宋丹，徐土珍，孫秋華

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州310053；2.浙江省新華醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 杭州310005）

隨著人口老齡化及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率和患病率不斷增加。2010年中國糖尿病的患病率為9.7%，糖尿病患者近9460萬人，其中2型糖尿病患者數(shù)占糖尿病患者總數(shù)的90%［1］。自我管理是2型糖尿病患者病情管理的基礎(chǔ)，是糖尿病患者防治并發(fā)癥的重要手段［2］。但面對日益增加的糖尿患者群，僅依靠社區(qū)醫(yī)護(hù)人員來提供自我管理的健康教育已很難滿足患者需要［3］。有研究［4］顯示，以專業(yè)人員講授為主的被動式的傳統(tǒng)健康教育，對患者的自我管理知識有一定的提高作用，但對于幫助患者在生活中建立良好的自我管理行為和改善代謝指標(biāo)的長效性方面作用有限。因此，采取何種方式對社區(qū)2型糖尿病患者進(jìn)行健康教育，以切實(shí)提高其自我管理能力成為護(hù)理人員需要探索的課題。同伴教育亦稱朋輩輔導(dǎo)或同輩教學(xué)，是指具有相似背景、經(jīng)歷或由于某些原因而具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式［5］。其本質(zhì)特征在于教育者與被教育者之間是一種彼此信任、相互融洽的伙伴（如病友）關(guān)系，因此便于通過人際交流與信息反饋，分享生活中有益的經(jīng)驗(yàn)和做法［6］。近年來，國內(nèi)外越來越多的研究者［7］證實(shí)了以同伴教育為主導(dǎo)的慢性病健康教育模式的有效性和可行性。但目前關(guān)于同伴教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我管理效果的研究存在干預(yù)時(shí)間多樣化、報(bào)道孤立且分散等問題，這使得各研究結(jié)果并不完全一致。因此，本研究應(yīng)用Meta分析的方法，合并分析同伴教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我管理的作用，以期為糖尿病社區(qū)護(hù)理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 檢索國內(nèi)外所有已發(fā)表的涉及同伴教育在社區(qū)2型糖尿病患者自我管理中作用的研究，同時(shí)滿足下列條件者可被納入：（1）研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)；（2）研究對象，社區(qū)2型糖尿病患者，生活能夠自理，同伴教育者要求自身血糖能夠控制良好，并具備較好的語言表達(dá)能力、人際溝通技巧和組織能力，自愿主動承擔(dān)教育者的工作并通過專家培訓(xùn)；（3）干預(yù)措施，對照組采取傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)教育方法，如集體授課、發(fā)放健康教育手冊等；觀察組采用同伴教育的方式進(jìn)行自我管理的健康教育，具體實(shí)施方法為選取合格的同伴教育者并對其進(jìn)行培訓(xùn)，由教育者制定活動計(jì)劃，并組織和協(xié)助小組成員參與及完成計(jì)劃；（4）觀察指標(biāo)，主要為糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我管理能力等。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，如嚴(yán)重的糖尿病腎病、酮癥酸中毒等；（2）合并其他嚴(yán)重軀體性疾病，如腦卒中、惡性腫瘤等。

1.2 檢索策略 英文文獻(xiàn)在Cochrane Library，MEDLINE，EBSCO，Springer，Google Scholar數(shù)據(jù)庫中檢索；中文文獻(xiàn)在中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）和萬方數(shù)據(jù)庫中檢索；同時(shí)，在Cochrane Library中檢索尚未完成的研究，瀏覽英國當(dāng)前對照試驗(yàn)注冊庫（http：//www.controlledtrials.com）以及中國臨床試驗(yàn)注冊中心網(wǎng)站（http：//clictr.org.cn）檢索完成或尚未完成的臨床試驗(yàn)。檢索時(shí)間均為從建庫至2013年12月。所有檢索詞采用主題詞與自由詞相組合的方式，檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。英文檢索詞：type 2diabetes（mellitus）、peer education、self－management、community等；中文檢索詞：2型糖尿病、社區(qū)、同伴教育、自我管理等。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。2名評價(jià)員首先以互盲的形式獨(dú)立瀏覽題目和摘要選擇文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)進(jìn)行納入和排除，而后交叉核對。意見不統(tǒng)一時(shí)，通過討論解決，必要時(shí)由第3名研究者進(jìn)行評價(jià)。用統(tǒng)一的表格提取研究數(shù)據(jù)，包括 ：研究類型、樣本量、研究對象特征、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間及干預(yù)結(jié)果、療效指標(biāo)以及干預(yù)終點(diǎn)的有效病例數(shù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容為：（1）隨機(jī)的方法是否正確；（2）是否采用盲法；（3）有無失訪或退出，如有失訪或退出，是否采用意向性分析。記分為1～5分，1～2分被視為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2＜50% 表示各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，以隨機(jī)效應(yīng)模型表達(dá)，但當(dāng)無法判斷異質(zhì)性來源時(shí)僅采用描述性分析。計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%置信區(qū)間（CI）表示，計(jì)數(shù)資料選取兩個(gè)率優(yōu)勢比（OR）及其95% 置信區(qū)間表示。根據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析。運(yùn)用敏感性分析檢測Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)421篇，閱讀摘要后初篩文獻(xiàn)22篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn) 的 文 獻(xiàn) 13 篇，最 終 納 入 9 篇［3，8－15］，共 計(jì)2976例，其中英文文獻(xiàn)4篇，中文文獻(xiàn)篇5篇，包括7項(xiàng) RCT及2項(xiàng)半隨機(jī)對照研究［12，14］（表1）。

表1 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量 9篇文獻(xiàn)中，8篇被評為高質(zhì)量文獻(xiàn)（3～5分），1篇［13］被評為低質(zhì)量文獻(xiàn)（2分），提示納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高。

2.3 文獻(xiàn)分析結(jié)果

2.3.1 同伴教育對2型糖尿病患者HbA1c的影響8篇文章［3，8－14］評價(jià)了同伴教育對2型糖尿病患者HbA1c的影響。為減少臨床異質(zhì)性及探究不同干預(yù)時(shí)間對HbA1c結(jié)局的影響，遂將干預(yù)時(shí)間的長短做為亞組因素，分析短期（＜6個(gè)月）及長期（＞6個(gè)月）的同伴教育對降低HbA1c的影響。因亞組內(nèi)異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（見圖1）。

2.3.1.1 短期同伴教育對HbA1c的影響 5項(xiàng)研究［8－11，13］評價(jià)了短期（＜6個(gè)月）同伴教育對 HbA1c的影響，結(jié)果顯示干預(yù)組的HbA1c下降程度與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD＝－0.24，95%CI（－0.48，0.01），P＝0.06］（見圖1）。

2.3.1.2 長期同伴教育對HbA1c的影響 4項(xiàng)研究［3，11－12，14］評 價(jià) 了 長 期 （＞6 個(gè) 月 ）同 伴 教 育 對HbA1c的影響，Meta分析結(jié)果顯示干預(yù)組的HbA1c下降效果優(yōu)于對照組［WMD＝－1.43，95%CI（－1.74，－1.12），P＜0.00001］（見圖1）。

2.3.2 同伴教育對2型糖尿病患者自我管理能力的影響 2項(xiàng)研究［12，15］采用2型糖尿病患者自我管理行為量表（type2diabetes self－care scale，2－DSCS）對兩組患者的飲食控制、規(guī)律訓(xùn)練、藥物及血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、預(yù)防處理高低血糖這5個(gè)方面進(jìn)行比較。對這2項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，因亞組內(nèi)異質(zhì)性分析存在異質(zhì)性（I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示除了藥物及血糖監(jiān)測這一項(xiàng)（P＝0.08），MI干預(yù)組的自我管理能力提高效果均高于對照組［WMD＝1.20，95%CI（0.71，1.68），P＜0.00001］。

2.4 敏感性分析 為了排除低質(zhì)量研究對Meta分析結(jié)果的影響，將納入文獻(xiàn)中質(zhì)量較低的一篇［13］剔除后，重新估計(jì)合并效應(yīng)量，并與未排除前的結(jié)果進(jìn)行比較，以探討該項(xiàng)研究對合并效應(yīng)量的影響程度及此Meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性。結(jié)果顯示該文獻(xiàn)排除后的分析結(jié)果與原結(jié)果基本一致，提示此Meta分析的結(jié)果具有較好的穩(wěn)定性。

圖1 同伴教育干預(yù)組與對照組HbA1c的比較（隨機(jī)效應(yīng)模型）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)［16］，在糖尿病的護(hù)理行為中，患者自身提供的護(hù)理活動占總護(hù)理活動的95%，因此提高糖尿病患者自我管理水平已成為日益關(guān)注的焦點(diǎn)［17－23］。同伴教育作為一種新的健康教育方法，已被廣泛應(yīng)用于慢性病患者的健康宣教［24－25］。本研究首次運(yùn)用Meta分析的方法，評價(jià)同伴教育對社區(qū)2型糖尿病患者自我管理能力的影響，以期為社區(qū)糖尿病患者的健康教育提供依據(jù)。

3.1 同伴教育的作用 本文經(jīng)過定量綜合分析提示，除了服藥及血糖監(jiān)測，同伴教育可以提高2型糖尿病患者飲食控制、規(guī)律鍛煉、足部護(hù)理和預(yù)防處理高低血糖各方面的自我管理能力。另外亞組分析證實(shí)＞6個(gè)月的同伴教育可以顯著降低HbA1c，但＜6個(gè)月的短期同伴教育對HbA1c的降低作用不明顯。

3.2 本研究的局限性 由于語言限制，未納入除中、英文以外文獻(xiàn)，文獻(xiàn)收錄可能不全。另外納入研究的結(jié)局指標(biāo)差異較大，同類指標(biāo)所采用的評價(jià)工具各異，所以一些指標(biāo)無法進(jìn)行合并處理分析，導(dǎo)致不同指標(biāo)上納入研究數(shù)目較少，可能會造成研究信度的降低。

3.3 對未來研究的啟示 目前，關(guān)于在社區(qū)2型糖尿病患者中應(yīng)用同伴教育的研究還較少，今后建議進(jìn)行高質(zhì)量的臨床對照試驗(yàn)，為循證護(hù)理實(shí)踐提供更多可靠的原始證據(jù)。且目前相關(guān)研究的干預(yù)時(shí)間較短，建議今后研究中延長干預(yù)時(shí)間、增加隨訪研究，以更好地對同伴教育進(jìn)行縱向研究，探索同伴教育的維持效果。另外質(zhì)性資料對護(hù)理研究有非常重要的意義，可以幫助護(hù)理人員了解患者在同伴教育過程中的主觀感受和健康教育需求，建議有更多的相關(guān)質(zhì)性研究或質(zhì)量性相結(jié)合的合眾研究出現(xiàn)，為我們提供更多的資料，更好地指導(dǎo)護(hù)理決策。

4 小結(jié)

本次研究結(jié)果提示，長期的同伴教育（＞6個(gè)月）對HbA1c的降低效應(yīng)顯著高于傳統(tǒng)健康教育方法，但較短期的同伴教育（＜6個(gè)月）對HbA1c的降低效果還有待進(jìn)一步探討。另外同伴教育在提高2型糖尿病患者自我管理能力上顯示出優(yōu)越性。但由于文中納入的RCT研究較少，確切結(jié)果仍有待于更多大樣本、多中心的RCT來證實(shí)。

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