孟娟張虹婷劉鋒劉亞峰劉世喜

視覺模擬評分法與分級評分法在變應(yīng)性鼻炎患者癥狀評估中的應(yīng)用*

孟娟1張虹婷1劉鋒1劉亞峰1劉世喜1

目的對視覺模擬評分法（Visual analogue score，VAS）和癥狀分級評分法（Symptom Rating Score，SRS）兩種常用的變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）癥狀嚴(yán)重程度評估方法與ARIA指南分類的相關(guān)性進(jìn)行比較，并比較兩種評分法之間的相關(guān)性。方法使用0-3分分級評分法以及VAS評分法同時(shí)對1119例AR患者進(jìn)行癥狀評估，并對其中200例患者使用RQLQ量表進(jìn)行生活質(zhì)量評估。結(jié)果SRS和VAS評分法癥狀評分隨著ARIA分型的加重而增加（P<0.001），但中重度患者各項(xiàng)癥狀評分均高于輕度者（P<0.05），而持續(xù)性患者除鼻阻、流涕外，其余癥狀與間歇性患者無差異（P>0.05）。兩種評分體系之間具有明顯的相關(guān)性（P<0.001）。但年齡小于10歲患者流涕和流淚癥狀，文化水平較低患者眼癢癥狀，二者之間相關(guān)性欠佳（P>0.05）。二者均與RQLQ有很好的相關(guān)性（P=0.016，p=0.024）。結(jié)論兩種評分法與ARIA指南分類的嚴(yán)重程度具有很好的相關(guān)性，嚴(yán)重度（輕度/中重度）對癥狀評分的影響比持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性/間歇性）大。兩種評分體系之間，以及二者與RQLQ之間具有很好的相關(guān)性，都可以作為變應(yīng)性鼻炎患者癥狀評估的手段，需根據(jù)研究的目的和側(cè)重點(diǎn)來選擇。

變應(yīng)性鼻炎，視覺模擬評分法，癥狀分級評分法，生活質(zhì)量評估

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病、多發(fā)病，并且其發(fā)病率逐年上升，引起人們的廣泛重視。在變應(yīng)性鼻炎的診療過程中，癥狀評分以及生活質(zhì)量評估通常是評價(jià)病情嚴(yán)重程度以及治療后癥狀改善情況的重要指標(biāo)。對于癥狀評估，目前常用的有兩種方法，一種為鼻結(jié)膜炎癥狀分級評分法（symptom rating score，SRS），即把癥狀分為無癥狀（0分），輕微（1分），中度（2分），重度（3分）四個(gè)等級；另一種為連續(xù)評分的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。本研究擬對兩種評分方法與ARIA指南分類的相關(guān)性進(jìn)行比較，并比較兩種評分法之間，以及其與生活質(zhì)量之間的相關(guān)性。

資料與方法

1 臨床資料

收集2009年3月～2010年11月間在四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的1119例變應(yīng)性鼻炎患者臨床資料進(jìn)行分析。

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

①變應(yīng)性鼻炎患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中國變應(yīng)性鼻炎診治指南2009版[1]，即具有流涕，鼻塞，鼻癢和噴嚏等癥狀2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)1小時(shí)以上；②年齡>5歲，性別不限；③使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，至少一種變應(yīng)原為（+）或以上；④有明確的變應(yīng)原接觸史以及與之相關(guān)的典型癥狀和體征。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非變應(yīng)性鼻炎，包括血管運(yùn)動性鼻炎，非變應(yīng)性嗜酸細(xì)胞增多性鼻炎，急性鼻炎，萎縮性鼻炎，藥物性鼻炎等；②合并鼻部其他疾病，如急慢性鼻竇炎，鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻部腫瘤等。

1.3 分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國變應(yīng)性鼻炎診治指南2009版，將患者分為輕度間歇性、輕度持續(xù)性、中重度間歇性、中重度持續(xù)性四類。

2 方法

采集患者病史及臨床資料。讓患者首先對鼻阻、鼻癢、噴嚏、流涕，眼癢、充血、腫脹、流淚8個(gè)癥狀采用SRS法進(jìn)行評分。0分，正常；1分，輕度（癥狀輕微，但容易忍受）；2分，中度（癥狀明顯，但能忍受）；3分，重度（癥狀難以忍受，影響日常生活）。然后再采用VAS評分法對8個(gè)癥狀分別進(jìn)行評分，即采用0～10cm長的標(biāo)尺標(biāo)注，0～10表示患者相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度，“0”代表沒有此種癥狀，“10”代表此種癥狀最重，囑患者根據(jù)癥狀表現(xiàn)，在標(biāo)尺上標(biāo)出該癥狀所得的分?jǐn)?shù)。

從中各抽取200例年齡≥18歲的成年患者，使用鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ），對日?；顒?、睡眠、非鼻-結(jié)膜炎癥狀、相關(guān)行為、鼻部癥狀、眼部癥狀以及情感等7個(gè)方面28項(xiàng)進(jìn)行生活質(zhì)量評估。每項(xiàng)0～6分：0分，不受困擾；1分，幾乎不受困擾；2分，偶爾受困擾；3分，中度困擾；4分，比較困擾；5分，非常困擾；6分，極度困擾。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)資料使用統(tǒng)計(jì)分析軟件包SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)；定量資料，符合正態(tài)分布的采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U test）；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SRS評分法在VAS評分法相對應(yīng)分界點(diǎn)的選取，采用ROC曲線法計(jì)算，選取敏感度與特異度相加為最大值的點(diǎn)為分界點(diǎn)。

結(jié)果

1 研究人群基本特征

納入本研究的1119例變應(yīng)性鼻炎患者，年齡6～69歲，平均27.06±10.28歲，男性646例（57.73%），女性 473例（42.27%）。輕度間歇性 AR68例（6.1%），輕度持續(xù)性AR41例（3.7%），中重度間歇性AR348例（31.1%），中重度持續(xù)性AR662例（59.2%）。四個(gè)鼻炎分型組中，性別分布，病史長短以及家族過敏性疾病史無差異，而中重度間歇性以及中重度持續(xù)性患者年齡大于輕度間歇性和輕度持續(xù)性患者，并且中重度間歇性以及中重度持續(xù)性患者合并哮喘及變應(yīng)性皮炎的比例高于輕度間歇性和輕度持續(xù)性患者（表1）。

表1 研究人群基本特征

2 癥狀評分與AR分類的相關(guān)性

兩種評分法與ARIA指南鼻炎分型相關(guān)，隨著ARIA分型的加重，SRS和VAS評分法癥狀評分均增高，四組之間有統(tǒng)計(jì)差異（P<0.001）（表2）。進(jìn)一步分析中重度患者其各項(xiàng)癥狀的VAS以及SRS評分法的評分均較輕度者高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）（見圖1，圖2）。而持續(xù)性患者與間歇性患者比較,除鼻阻、流涕VAS與SRS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（P<0.05），其余癥狀兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 SRS與VAS與ARIA分型的關(guān)系

圖1 SRS評估輕度及中重度變應(yīng)性鼻炎患者癥狀

圖2 VAS評估輕度及中重度變應(yīng)性鼻炎患者癥狀

3 兩種評分體系之間的相關(guān)性

兩種評分體系總分之間具有明顯的相關(guān)性（r= 0.778，P=0.000）（圖3）。并且兩種評分體系中鼻部及眼部各個(gè)癥狀評分之間都具有明顯的相關(guān)性（P< 0.001）（表3）。進(jìn)一步比較其中年齡小于10歲的患者流涕和流淚癥狀，以及文化水平在初中或初中以下的患者眼癢癥狀，VAS與SRS相關(guān)性欠佳（P> 0.05）（表3）。

使用ROC曲線法計(jì)算分級評分法中0分，1分，2分和3分在VAS評分法中相對應(yīng)的分界點(diǎn)（表4），可見鼻部四個(gè)癥狀分級評分法在VAS上相應(yīng)的分界點(diǎn)基本一致。綜合來看，VAS評分法中的0～2.45cm可相當(dāng)于分級評分法中的0分,2.46～4.55cm相當(dāng)于1分,4.56～6.75cm相當(dāng)于2分,大于6.75cm相當(dāng)于3分。

圖3 VAS及SRS之間相關(guān)性

表3 VAS及SRS各癥狀相關(guān)性

表4 SRS與VAS評分法相對應(yīng)關(guān)系

4 癥狀評分與生活質(zhì)量相關(guān)性

VAS總評分與RQLQ之間有明顯相關(guān)性（r= 0.160，P=0.024）,SRS總分與RQLQ之間有明顯相關(guān)性（r=0.170，P=0.016）。

討論

變應(yīng)性鼻炎病情嚴(yán)重程度和治療效果的評估目前仍然缺乏客觀的檢查手段，在相關(guān)的臨床研究中，患者的主觀感受，包括癥狀嚴(yán)重程度評分和生活質(zhì)量調(diào)查是評估的最主要指標(biāo)。不同的指南對于癥狀評估方法的推薦不一致。美國食品藥品監(jiān)督局發(fā)布的有關(guān)變應(yīng)性鼻炎藥物臨床開發(fā)程序指導(dǎo)原則[1]中推薦使用癥狀分級評分法。ARIA指南[2]以及2009年我國變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南[3]中推薦使用視覺模擬評分法。因此兩種癥狀評估方法的區(qū)別和相關(guān)性如何，在研究設(shè)計(jì)中如何選擇是本文關(guān)注的內(nèi)容。

在隨機(jī)對照的AR療效觀察研究中，常使用SRS評分法對治療前后鼻癢、噴嚏、流涕、鼻堵進(jìn)行評分，四個(gè)癥狀評分相加被稱為總和鼻部癥狀評分（total nasal symptom score，TNSS）。由于變應(yīng)性鼻炎常合并結(jié)膜炎，因此眼部癥狀，包括眼癢，流淚，充血等癥狀也常被列為評估指標(biāo)，眼部各癥狀評分相加得出總和眼部癥狀評分（total occular symptom score，TOSS）。

VAS作為一種主觀的癥狀評估指標(biāo)，最早是應(yīng)用于疼痛的量化評估。1988年Linder首次將VAS應(yīng)用于鼻炎癥狀的評估，論證了其靈敏度和特異度[4]。研究表明使用VAS進(jìn)行鼻阻癥狀評估與鼻阻力檢測結(jié)果有很好的相關(guān)性，提出在缺乏鼻腔通氣檢測客觀指標(biāo)時(shí)，VAS鼻阻力評分可以成為替代[5,6]。實(shí)用參數(shù)聯(lián)合工作組（Joint Task Force on Practice Parameters）建議使用數(shù)個(gè)VAS量表對變應(yīng)性鼻炎的不同癥狀進(jìn)行評估[7]，因?yàn)槠渲幸恍┌Y狀比如鼻阻可能與鼻炎嚴(yán)重度更相關(guān)。考慮到在全科診療中操作的方便性、可行性，Bousquet等[8]建議使用單一的VAS量表對鼻炎嚴(yán)重度進(jìn)行全面了解（問題為“你受到鼻炎的困擾嗎？0分為無困擾，10分為嚴(yán)重困擾）。并且提出VAS與ARIA鼻炎分型有相關(guān)性，但嚴(yán)重度（輕度/中重度）對VAS評分的影響比持續(xù)時(shí)間（持續(xù)性/間歇性）大。VAS在5cm以下可以分類為輕度（陰性預(yù)測值93.5%），5cm以上分類為中重度（陽性預(yù)測值73.6%）。并且依據(jù)此研究提出，若治療后VAS評分仍〉5cm，可認(rèn)為AR未控制[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是分級評分法，還是VAS評分法，都隨著ARIA指南中的AR嚴(yán)重程度分型的增高而增加。但是進(jìn)一步分析中重度患者各項(xiàng)癥狀的VAS以及SRS評分均較輕度者高，而持續(xù)性患者與間歇性患者比較，除鼻阻、流涕外，其余所有癥狀兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與前述Bousquet的研究結(jié)果吻合。

通過本研究可以看到VAS和SRS之間，無論是總分還是各項(xiàng)癥狀的評分之間相關(guān)性好，但年齡小于10歲人群流涕和流淚癥狀評分，以及受教育程度相對較低的人群眼癢癥狀評分，二者相關(guān)性欠佳。VAS評分法中的0～2.45cm可相當(dāng)于SRS中的0分，2.46～4.55cm相當(dāng)于1分，4.56～6.75cm相當(dāng)于2分,大于6.75cm相當(dāng)于3分。一些研究對二者的區(qū)別亦進(jìn)行了研究，F(xiàn)reyd認(rèn)為VAS是一種簡單，易操作，干擾小，完成快，能直接進(jìn)行定量評定的工具，因?yàn)榭梢宰约翰僮鳎阅軌蚴顾P(guān)注的問題得到最好的反映，并且與分級評分法對比，在不同時(shí)間同一受試者對VAS評分的相關(guān)性好。VAS較不連續(xù)的分級評分法在反映癥狀變化方面更為靈敏，能對治療后的主觀癥狀的改善進(jìn)行更好的評估，為操作者提供了一個(gè)理論上“無限制”的可選擇的應(yīng)答集合，優(yōu)化了分級判斷[10]。Rouve等[11]對36000例AR患者同時(shí)進(jìn)行SRS及VAS評分，發(fā)現(xiàn)兩種評分結(jié)果存在相關(guān)性，但是不同評分方法對AR嚴(yán)重度的評估結(jié)果不完全一致，應(yīng)用分級評分18.94%患者被評估為重度，VAS評分23.58%患者被評估為重度，23.86%的患者應(yīng)用兩種方法得出不同的分級，提示年齡、性別、文化背景等會影響患者對于量表的理解。有關(guān)兩種評分法的對比，在疼痛評估領(lǐng)域進(jìn)行了更深入的研究，總體來說，VAS是更為經(jīng)常使用的量表，其敏感度更高；而SRS的依從性優(yōu)于VAS，尤其是受教育程度較低的人群以及老年人群，他們更愿意選擇使用分級評分法[12]。

本研究還證實(shí)VAS，SRS與RQLQ量表均有良好的相關(guān)性。Demoly等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心的研究，在治療前后對對患者進(jìn)行VAS評分，分級評分以及RQLQ評估，也發(fā)現(xiàn)三者治療前后的變化值之間為正相關(guān)。并計(jì)算出RQLQ變化有臨床意義的最小臨界值0.5相對應(yīng)的VAS變化有臨床意義的最小臨界值為23mm。

總之，VAS與SRS評分之間相關(guān)性好，且均與ARIA分類以及患者生活質(zhì)量相關(guān)，二者都可以作為變應(yīng)性鼻炎患者癥狀評估的手段，在實(shí)際應(yīng)用中可根據(jù)研究的目的和側(cè)重點(diǎn)來選擇。因以往研究證實(shí)VAS的敏感性更高，所以若需對單個(gè)癥狀的變化進(jìn)行評估時(shí)，選用視覺模擬評分更佳；而若關(guān)注的研究對象為兒童，老年人或受教育程度較低的人群時(shí)，更適宜選用分級評分法。

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（收稿:2015-03-03）

Application of Visual Analogue Scale and Symptom Rating Score in the assessment of symptoms in patients with allergic rhinitis

MENG Juan,ZHANG Hongting,LIU Feng,LIU Yafeng,LIU Shixi
Department of otolaryngology,Huaxi Hospital of sicuan,610041,China

ObjectiveTo explore the correlation of Visual analogue scale(VAS)and symptoms grading score(SRS)with ARIA guideline classification and to compare the two kinds of scoring systems.MethodThe symptoms of 1119 cases of AR patients were assessed by SRS and VAS at the same time.200 cases of them were selected to evaluate the quality of life with RQLQ.ResultThe score of SRS and VAS increased with the increasing grade of ARIA classification（P<0.001）.All the symptom scores of moderate to severe AR patients were higher than the patients with mild type（P<0.05）,while comparing persistent and intermittent AR patients, symptoms had no difference between them（P>0.05）except for nasal blockage and rhinorrhea.The two scoring systems were significant correlated（P<0.001）,except for rhinorrhea and tear in patients less than 10 years old and eye itching in patients with lower education level（P>0.05）.Moreover,both of the scoring systems were significant correlated with RQLQ（P=0.016,P=0.024）.ConclusionVAS and SRS have good correlation with the ARIA guide classification;the severity(mild/moderate to severe)has more impact on symptom severity than duration(intermittent/persistent).There is good correlation between two scoring systems and both of them has good correlation with RQLQ.Both VAS and SRS can be used to assess the AR symptoms and it should be chose according to the purpose and emphasis of the research.

Allergic Rhinitis;Visual Analogue Scale;Symptoms Grading Score;Quality of Life

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.004

國家科技部十二五攻關(guān)計(jì)劃（No:2014BAI07B04）

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（成都，610041）

劉世喜，教授.Email:liusx999@163.com