潘偉芳 鄒文清

子宮內(nèi)膜疾病是無排卵性功血患者發(fā)病率較高的一類病癥，常見的有子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉等。臨床學(xué)上在醫(yī)治生育期患者時(shí)，通常在血止后采用孕激素的后半周期醫(yī)治法，其目的在于恢復(fù)患者正常的月經(jīng)周期，并盡可能地抑制病癥的復(fù)發(fā)率。本文就月經(jīng)后半周期口服孕激素治療子宮內(nèi)膜疾病展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月深圳市南山區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)中心婦科內(nèi)分泌門診收治的98例月經(jīng)異常、主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長或經(jīng)量增多且B超提示子宮內(nèi)膜增生過長或息肉樣回聲的患者，年齡21～56歲，平均年齡(39.0±0.8)歲。隨機(jī)分成服用孕激素組（n=56）與診刮術(shù)組（n=42），2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分成2組。對于45歲以上，月經(jīng)紊亂超過3個(gè)月，超聲提示內(nèi)膜在15 mg以上的患者直接進(jìn)行診刮以免保守治療耽誤病情。一組為孕激素組，患者56例，采用月經(jīng)后半周期服用安宮黃體酮每天8 mg 1次頓服，連服10 d，連續(xù)性服用3個(gè)月經(jīng)周期；另一組為診刮術(shù)組，患者42例，進(jìn)行診斷生刮宮。觀察2組患者的臨床癥狀（經(jīng)期縮短至7 d內(nèi)，經(jīng)量有所減少者為癥狀好轉(zhuǎn)），治療3個(gè)月后，在月經(jīng)干凈后的3～7 d內(nèi)復(fù)查B超，了解患者的子宮腔狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

孕激素組的56例中癥狀好轉(zhuǎn)42例，其中年齡40歲以下的37例，復(fù)查B超宮腔內(nèi)未見異常回聲39例；診刮術(shù)組中42例診刮術(shù)后，病理為子宮內(nèi)膜息肉27例，內(nèi)膜息肉樣增生9例，單純性增生5例，復(fù)雜性增生過長伴局部不典型增生1例（術(shù)后2周到綜合醫(yī)院作全子宮切除術(shù)）。術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)的30例，B超宮腔內(nèi)未見異?；芈?0例，1例疑似宮腔粘連。見表1。

表 1 2 組患者療效對比（n）

孕激素組的大部分患者在持續(xù)性服用孕激素治療3個(gè)月后，經(jīng)期出現(xiàn)顯著的規(guī)律化，且經(jīng)期漸漸變短，月經(jīng)量也顯著遞減，子宮內(nèi)膜的厚度也比治療前變得稀薄，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表 2。

表2 孕激素組口服孕激素治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)期與子宮內(nèi)膜厚度療效對比（±s）

表2 孕激素組口服孕激素治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)期與子宮內(nèi)膜厚度療效對比（±s）

項(xiàng)目 例數(shù) 月經(jīng)周期（d） 經(jīng)期（d） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前 56 23.21±2.95 19.87±5.85 22.3±2.3治療后 56 29.87±2.42 7.91±1.45 13.1±4.2 t值 21.82 13.98 13.91 P值 ＜0.02 ＜0.02 ＜0.01

3 討論

3.1 孕激素和子宮內(nèi)膜疾病 圍絕經(jīng)期或者是絕經(jīng)后的女性群體中，最為常見的病癥有子宮內(nèi)膜增生癥，當(dāng)然，生育時(shí)期甚至是青春期的女性也有相似病癥，臨床表現(xiàn)出功能性子宮出血癥。一些子宮內(nèi)膜增生癥患者還會進(jìn)一步地惡化為子宮內(nèi)膜癌。根據(jù)WHO子宮內(nèi)膜增生的新歸類方法可知，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生癥的類型主要有以下4類：單純性增生、單純性增生伴不典型增生、復(fù)雜性增生以及復(fù)雜性增生伴不典型增生[1]。連續(xù)性、高水平的雌激素作用是子宮內(nèi)膜增生的主要因素。目前，醫(yī)治子宮內(nèi)膜增生癥最為普遍的藥物是孕激素，而孕酮類的藥物中含有抗雌激素的成分。17 p-羥類固醇脫氫酶以及磺基轉(zhuǎn)換酶的活性在受到外界刺激的作用下，雌二醇轉(zhuǎn)變成硫酸雌酮，并通過胞內(nèi)擠出。此外，孕酮類藥物也能夠?qū)Υ萍に厥荏w產(chǎn)生抑制性的作用，削減子宮受到雌激素的生物抑制效應(yīng)而生長。當(dāng)它的量足夠多時(shí)，子宮中的膜腺體的分泌期產(chǎn)生了一定的改變癥狀，子宮內(nèi)膜的間質(zhì)以蛻膜狀進(jìn)行變化，在停藥后還會產(chǎn)生和平常月經(jīng)相似的內(nèi)膜掉落現(xiàn)象。

3.2 劑量不同的孕激素醫(yī)治子宮內(nèi)膜疾病的效果 目前，臨床上有關(guān)子宮內(nèi)膜單增生疾病內(nèi)分泌醫(yī)治并沒有統(tǒng)一化的方案。有學(xué)者指出，可以借助于孕激素后半周期性藥物進(jìn)行治療，例如，連續(xù)10 d每日服用MPA 10 mg或地屈孕酮片10 mg或微?；S體酮300 mg，前后為3個(gè)月，然后再復(fù)查子宮內(nèi)膜的組織情況，據(jù)此確定醫(yī)治方案。Orbo等認(rèn)為，連續(xù)10 d每日服用10 mg的MPA、前后3個(gè)周期的方案和采用診刮術(shù)的療效并沒有顯著差異，反而還會導(dǎo)致患者血栓性靜脈炎、增重、水腫與頭疼等副作用[2]。本研究中，口服的孕激素為安宮黃體酮，服用的劑量也不大，僅為8 mg，因此，在醫(yī)治子宮內(nèi)膜疾病時(shí)產(chǎn)生了良好的效果，沒有產(chǎn)生惡化的結(jié)果，也沒有產(chǎn)生明顯的副作用。治療后月經(jīng)周期漸漸地恢復(fù)規(guī)律，經(jīng)期也逐月地減少，根據(jù)超聲的提示可知，子宮內(nèi)膜的厚度和采用診刮術(shù)的患者相較而言，出現(xiàn)了顯著性減少的現(xiàn)象，有效率高達(dá)92.9%。可見，子宮內(nèi)膜增的患者須口服小劑量的孕激素，治療的效果最為明顯，患者的依從性好，也是今后臨床應(yīng)用的重要經(jīng)驗(yàn)。

3.3 孕激素和子宮內(nèi)膜息肉疾病 子宮內(nèi)膜息肉（EMP）的病因尚不明晰，有學(xué)者指出，該良性瘤體是基質(zhì)細(xì)胞單克隆瘤樣增殖與非瘤樣腺體。子宮內(nèi)膜息肉和無孕激素對抗的雌激素作用于子宮的內(nèi)膜而產(chǎn)生的，同時(shí)也與他莫昔芬以及慢性炎癥與子宮內(nèi)膜的異位癥等存在一定的關(guān)聯(lián)性。此病癥與細(xì)胞遺傳學(xué)存在關(guān)系，且概率最大的是染色體出現(xiàn)了基因突變的原因。雌激素導(dǎo)致有絲分裂，而高雌激素程度刺激子宮內(nèi)膜增生。孕激素存在對抗性的影響，改變了子宮內(nèi)膜的分泌期。無論是高雌激素情況還是低孕激素現(xiàn)象，都會造成子宮內(nèi)膜出現(xiàn)過度性增生的情況，及時(shí)治愈后還有可能復(fù)發(fā)的現(xiàn)象。臨床學(xué)主要有雌激素（不含有孕激素對抗）取代醫(yī)治法、無排卵型功血以及PCOS法等，而外源性則主要有諸如他莫昔芬等雌激素的藥物，也會誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉的致病率。因?yàn)橥庵苤窘M織會導(dǎo)致雄激素變成雌激素，而肥胖女性的內(nèi)源性雌激素含量偏高。因此，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）大于30 kg/m2婦女的致病概率要顯著大于BMI正常的女性。只有極小比例的患者可以自然地痊愈，大部分基本上維持現(xiàn)狀。只有近0.6%的子宮內(nèi)膜息肉患者會出現(xiàn)病情惡變的后果。采取診刮術(shù)是極為可靠的醫(yī)治方法，也以宮腔鏡下電切子宮內(nèi)膜居多，但還是有一定的術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象。根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)資料可知，子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率在3.67%～28.01%[3]。研究表明，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）能夠有效地減少長遠(yuǎn)服用他莫昔芬患者的子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)概率[4-8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)的高危人群在術(shù)后長期口服孕激素后，可以有效地減少復(fù)發(fā)幾率，本次口服孕激素的子宮內(nèi)膜疾病患者的孕激素組中，整體的復(fù)發(fā)率大概是1.8%，而采用診刮術(shù)患者的復(fù)發(fā)概率則大約為14.1%，可見，采用口服孕激素的患者的復(fù)發(fā)率顯著小于診刮術(shù)組，同時(shí)也遠(yuǎn)小于報(bào)道中有關(guān)沒有服用孕激素醫(yī)治的復(fù)發(fā)率，這也證明術(shù)后對子宮內(nèi)膜息肉的高危群體長期地口服孕激素可以達(dá)到一定的預(yù)防復(fù)發(fā)效果。

綜上所述，月經(jīng)后半周期口服孕激素治療子宮內(nèi)膜疾病具有顯著的效果。患者口服少劑量的安宮黃體酮等孕激素，可以有效地治療子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉等疾病，同時(shí)也能夠起到抑制子宮內(nèi)膜病癥復(fù)發(fā)的效果，其療效遠(yuǎn)勝于診刮術(shù)。

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