李美璇，李雪，谷保榮，李超，欒海雯

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬二院 第二中心手術(shù)室，黑龍江 哈爾濱150086）

?？谱o士是指具有某一?？祁I域的工作經(jīng)歷，并經(jīng)過系統(tǒng)化的該領域理論和實踐的職業(yè)培訓，具有相應資格證書，能熟練運用專科護理知識和技術(shù)為服務對象提供專業(yè)化服務的注冊護士［1］。2005年，中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要首次提出要在全國范圍內(nèi)開展專科護士培訓工作［2］。手術(shù)室作為外科乃至醫(yī)院中一個重要部門，是手術(shù)治療和診斷疾病的一個關(guān)鍵場所，許多醫(yī)學領域的高科技產(chǎn)品、設備都首先應用于手術(shù)室［3］，其專業(yè)性和特殊性使得手術(shù)室成我國首批專科護士培訓的重點?？浦?，對其培訓效果的評估更是不容忽視［4］?，F(xiàn)階段對其培訓效果的評價多為各個省份、醫(yī)院根據(jù)自己的需要自行制定，其全面性、有效性尚待進一步研究［5］?？率侥Ｐ陀直环Q之為四級培訓評估模型，是由美國著名學者唐納德.柯克帕特里克（D L.Kirkpatrick）教授提出，最初應用在企業(yè)培訓領域，近年來在教育、醫(yī)療行業(yè)廣為應用，是目前世界范圍應用最為普遍的系統(tǒng)培訓評價工具［6］。本研究以柯式模型為理論指導，采用質(zhì)性研究和德爾菲法，構(gòu)建手術(shù)室專科護士培訓效果評價體系，以期為手術(shù)室?？谱o士的規(guī)范培訓、評價提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 成立課題組 課題組成員由6人組成，包括手術(shù)室護士長1名、手術(shù)室?？谱o士5名，課題組主要任務是負責編制函詢問卷，確定專家函詢并進行問卷的發(fā)放和回收，對結(jié)果的統(tǒng)計分析及整理。

1.2 初步編制手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系框架 本研究以柯式模型為理論指導［6］，在分析國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎上，結(jié)合對專家的訪談及我國手術(shù)室?？谱o士培訓現(xiàn)狀，形成手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系函詢問卷。專家訪談：選擇手術(shù)室臨床護理專家3名、手術(shù)室?？谱o士培訓指導教師2名進行訪談，訪談對象平均年齡為（40.8±6.3）歲，工作年限在20年以上，均具有碩士以上學歷、副高及以上技術(shù)職稱，訪談內(nèi)容圍繞手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價，引導被訪談者分析手術(shù)室?？谱o士培訓的評價方法、評價內(nèi)容等。

初步形成的手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系函詢問卷包括3部分，第1部分為致專家信，向?qū)＜医榻B課題的背景及意義，并承諾匿名和保密原則；第2部分為調(diào)查問卷，手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系包括4個一級指標、14個二級指標及38個三級指標；第3部分為專家一般信息，包括專家的性別、年齡、工作單位、學歷、職稱，對手術(shù)室專科護士培訓的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

1.3 確定函詢專家 德爾菲法專家人數(shù)一般在15～50人為宜［7］。本研究采用目的抽樣法，最終確定40名函詢專家。入選標準：自愿參加本研究，并能保證能夠持續(xù)參加幾輪函詢；在手術(shù)室工作10年以上，具有豐富手術(shù)工作經(jīng)驗的護理專家、醫(yī)療專家；本科及以上學歷；副高及以上技術(shù)職稱。

1.4 進行專家函詢 課題組成員通過現(xiàn)場發(fā)放、信件郵寄、E－mail等方式發(fā)放函詢問卷。請專家根據(jù)自己理解進行問卷填寫，每個條目按照Likert 5分計分法：非常重要（5分）、比較重要（4分）、一般重要（3分）、不重要（2分）、非常不重要（1分），同時，請專家可對不合理的條目提出修改意見。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對函詢結(jié)果進行分析，描述性統(tǒng)計結(jié)果用指標的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)表示；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示。條目篩選標準：重要性賦值均數(shù)＞3.50，滿分比＞0.20，變異系數(shù)＜0.25［8］。一級指標的權(quán)重用優(yōu)序圖法計算，請專家對一級指標進行兩兩比較后賦值，把每行所填的數(shù)字橫向相加，然后分別與總數(shù)T［T＝n（n－1）/2］相除，得出各指標的權(quán)重［9］。二級指標的權(quán)重利用中位數(shù)法，依據(jù)專家對各項指標重要程度的判斷計算而得。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般情況 參與函詢的專家中，手術(shù)室護理專家23名、外科臨床醫(yī)8名及護理教育專家4名；性別：男9名、女26名；工作年限：10～20年11人、21～30年20人、31年及以上4人；學歷：博士8名，碩士16名，本科11名；技術(shù)職稱：正高級11名，副高級24名。

2.2 專家的積極性系數(shù)和權(quán)威系數(shù) 專家的積極性系數(shù)指專家對本研究關(guān)心合作的程度［7］。本研究共進行2輪函詢，問卷的有效回收率分別是95.00%（發(fā)放40分、回收38份）、92.11%（發(fā)放38份、回收35份），充分說明專家研究積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為專家的判斷依據(jù)（Ca）和專家的熟悉程度（Cs）兩者的算術(shù)均數(shù)［10］。本研究2輪函詢，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.74～1.00、0.84～1.00，其群體權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.90，表明本研究專家權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)及顯著性檢驗表示，兩輪函詢后，各級指標的專家的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.51、0.35、0.28，經(jīng)顯著性檢驗P＜0.01，具有統(tǒng)計學意義，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。見表1。

表1 專家和諧系數(shù)及顯著性檢驗

2.4 手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系的確定 2輪函詢后，專家對各項指標意見趨于集中，指標均符合統(tǒng)計學標準，停止函詢，最終確定手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系共包括一級指標4個、二級指標14個及三級指標38個，見表2。

3 討論

3.1 采用柯式模型構(gòu)建培訓評價體系的可行性柯式模型包括四個遞進層級的評價：反應層（reaction）、學習層（learning）、行為層（behavior）、結(jié)果層（results）。反應層主要評價受訓者對培訓的反應和滿意程度；學習層主要評價受訓者學習到了那些知識、技能等；行為層的評價主要靠上級、同事評價其行為是否發(fā)生改變；結(jié)果層主要評價受訓者是否實現(xiàn)培訓的結(jié)果或目標［6］。以柯式模型為理論框架，建立反應層、學習層、行為層、結(jié)果層為一級指標，在此基礎上制定手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價分級指標，評價主體既有培訓教師又有培訓者，評價形式從

多維度、多層面出發(fā)，包括形成性評價和終結(jié)性評價，還為培訓提供可靠的反饋信息，可為今后手術(shù)室?？谱o士培訓提供參考。

表2 手術(shù)室專科護士培訓效果評價體系指標函詢結(jié)果

3.2 手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系的可靠性 近年來，德爾菲法在許多指標篩選的相關(guān)研究中被廣泛應用，其研究結(jié)果的可靠性得到普遍認可，已經(jīng)成為一種成熟的、公認的指標篩選方法［11］。本課題選擇的專家在手術(shù)室相關(guān)領域工作多年，均具有本科以上學歷，副高以上技術(shù)職稱，專家具有良好的代表性和預測性。專家積極系數(shù)分別為95.00%、92.10%，充分說明專家對本研究有較高的積極性。專家的權(quán)威程度是衡量函詢結(jié)果是否有效的可靠指標，一般認為權(quán)威系數(shù)大于0.7為可信任程度較好［10］。本研究2輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.90，表明專家權(quán)威程度較高。2輪函詢后，各級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.51、0.35、0.28（表1），χ2檢驗P值＜0.01，具有統(tǒng)計學意義，認為專家意見一致性高，函詢協(xié)調(diào)程度較好，研究結(jié)果可靠。

3.3 手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系的內(nèi)容經(jīng)過兩輪函詢，最終確定手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價體系，共包含4個一級指標、14個二級指標及38個三級指標。從一級指標的權(quán)重分布上看，專家側(cè)重對學習層、結(jié)果層的評價，對學習層的評價包括理論知識、技能知識、職業(yè)態(tài)度的評價，這與傳統(tǒng)的理論考核、技能考核評價內(nèi)容相比，突出對個人職業(yè)態(tài)度的評價，職業(yè)態(tài)度是其它能力產(chǎn)生效能的基礎，并且能夠預測個人在工作上的長期表現(xiàn)［12］。結(jié)果層的評價包括臨床實踐能力、協(xié)調(diào)管理能力、教學指導能力、科研能力、交流溝通能力5個方面的具體內(nèi)容，這與我國手術(shù)室?？谱o士的角色職能一致［13］。手術(shù)室?？谱o士作為護理隊伍中的領軍人物，在完成?？谱o理工作的同時，還要肩負起培養(yǎng)低年資護士的職責，控制和監(jiān)督團隊成員的工作質(zhì)量，領導跨學科間的合作［14］。

反應層的評價包括組織管理、規(guī)章制度、培訓條件、培訓方案的評價，通過反應層的評估，可以了解受訓者對培訓項目的主觀感受和評價，培訓目標制定是否合理，培訓時間安排是否合理，培訓教材及培訓內(nèi)容是否能夠滿足臨床工作需要等［15］。行為層的評價主要針對培訓后一段時間的行為進行評估，可以通過問卷調(diào)查，了解培訓后的?？谱o士和培訓前整體素質(zhì)是否提高，服務態(tài)度和觀念是否有改變，患者及同事的滿意度是否提高等。

4 小結(jié)

我國手術(shù)室?？谱o士培訓工作處在發(fā)展起步階段，制定一套科學、規(guī)范又符合我國手術(shù)室?？谱o士崗位培訓實際情況的評價體系十分必要。本研究以柯式模型為理論基礎構(gòu)建的評價體系，內(nèi)容全面，結(jié)果可靠，可為手術(shù)室?？谱o士培訓效果評價提供參考，提高手術(shù)室專科護士培養(yǎng)的質(zhì)量。但由于時間的限制，尚未進行實證研究，該評價體系的實用性和科學性尚需在實際應用過程中進一步的驗證和發(fā)展。

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