黃云峰 向鵬 梅敏

【摘要】目的：觀察哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星治療泛耐藥銅綠假單胞菌所致肺炎的臨床療效。方法：回顧性分析神經(jīng)外科危重癥患者院內(nèi)獲得性泛耐藥銅綠假單胞菌感染致肺炎38例為觀察對(duì)象，分為3組，具有可比性。A組11例，給予頭孢他啶治療;B組13例給予常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合常規(guī)注射阿米卡星治療;C組14例給予持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合纖支鏡支氣管內(nèi)注射阿米卡星治療。對(duì)比3組臨床療效及治療7d后痰培養(yǎng)結(jié)果。結(jié)果：C組總有效率、治療7d后痰培養(yǎng)“-”高于A組、B組，治療7d后痰培養(yǎng)“+++”低于A組、B組;B組總有效率高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005或P<001）。結(jié)論：持續(xù)滴注哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合支氣管內(nèi)注射阿米卡星治療泛耐藥銅綠假單胞菌所致肺炎的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】哌拉西林他唑巴坦;阿米卡星;泛耐藥銅綠假單胞菌;肺炎

【中圖分類(lèi)號(hào)】R5631【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2014）01-0059-02

銅綠假單胞菌（PAE）是醫(yī)院ICU感染的重要條件致病菌，近年來(lái)隨著抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌的耐藥率呈不斷上升趨勢(shì)，甚至泛耐藥銅綠假單胞菌株（PDRPA）也不斷出現(xiàn)[1]。據(jù)國(guó)內(nèi)2007年CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示PDRPA 檢出率為32%[2]。泛耐藥銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，給患者生命安全帶來(lái)極大危害，也給臨床治療造成了極大困難[3]。神經(jīng)外科危重癥患者病情一般較重，在治療過(guò)程中的機(jī)械通氣，免疫抑制劑的使用，大量抗生素的使用等均會(huì)使患者感染PDRPA的風(fēng)險(xiǎn)加大，從而使患者患上醫(yī)院獲得性肺炎，其治療難度較大。

1資料與方法

11一般資料

以2011年5月至2013年5月神經(jīng)外科診治的危重癥患者院內(nèi)獲得性泛耐藥銅綠假單胞菌感染致肺炎38例為觀察對(duì)象。所有患者均符合2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，檢查肺部可聞及濕羅音，X線檢查可見(jiàn)肺部紋理變寬，患者均需要有創(chuàng)機(jī)械通氣，出現(xiàn)銅綠假單胞菌性肺炎表現(xiàn)停止使用呼吸機(jī)。其中，男性27例，占7105%;女性11例，占2895%，平均年齡47歲。其中9例（2368%）因各種原因?qū)е麓罅磕X出血住院感染，13例（3421%）因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤≥4級(jí)住院而感染，其余16例（4211%）因車(chē)禍、打架、墜落物砸傷等導(dǎo)致的重型顱腦外傷手術(shù)后住院感染。其中，運(yùn)用免疫抑制劑而感染9例，運(yùn)用大量抗生素而感染10例，因病情嚴(yán)重APACHEⅡ評(píng)分≥16分而感染5例。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。A組11例，B組13例，C組14例。所有患者治療前均知情同意，且三組患者在年齡，性別，體重，過(guò)敏史，感染原因與途徑等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12治療方法A組給予頭孢他啶20g+100ml生理鹽水常規(guī)滴注，2次/d;B組給予常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦45g+100ml生理鹽水，3次/d，聯(lián)合常規(guī)注射阿米卡星04g～08g/次，1次/d;C組給予給予常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦45g+100ml生理鹽水之后，給予哌拉西林他唑巴坦45g加20ml生理鹽水以微量泵2ml/h持續(xù)泵入，2次/d，纖支鏡注射阿米卡星04g/次，1次/d。

13治療評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國(guó)原衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床研究及知道原則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。痊愈：相關(guān)臨床癥狀消失，體征恢復(fù)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果提示為陰性。顯效：臨床基本癥狀出現(xiàn)明顯改善，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，痰培養(yǎng)結(jié)果提示為陰性。進(jìn)步：臨床基本癥狀出現(xiàn)一定改善，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)。無(wú)效：用藥3d后，臨床相關(guān)癥狀和檢查結(jié)果均提示患者病情未見(jiàn)改善或者出現(xiàn)惡化[5，6]。所有患者治療7d后進(jìn)行痰培養(yǎng)。

14統(tǒng)計(jì)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS190進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，兩兩比較均采用χ2檢驗(yàn)，P<005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

神經(jīng)外科危重癥患者感染泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎治療后，C組總有效率、治療7d后痰培養(yǎng)“-”高于A組、B組，治療7d后痰培養(yǎng)“+++”低于A組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）;B組總有效率高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見(jiàn)表1。

表13組臨床療效及治療7d后痰培養(yǎng)結(jié)果比較（n，%）

組別

臨床療效7d后痰培養(yǎng)

痊愈顯效進(jìn)步無(wú)效合計(jì)總有效率（%）_++++++合計(jì)

A組1127113636111811

B組*△2146135385a243413

C組#7313147857b c9 b c21214b c

合計(jì)10571638611112961138

注：a 與A組比較，P<005;b與A組比較，P<001;c與B組比較，P<005。

3結(jié)論

銅綠假單胞菌是醫(yī)院常見(jiàn)感染的一種革蘭陰性桿菌，近年來(lái)銅綠假單胞菌的耐藥水平變化很快，已經(jīng)為臨床上重要的耐藥菌之一，給疾病的治療帶來(lái)了極大困難[7]。又特別是泛耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院內(nèi)獲得性感染病例逐年增加，給患者帶來(lái)極大痛苦，也給臨床治療諸多挑戰(zhàn)。

觀察結(jié)果顯示，哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星治療泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎具有明顯的療效，與目前多個(gè)研究報(bào)告結(jié)果基本一致[8-10]。且持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦結(jié)合纖支鏡支氣管內(nèi)注射阿米卡星較頭孢他啶單劑使用、常規(guī)滴注哌拉西林他唑巴坦結(jié)和常規(guī)注射阿米卡星療效更顯著。

他唑巴坦屬于β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，越來(lái)越多研究顯示，持續(xù)靜脈輸注β-內(nèi)酰氨類(lèi)抗生素具有藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)方面的顯著優(yōu)越性[11、12]。β-內(nèi)酰氨類(lèi)抗生素是時(shí)間依賴(lài)性抗生素，殺菌活性隨著藥物濃度的增加而增強(qiáng)，當(dāng)藥物濃度增加到最小抑菌濃度（MIC）的4～5 倍時(shí)，其殺菌活性最強(qiáng)，因此，持續(xù)輸注β-內(nèi)酰氨類(lèi)抗生素可以使細(xì)菌暴露期間合理化，即T﹥MIC 最大化[6]。因此，持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦能使血藥濃度在最小抑菌濃度之上的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)常規(guī)要求的40%～50%，對(duì)泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎的治療具有明顯的療效。

阿米卡星穿透氣道到達(dá)病灶的能力較差，同時(shí)受PH的影響使得藥效不明顯。纖支鏡支氣管注射藥物是近年來(lái)運(yùn)用于肺炎治療的新方法。運(yùn)用纖支鏡可以對(duì)患者的氣道進(jìn)行有效清理，從而利于觀察病灶及給藥。同時(shí)，運(yùn)用纖支鏡支氣管局部注射藥物，能將強(qiáng)力的藥物直接注入病灶內(nèi)，使局部藥物達(dá)到高濃度，對(duì)病灶內(nèi)細(xì)菌起到直接的殺滅作用[13]。

綜上所述，哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合阿米卡星對(duì)泛耐藥銅綠假單胞菌性肺炎有明顯效果，加之運(yùn)用持續(xù)性滴注哌拉西林他唑巴坦方法，能使血藥濃度在最小抑菌濃度之上的持續(xù)時(shí)間超過(guò)常規(guī)，同時(shí)，運(yùn)用纖支鏡支氣管內(nèi)注射阿米卡星使藥物直接達(dá)到病灶，從而使得治療效果非常滿(mǎn)意，值得臨床推廣。

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（收稿日期：20131117）