾病向愈，采用證候量化評(píng)分方式不能做出陽性評(píng)分，而出現(xiàn)許多“潛證”可能。

2.2 兩組中風(fēng)病類診斷評(píng)分比較 見表2。結(jié)果示，第0、第21日兩組中風(fēng)病類診斷評(píng)分比較，痰證患者發(fā)病時(shí)中風(fēng)病類診斷分值高于非痰證患者（P＜0.01）。第0日與第21日中風(fēng)病類診斷評(píng)分差值，兩組差別不大（P＞0.05）。

表2 痰證組、非痰證組中風(fēng)病類診斷評(píng)分比較（分，±s）

表2 痰證組、非痰證組中風(fēng)病類診斷評(píng)分比較（分，±s）

與非痰證組0 d比較，**P＜0.01。下同。

組 別 分值（分） 0 d與2 1 d差值（分）時(shí)間點(diǎn) n痰證組 1 9 . 4 6 ± 1 5 . 1 4**9 . 4 7 ± 1 1 . 2 1 9 . 9 9 ± 1 0 . 6 7非痰證組 1 6 . 2 8 ± 1 4 . 1 8 8 . 2 2 ± 1 0 . 6 7 0 d 3 3 7 2 1 d 2 8 8 0 d 5 0 0 2 1 d 4 1 9 8 . 0 6 ± 9 . 9 5

2.3 痰證、非痰證格拉斯哥預(yù)后結(jié)果評(píng)分比較 見表3。結(jié)果示，第0日、第11日、第21日，痰證GCS評(píng)分均分別高于非痰證者（均P＜0.01）。第0日與第11日、21日GCS評(píng)分差值差別不大（P＞0.05）。

表3 痰證組、非痰證病例格拉斯哥預(yù)后結(jié)果評(píng)分比較（分，±s）

表3 痰證組、非痰證病例格拉斯哥預(yù)后結(jié)果評(píng)分比較（分，±s）

n G C S分值（分）組 別 時(shí)間點(diǎn)治療前后差值（分）0 d與1 1 d 0 d與2 1 d 3 5 9 2 . 5 7 ± 0 . 7 5**0 . 2 6 ± 0 . 5 6 0 . 5 4 ± 0 . 7 2 3 4 9 2 . 3 1 ± 0 . 8 5**2 1 d 2 9 9 2 . 0 1 ± 0 . 8 9**非痰證組 0 d 5 6 3 2 . 3 9 ± 0 . 8 1 0 . 2 9 ± 0 . 5 2 0 . 5 7 ± 0 . 6 6 1 1 d 5 3 6 2 . 0 8 ± 0 . 8 5 2 1 d 4 4 7 1 . 8 4 ± 0 . 8 4痰證組 0 d 1 1 d

表4 痰證、非痰證患者修正RANKIN評(píng)分比較（分，±s）

表4 痰證、非痰證患者修正RANKIN評(píng)分比較（分，±s）

治療前后差值（分）0 d與1 1 d 0 d與2 1 d 3 5 7 3 . 3 4 ± 1 . 3 4**0 . 4 3 ± 0 . 8 0 0 . 9 1 ± 1 . 1 0 3 4 6 2 . 8 8 ± 1 . 4 0**2 1 d 9 9 2 . 4 2 ± 1 . 4 8**非痰證組 0 d 5 6 2 3 . 0 2 ± 1 . 3 9 0 . 4 5 ± 0 . 6 8 0 . 9 8 ± 1 . 0 1 1 1 d 5 3 6 2 . 5 6 ± 1 . 3 9 2 1 d 4 3 5 2 . 1 1 ± 1 . 4 9組 別 時(shí)間點(diǎn)n m R S分值（分）痰證組 0 d 1 1 d

2.4 痰證、非痰證組修正RANKIN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比較 見表4。結(jié)果示，第0、11、21日，痰證、非痰證組修正RANKIN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，痰證組分值明顯高于非痰證組（均P＜0.01）。第0日時(shí)與第11、21日差值，兩組差別不大（P＞0.05）。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血最常見原因?yàn)楦哐獕汉透哐獕阂鸬男?dòng)脈硬化，其次為動(dòng)脈淀粉樣變性，治療主要是盡快控制高血壓和顱內(nèi)壓；消除血腫（手術(shù)消除血腫，中醫(yī)行血破瘀）；保護(hù)腦組織，減少腦損傷；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和護(hù)理，防治并發(fā)癥等。有學(xué)者［4］發(fā)現(xiàn)痰證患者在血液流變學(xué)、血脂、自由基、糖代謝、機(jī)體免疫功能、黏附分子方面等方面均與非痰證患者有差異。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病多中老年起病，發(fā)病急驟，癥狀多端，證候錯(cuò)雜，病程長(zhǎng)，易變生他病。中醫(yī)所言之“痰”，是人體臟腑氣血不利，津液運(yùn)化失常而成。古代醫(yī)家對(duì)于中風(fēng)與痰證的認(rèn)識(shí)由來已久，《內(nèi)經(jīng)》即有“凡治消癉，仆擊偏枯，痿厥氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也”之說，現(xiàn)代醫(yī)家亦普遍認(rèn)同中風(fēng)病因有風(fēng)、火、痰、氣、瘀、虛六端，痰證在中風(fēng)形成過程、發(fā)病、病程中起著重要作用，且臨床上從痰治療中風(fēng)觀點(diǎn)的醫(yī)家亦為數(shù)不少。有學(xué)者［5］認(rèn)為，本病發(fā)作為年老氣衰、陰虛火旺、外感風(fēng)寒三端，而成痰瘀互結(jié)化毒，傷損腦絡(luò)，形成卒中。痰、瘀之邪均能化火、化毒，產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物，成為中風(fēng)發(fā)病最直接重要的致病因素。亦有人［6］認(rèn)為痰濁和瘀均為機(jī)體氣血津液代謝失衡所產(chǎn)生，痰本于津，瘀本于血，津血同源，痰濁與瘀血相互膠結(jié)，痰瘀同病，痰可致瘀，瘀可致痰。痰瘀一旦生成，互為因果，互相影響，痰瘀膠結(jié)，久聚成毒，損傷腦絡(luò)，共同致病，在治療上國(guó)內(nèi)學(xué)者［7-8］從痰治療腦出血均取得較好療效。

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病類診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)患者病情輕重程度進(jìn)行評(píng)分，分值越大，病情越重。痰證患者發(fā)病時(shí)中風(fēng)病類診斷分值顯著高于非痰證患者，提示痰證患者病情重。本研究在病程第21日，痰證患者中風(fēng)病類診斷評(píng)分仍顯著高于非痰證患者，提示痰證患者治療效果及預(yù)后差。這與學(xué)者［9］的研究結(jié)果相符。

GCS評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者卒中后神經(jīng)功能缺損癥狀、體征的回復(fù)情況等方面，修正RANKIN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分則評(píng)價(jià)卒中后生活能力恢復(fù)情況，均是判斷病情輕重程度及預(yù)后優(yōu)劣的常用量表。本研究中，第0日、第11日、第21日時(shí)痰證組GCS評(píng)分、修正RANKIN標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分分值均明顯高于非痰證組，提示急性期（21 d）痰證患者病情始終較非痰證患者為重，痰證病機(jī)影響疾病預(yù)后。業(yè)者有應(yīng)用化痰通腑法針對(duì)痰證病機(jī)治療此病，收效理想，證實(shí)了這一點(diǎn)［10］。綜上所述，在出血性中風(fēng)急性期痰證患者無論從癥狀、預(yù)后均重于非痰證患者。

［1］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：55-56.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組.中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1991，17（3）：64-66.

［4］ 李保良.中醫(yī)痰證實(shí)質(zhì)的現(xiàn)代研究［J］.湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，9（3）：66-68.

［5］ 宋建民，樊平.淺談痰瘀致毒與中風(fēng)的關(guān)系［J］.陜西中醫(yī)，2008，29（12）：1672.

［6］ 張敬華，張鐘愛.中風(fēng)發(fā)病啟動(dòng)之因——痰瘀毒邪［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10（1）：52-53.

［7］ 趙敏，王新志.通腑化痰法對(duì)急性出血性中風(fēng)血腫吸收速度與神經(jīng)功能的影響［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20（4）：429-430.

［8］ 鞠作泉，李忠剛，王風(fēng)霞.化痰通腑活血法治療重癥出血性中風(fēng)62例［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2005，12（2）：78-79.

［9］ 李建香，過偉峰，王敬卿.出血性中風(fēng)急性期痰證病機(jī)與疾病輕重程度及預(yù)后的相關(guān)性研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19（8）：912-913.

［10］樊煉.祛痰通臟化痰開竅法在腦出血術(shù)后的應(yīng)用探討［J］.中外醫(yī)療，2012，31（34）：113-114.

The Study on the Effect of Phlegm Syndrome on Acute Stage of Hemorrhagic Stroke Severity and Prog-nosis

WANG Zhiqiang，CUI Chunli，GUO Weifeng. Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Jiangsu，Nanjing 210000，China

Objective：To explore the effect of phlegm syndrome on acute stage of hemorrhagic stroke severity and prognosis.Methods：926 cases of patients with acute hemorrhagic stroke were divided into the phlegm group and the nonphlegm group，respectively clinically observed on the zeroth，3 rd，5 th，7 th，11 th，21 st day.The incidence，the diagnostic score of stroke disease，Glasgow score（GCS），the modified RANKIN score before and after the treatment were compared.Results：Phlegm occupied an important position at onset，as an important component of stroke syndrome hemorrhage syndrome.At onset，duration of zeroth，eleventh，twenty-first day，stroke diagnostic score，GCS score，modified RANKIN standard scores of the phlegm group were significantly higher than those of the nonphlegm group（all P＜0.01）.On the 21 st day，stroke disease diagnostic score，GCS，modified RANKIN standard score in both groups were different，however，without statistical significance（P＞0.05）.Conclusions：The phlegm syndrome is a main syndrome in hemorrhagic stroke.Patients with phlegm syndrome are heavier and poorer in prognosis than those with nonphlegm syndrome.

Acute stage of hemorrhagic stroke；Phlegm syndrome；Pathogenesis；Clinical epidemiology

R255.2

A

1004-745X（2015）06-0941-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.001

2015-01-09）

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃（973計(jì)劃）資助項(xiàng)目（2006CB504807）