徐偉+劉新忠

[摘要] 目的 通過對(duì)比分析常規(guī)劑量和低劑量MSCT掃描對(duì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象的檢出與顯示，探討低劑量MSCT掃描對(duì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷價(jià)值。 方法 選擇我院2009年1月～2012年12月診治的涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核48例，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)劑量180 mAs和低劑量30 mAs MSCT掃描，對(duì)比分析兩種掃描方法對(duì)肺結(jié)核基本CT征象的檢出率、細(xì)節(jié)顯示及掃描劑量等相關(guān)資料。 結(jié)果 兩種掃描方案對(duì)涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核基本CT征象檢出率、細(xì)節(jié)顯示無顯著性差異。低劑量掃描的平均X線輻射劑量為（0.94±0.04）mSv，明顯低于常規(guī)掃描的（6.24±0.26）mSv（P<0.05）。 結(jié)論 低劑量與常規(guī)劑量MSCT掃描對(duì)肺結(jié)核基本CT征象的檢出及顯示具有相同價(jià)值，輻射劑量大幅降低，適用于涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷和鑒別診斷。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)核；涂陰；低劑量；輻射劑量

[中圖分類號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0065-04

目前，胸片、CT檢查仍是涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核主要的診斷手段。MSCT具有較高的密度和空間分辨率，優(yōu)于胸片，但常規(guī) MSCT 掃描X線輻射劑量是胸片的10～100倍[1]，加大了對(duì)患者的潛在危害。國際放射防護(hù)委員會(huì)提出了X射線診斷應(yīng)遵循實(shí)踐正當(dāng)性、防護(hù)最優(yōu)化原則；如何使用最低輻射劑量獲得滿足診斷需求的有價(jià)值圖像，一直是放射界同行關(guān)注的熱點(diǎn)問題。低劑量MSCT（low-dose MSCT）掃描在早期肺癌篩查和兒童胸部CT檢查、疑似肺內(nèi)惡性腫瘤定期復(fù)查中應(yīng)用較多，在涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用報(bào)道較少。本研究旨在探討低劑量MSCT掃描在涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究自2009年1月～2012年12月共收集涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病例102例，排除合并糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺和其他免疫相關(guān)疾病后，進(jìn)行低劑量MSCT檢查的82例，最終獲得細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)診斷的48例（男31例，女17例，年齡16～65歲，平均32.4歲），見表1。

1.2 MSCT掃描方法

采用Philips Brilliance16層MSCT對(duì)48例患者先行常規(guī)劑量掃描（120 kV，180 mAs，層厚5 mm，螺距1：1）；征得患者同意并簽署知情同意書后再行低劑量掃描（120 kV，30 mAs，層厚5 mm，螺距1：1）。掃描范圍自肺尖至肺底，并采用1 mm骨算法重建。

1.3圖像分析方法及觀察指標(biāo)

由3名多年從事肺部疾病影像診斷且主治以上醫(yī)師共同閱片，意見統(tǒng)一后，詳細(xì)記錄每個(gè)病例的胸部CT表現(xiàn)及特點(diǎn)；每次掃描結(jié)束后記錄CT劑量權(quán)重指數(shù)（CTDIW）、劑量長(zhǎng)度乘積（DLP），用公式（輻射劑量=k×DLP，k=0.017）計(jì)算每次掃描的輻射劑量；資料整理后，同一病例低劑量掃描和常規(guī)劑量掃描的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及偽影進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4活動(dòng)性肺結(jié)核的基本CT征象

小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影、腺泡結(jié)節(jié)、小葉樣實(shí)變、多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞、支氣管壁增厚、空洞、實(shí)變等。

1.5 偽影分級(jí)

不影響肺內(nèi)病變觀察（1級(jí)），影響肺內(nèi)病變觀察（2級(jí)）。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

組間檢出率及顯示比較采用χ2檢驗(yàn)；不同掃描劑量組間CTDIW、DLP及輻射劑量比較采用t檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種不同掃描方法對(duì)肺結(jié)核基本CT征象檢出率及顯示率的比較

支氣管壁增厚低劑量掃描比常規(guī)掃描多檢出1例，多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞常規(guī)掃描比低劑量掃描多檢出1例。其他肺結(jié)核基本CT征象兩種不同劑量掃描圖像均可以明確檢出和顯示（封三圖3～5），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 常規(guī)劑量與低劑量掃描參數(shù)及輻射劑量的比較

所有患者低劑量掃描的CTDIW、DLP、輻射劑量明顯低于常規(guī)劑量掃描（P<0.05），低劑量掃描所受的輻射劑量約為常規(guī)掃描的15.01%，見表3。

2.3 偽影顯示

常規(guī)劑量掃描1級(jí)2例（呼吸性偽影1例，鈣化偽影1例）；低劑量掃描1級(jí)3例，2級(jí)1例（脊柱旁偽影）。低劑量掃描縱膈窗所示胸壁軟組織、心臟、大血管噪聲較常規(guī)劑量明顯，圖像粗糙顆粒感明顯，但不影響肺窗對(duì)CT征象的顯示（封三圖6）。

3 討論

3.1 低劑量MSCT掃描技術(shù)在肺部應(yīng)用

低劑量MSCT掃描主要目的是在保證圖像診斷質(zhì)量的情況下，盡可能減少受檢者的輻射劑量。減低劑量常用的方法有降低管電壓、管電流、增大螺距。降低管電壓往往導(dǎo)致射線的穿透力降低，影響圖像診斷質(zhì)量，所以在低劑量CT掃描中，一般不用降低管電壓的方式。在其他條件不變的情況下增大螺距可導(dǎo)致z軸分辨率降低，易漏掉密度低的小病灶，應(yīng)慎用。減低管電流主要影響低對(duì)比分辨力，使低對(duì)比組織如心臟大血管、胸壁軟組織的圖像信噪比下降，而高對(duì)比組織分辨力影響甚??；肺本身為含氣組織，肺泡內(nèi)空氣與肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)對(duì)比度高，降低管電流對(duì)圖像質(zhì)量影響非常小。

1990年Naidich等[2]首次提出低劑量掃描，從此低劑量掃描被廣泛關(guān)注。低劑量MSCT掃描對(duì)肺容積、密度定量分析，發(fā)現(xiàn)60 mAs以上掃描影像質(zhì)量均為優(yōu)秀，能夠滿足肺容積和密度的定量分析的需求[3]。20 mAs低劑量MSCT掃描，獲得圖像質(zhì)量與常規(guī)劑量掃描的差異較小，且受檢者所接受的輻射劑量降低90%，因此認(rèn)為20 mAs是肺部掃描的最佳劑量[4]。本組資料中，使用30 mAs掃描，涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的基本CT征象檢出率、病灶細(xì)節(jié)顯示率與常規(guī)掃描無明顯差異，圖像一致性程度較高。日常工作中，我們對(duì)身體瘦小的患者行10 mAs肺部掃描也不會(huì)影響肺結(jié)核基本CT征象的顯示，針對(duì)不同個(gè)體，如何科學(xué)有效地選擇掃描劑量是有待探討的課題。endprint

3.2 低劑量與常規(guī)劑量掃描的輻射劑量

歐洲標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，約30%的輻射積累劑量來自醫(yī)用放射診斷學(xué)的檢查；國際放射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為，接受X線照射劑量每增加1 mSv將增加5/10萬的惡性腫瘤發(fā)病率[5]，因而，醫(yī)用X線的輻射危害應(yīng)引起人們的重視。歐共體推薦的標(biāo)準(zhǔn)體型患者肺部MSCT檢查的CTDIW為27 mGy，DLP為650 mGy*cm。我國要求公眾個(gè)人單個(gè)組織或器官所受的輻射年劑量應(yīng)低于50 mSv。本組資料中，低劑量掃描檢查的CTDIW、DLP、輻射劑量分別為（2.34±0.87）mGy、（55.42±2.31）mGy*cm、（0.94±0.04）mSv，常規(guī)掃描檢查的CTDIW、DLP、輻射劑量分別為（15.5±0.92）mGy、（367.04±15.39）mGy*cm、（6.24±0.26）mSv，均符合行業(yè)規(guī)定。低劑量掃描（30 mAs）的輻射劑量是常規(guī)掃描（180 mAs）的15.01%，7次低劑量掃描的輻射劑量相當(dāng)于一次常規(guī)掃描。我國部分醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，重復(fù)且毫無意義的X線檢查泛濫成災(zāi)，給患者及后代造成不可估量的損害，這是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問題，科學(xué)合理的使用X線檢查，最大限度地減少公眾的醫(yī)療輻射是放射醫(yī)務(wù)工作者責(zé)無旁貸的職責(zé)。

3.3 低劑量MSCT掃描的應(yīng)用前景

低劑量掃描時(shí)，偽影的出現(xiàn)與受檢者個(gè)體差異和檢查部位有關(guān)，主要受胸壁軟組織和心臟大血管、骨骼的影響。肥胖患者為提高信噪比應(yīng)適當(dāng)增加毫安秒，病變位于肺肩胛骨鄰近或脊柱旁容易引起線條狀偽影可考慮適當(dāng)增加掃描條件。低劑量MSCT在發(fā)現(xiàn)和判別肺結(jié)核基本病灶方面優(yōu)于胸片[7]，與常規(guī)掃描對(duì)照，受檢者輻射劑量下降85%，一次常規(guī)胸片受到的輻射劑量約為0.3～0.55 mSv，一次低劑量掃描僅是常規(guī)胸片的2～3倍，所以低劑量掃描用于涂陰肺結(jié)核的診斷、鑒別診斷及活動(dòng)性判定是有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)的。另外提高肺結(jié)核的早期檢出率，盡早干預(yù)將會(huì)大大減少患者的治療費(fèi)用。對(duì)做試管嬰兒育前查體，兒童、孕婦等患者懷疑涂陰肺結(jié)核需鑒別診斷必須作CT時(shí)，可用低劑量掃描，既能滿足要求，又注意到遠(yuǎn)期輻射效應(yīng)可能帶來的不良后果。低劑量MSCT掃描降低了X線球管、探測(cè)器的損傷，延長(zhǎng)了CT機(jī)的使用壽命，減少了運(yùn)行成本。

3.4 涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核CT征象

涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核是指連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌陰性，最終經(jīng)臨床確診的活動(dòng)性肺結(jié)核。文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的CT征象共有9種：①小葉中心結(jié)節(jié)： CT表現(xiàn)為直徑2～4 mm的小葉中心結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，伴或不伴有分支線影，分布呈節(jié)段性；代表細(xì)支氣管周圍的結(jié)核炎性滲出結(jié)節(jié)。是肺結(jié)核支氣管播散較為特征性的CT征象，對(duì)肺結(jié)核診斷及活動(dòng)性判定有重要價(jià)值。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為85.4%，與國內(nèi)報(bào)道[11]涂陰組檢出率81%相仿。②小葉樣實(shí)變：直徑8～20 mm邊緣模糊的實(shí)變，多呈三角形，代表次級(jí)肺小葉的實(shí)變。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為58.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道[11]涂陰組63%相仿。③磨玻璃影：CT表現(xiàn)為散在分布邊緣模糊的斑片影，病變內(nèi)可見血管紋理，往往出現(xiàn)在肺結(jié)核的早期或病灶進(jìn)展時(shí)，也可見于近期咯血的患者中。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為64.6%。④支氣管壁增厚：CT表現(xiàn)為雙軌征或袖套征，管壁厚度不均且大于同級(jí)支氣管，管腔不規(guī)則狹窄。支氣管壁增厚的主要原因是結(jié)核性支氣管炎向心性發(fā)展和結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散。本組1例實(shí)變近肺門側(cè)支氣管壁低劑量掃描時(shí)顯示略增厚，常規(guī)劑量掃描顯示正常，此病例低劑量掃描圖像多平面重建后三位專家閱片兩位認(rèn)為增厚，一位認(rèn)為正常。⑤多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞：指出現(xiàn)于直徑10 mm左、右結(jié)節(jié)內(nèi)的空洞，空洞直徑小于10 mm，且結(jié)節(jié)和空洞是多發(fā)的；呈節(jié)段性或簇狀分布。合并感染后結(jié)節(jié)內(nèi)干酪樣壞死物被壞死的白細(xì)泡釋放出的溶解酶液化，經(jīng)支氣管排出形成直徑小于10 mm的小空洞；常見于廣泛支氣管播散性肺結(jié)核和亞急性血行播散性肺結(jié)核中，合并感染后表現(xiàn)更明顯。本組常規(guī)劑量MSCT掃描檢出率18.8%，1例由于低劑量掃描時(shí)出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影而影響檢出。筆者搜集13例矽肺患者未檢出多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞；18例肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣轉(zhuǎn)移瘤中2例發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞（占11.11%），結(jié)節(jié)大小不等，多分布于雙肺中下野外帶是其特點(diǎn)，患者均有原發(fā)腫瘤病史；9例非典型性肺分支桿菌肺病中發(fā)現(xiàn)1例（占11.1 %），結(jié)節(jié)呈節(jié)段性，病灶位于舌葉、雙肺上葉，合并左上葉及舌段支氣管擴(kuò)張，不同于涂陰肺結(jié)核的表現(xiàn)。⑥樹芽征：1993年有學(xué)者首先報(bào)道，病理上代表終末細(xì)支氣管或呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管內(nèi)或周圍的干酪樣物質(zhì)填塞，是結(jié)核菌經(jīng)支氣管播散的一種早期特征性影像表現(xiàn)[12]。結(jié)核性“樹芽征”CT特點(diǎn)：芽大而多，枝少而小，呈節(jié)段狀分布，常與實(shí)變、空洞、小空洞一同現(xiàn)出。樹芽征的出現(xiàn)提示結(jié)核病處于進(jìn)展中，是肺結(jié)核活動(dòng)性判定的特征性征象。近年來的研究發(fā)現(xiàn)樹芽征并非肺結(jié)核特有的影像特征，在感染性疾病、細(xì)支氣管炎、腫瘤、吸入性肺炎等疾病中也可見到[13]。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為41.67%。⑦腺泡結(jié)節(jié)：CT表現(xiàn)為直徑5～8 mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀陰影。本組低劑量與常規(guī)劑量掃描檢出率均為27.08%。⑧實(shí)變：指段及段以上肺的實(shí)變，中心主要由干酪樣壞死物及肉芽腫構(gòu)成，周圍則以伴有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)的滲出為主；縱膈窗實(shí)變面積不小于肺窗所見的50%，約1/3伴有空洞形成[14]。⑨空洞：形態(tài)不規(guī)則，周圍多見衛(wèi)星灶，除非合并感染一般很少見液平，多平面重建后多能顯示通暢的引流支氣管。

總之，低劑量MSCT掃描用于涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷，與常規(guī)掃描無明顯差異，而低劑量掃描輻射劑量?jī)H僅約為常規(guī)掃描的15.01%，臨床應(yīng)提倡使用低劑量掃描技術(shù)。

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（收稿日期：2014-10-09）endprint