葉實明張俊中關兵王瑩Kafle Saroj（大山）

變應性鼻炎的手術治療及臨床療效分析

葉實明1張俊中1關兵1王瑩1Kafle Saroj（大山）

目的探討鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)電灼切斷聯(lián)合下鼻甲部分切除術治療變應性鼻炎的臨床療效。方法參照變應性鼻炎評定標準（2009武夷山標準），回顧性分析2010年1月至2013年1月期間住院手術治療的變應性鼻炎患者86例；全身麻醉下在鼻內(nèi)鏡下運用雙極電凝電灼切斷雙側篩前神經(jīng)并部分切除雙側肥厚的下鼻甲組織治療變應性鼻炎。結果隨訪一年以上，參照變應性鼻炎評定標準（1998年?？跁h）顯效66例，有效14例，無效6例，總有效率93.0%。結論對經(jīng)常規(guī)藥物治療不理想，同時伴有鼻甲肥厚的變應性鼻炎患者，采用鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)電灼切斷聯(lián)合下鼻甲部分切除術治療，可取得較好的治療效果。

變應性鼻炎；篩前神經(jīng)；下鼻甲部分切除；手術

變應性鼻炎（Allergic rhinitis,AR)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應性疾病，在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率約為10%～25%，中國中心城市的自報患病率約為8.7%～24.1%[1]，近年來因環(huán)境污染等原因其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，已成為一個全球性的健康問題。目前，臨床上對AR的治療仍以藥物治療為主，一些合并有下鼻甲肥厚的常年性AR患者通過手術切除部分肥厚的下鼻甲組織，同時鼻內(nèi)鏡下雙極電凝電灼切除雙側篩前神經(jīng)處理，療效確切，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

參照AR評定標準（2009武夷山標準[2]），選取2010年1月～2013年1月期間住院手術治療的AR患者86例，全部病例既往都有運用抗組胺藥和激素類藥物病史，但療效欠佳，86例患者中，男48例，女38例；年齡15～64歲，平均31.5歲，病程3月～24年，平均約4.5年，術前常規(guī)行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，患者雙鼻腔炎性病變范圍和程度基本一致；合并有鼻中隔偏曲的4例患者同期行鼻中隔矯正術，其中6例鼻竇CT表現(xiàn)為下鼻甲骨性肥厚，行下鼻甲骨黏膜下切除術。

2 治療方法

2.1 下鼻甲部分切除術

患者取仰臥位，全麻穩(wěn)定，常規(guī)消毒鋪巾，腎上腺素鹽水棉片適當收縮鼻腔黏膜，用長血管鉗由前到后沿下鼻甲肥厚或息肉樣變的部分鉗夾數(shù)次，必要時可用剝離子適當向內(nèi)（中隔面）骨折下鼻甲骨根部，然后用下鼻甲剪沿鉗夾痕剪除下鼻甲肥大部分（注意勿超過1/3下鼻甲），一側結束后用腎上腺素鹽水棉片填塞鼻腔，同時處理另一側鼻腔；對其中6例下鼻甲骨性肥厚者，在下鼻甲前端縱形切開粘膜深達骨質(zhì)，然后在黏骨膜下呈袋狀分離，將肥厚的下鼻甲骨全程部分切除；對4例合并有鼻中隔偏曲者同期行鼻中隔黏膜下矯正處理。

2.2 雙極電凝電灼切除雙側篩前神經(jīng)

采用德國愛博ICC-200型雙極電凝，鼻內(nèi)鏡直視下，設定輸出功率為20～25W，在鼻丘及與之相對應的鼻中隔黏膜進行電凝，范圍約1cm直徑大小，電凝至黏膜發(fā)白，深達黏膜下層，術畢局部用明膠海綿填壓。

2.3 術后48小時取出鼻腔填塞物，1周內(nèi)用呋麻滴鼻液滴鼻并及時清理部分鼻腔痂皮，以防止鼻腔粘連，術后用藥抗炎3～6天，3～6天鼻腔分泌物多，鼻塞較明顯，時有頭昏、悶脹不適，之后逐漸減輕，約半個月左右，創(chuàng)面基本愈合，術后1個月左右，多數(shù)患者自覺癥狀消失，不用激素及抗組胺類藥物。

結果

患者在接受手術治療后3～6天內(nèi)多數(shù)鼻塞、流涕癥狀加重，伴頭昏、悶脹不適，查體見：鼻腔黏膜水腫、術區(qū)偽膜及干痂覆蓋，一般在10天左右逐漸改善，術后1個月患者自覺癥狀消失，查體見：鼻道通暢，鼻腔黏膜恢復紅潤、光滑，僅少數(shù)患者仍有流涕、鼻癢、打噴嚏不適；于治療后1、3、6個月、1年復查，復查內(nèi)容包括鼻塞、打噴嚏、流清水樣涕等鼻部過敏癥狀改善情況，并注意檢查鼻腔有無水腫、粘連及鼻腔黏膜顏色變化，并嚴格按照1998年?？跁h制定的AR療效統(tǒng)計和療效判定標準[2]將術前、術后結果綜合評價，對患者術前、術后隨訪時癥狀和體征分級得分，改善的百分率按下列公式評定常年性AR的療效情況，（治療前總分－治療后總分）÷治療前總分×100%，其中≥51%為顯效，50%～21%為有效，≤20%為無效，顯效和有效都視為有效，最終統(tǒng)計療效結果（見表1）。

表1 術后隨訪觀察及結果（例，%）

經(jīng)手術治療后1年規(guī)律隨訪、觀察，在86例患者中，顯效66例，有效14例，無效6例，總有效率93.0%，所有病例中均無鼻中隔穿孔，空鼻癥等發(fā)生，隨訪1年無效6例均合并有支氣管哮喘病史；其中2例均為術中切除黏膜組織相對過少所致，經(jīng)門診二次處理后均較前好轉。

討論

變應性鼻炎是(Allergic rhinitis,AR)耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病，現(xiàn)在普遍認為AR是由IgE介導的以鼻黏膜嗜酸性粒細胞(Eosnophils，EOS)浸潤為主要表現(xiàn)的I型呼吸道變態(tài)反應性疾病，若同時合并有鼻腔解剖異常，會影響鼻腔通氣和引流功能，使抗原物質(zhì)在鼻腔滯留，導致黏膜炎癥持續(xù)存在，嚴重者過敏可向呼吸道延續(xù)而致陣發(fā)性咳嗽與哮喘。

我們知道，鼻腔黏膜的血管舒縮和腺體分泌由副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)支配，一般認為，副交感神經(jīng)纖維除來源于翼管神經(jīng)外，篩前神經(jīng)亦具有副交感成份，它分布于鼻腔內(nèi)外側壁前部，而其分布區(qū)域是經(jīng)鼻吸入空氣和某些刺激因子首先接觸的部位，是鼻腔反射和噴嚏反射弧感受器的主要部位和AR發(fā)作的扳機點[3]，而下鼻甲作為AR的主要靶器官，它的神經(jīng)支配主要來源于篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)的下鼻甲支，有研究證實篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)中都含有副交感神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維[4]，國內(nèi)石崧、周水淼等[5]曾報道：①鼻后下神經(jīng)在黏膜和骨膜之間下行由下鼻甲附著處末端前方6～13mm處進入下鼻甲黏膜下,另有分支通過下鼻甲附著處末端進入下鼻甲黏膜下。②篩前神經(jīng)在下鼻甲附著處上緣距前端2.0～4.6mm進入下鼻甲黏膜下[6]，下鼻甲黏膜神經(jīng)分布的明確，為選擇性切除下鼻甲組織及其支配神經(jīng)提供了解剖基礎。

采用鼻內(nèi)鏡下雙極電凝電灼鼻丘和與之相對應的鼻中隔高敏反應區(qū)黏膜，雙極電凝兩個尖端之間產(chǎn)生的高頻電能與組織直接接觸時對組織進行瞬間加熱，使組織蛋白受熱凝固、萎縮變性，同時不同程度的破壞篩前神經(jīng)末梢，使之發(fā)生不可逆性變化，降低副交感神經(jīng)興奮性，使其功能降低；下鼻甲部分切除篩前神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)的下鼻甲支，使下鼻甲失去了主要的副交感和感覺神經(jīng)來源，從而降低鼻粘膜敏感部位的敏感性與感覺-副交感神經(jīng)反射，破壞噴嚏反射弧的傳入通路，使鼻黏膜對外界刺激的敏感性降低，遇相同外界刺激時血管刺激減輕，腺體分泌減少，鼻黏膜腫脹減輕，從而使患者的鼻癢、噴嚏、鼻塞、流涕等癥狀得以緩解，達到治療目的。

我們對86例經(jīng)常規(guī)藥物治療不理想，同時伴有鼻甲肥厚的常年性AR患者行鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)電灼切除聯(lián)合下鼻甲部分切除術治療，部分有鼻中隔偏曲或下鼻甲骨性增生的患者同期行鼻中隔矯正、下鼻甲骨黏膜下切除術，療效令人滿意，術后隨訪1年以上總有效率達93%，國內(nèi)宋學章,薛明等有類似報道[6]，同時，我們認為以上術式有如下優(yōu)點：①使鼻腔的結構正?；?，恢復鼻腔通氣及引流功能，減少抗原物質(zhì)在鼻腔的滯留，有助于常年性AR的治療。②術中我們骨折或切除了下鼻甲高拱的部分，拓寬了總鼻道，使下鼻甲體積縮小，鼻腔形態(tài)得到改善，同時，黏膜固有層瘢痕形成，腺體、杯狀細胞以及黏膜下層膽堿能微神經(jīng)節(jié)細胞破壞，降低神經(jīng)興奮性。③同期矯正偏曲的鼻中隔可減少氣流的異常刺激，避免病理性反射過程的發(fā)生。④糖皮質(zhì)激素類鼻噴劑是治療常年性AR最有效的藥物之一，伴鼻甲肥厚等鼻腔結構異常的AR患者，鼻腔給藥效果常不理想，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療后，鼻塞癥狀明顯改善，術后輔助正規(guī)的鼻腔局部給藥，使其藥物副作用明顯減少，不易造成鼻黏膜糜爛，藥物性鼻炎等并發(fā)癥。

我們認為，采用鼻內(nèi)鏡下篩前神經(jīng)電灼切除聯(lián)合下鼻甲部分切除術治療常年性AR，具有手術創(chuàng)傷較小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，經(jīng)規(guī)律隨訪療效確切，因而，對經(jīng)常規(guī)藥物治療不理想，同時伴有鼻甲肥厚的AR患者而言，是一種行之有效的治療方法。

1 Zhang.L，Han D，Huang D,et al.Prevalence of selfreported allergic rhinitis in elven major cities in china[J]. int Arch Allergy immunol，2009,149（1）:47-57.

2 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會，變應性鼻炎診斷標準和療效評定標準（?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998,33（3）:134-135.

3 Galan JG，Pereg CA，Suarez NC.Autonomic microganglia of the nasalmucosa and their relation to vasomotor rhinitis [J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1986,2:373-382.

4 韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：10.

5 石崧、周水淼.下鼻甲神經(jīng)分布研究 [J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,3（20）:217.

6 宋學章,薛明,房江濱,金麗倩.鼻腔神經(jīng)部分切斷術及下鼻甲粘骨膜下剝離術治療變應性鼻炎18例臨床分析 [J].中國中西醫(yī)結合耳鼻咽喉科雜志.2003,1:115-116.

（收稿:2014-08-15）

Clinical Analysis of Surgical Treatment Effect on Allergic rhinitis

YE Shiming,ZHANG Junzhong,GUAN Bing,WANG Ying,Kafle saroj
Department of otolaryngology,Head and Neck Surgery,Clinical College of Yangzhou Uaiversity, Yangzhou,225000,China

ObjectiveTo study the clinical curative effect of the nervus ethmoidalis anterior electric resection combined with inferior turbinate resection under nasal endoscopy for the treatment of allergic rhinitis.MethodsReferring to evaluation standard of allergic rhinitis-Wuyishan Standard(2009),86 surgical treatment in-hospital cases of allergic rhinitis patients during January 2010 to January 2013 were retrospectively analyzed.Allergic rhinitis patients were treated by bilateral anterior ethmoid nerves resection combined with partial bilateral resection of hypertrophic tissues of the inferior turbinate through bipolar electric coagulation and burning with nasal endoscopy undergeneral anesthesia.ResultsFollowed up for more than one year,with reference to allergic rhinitis evaluation standard (haikou meeting,1998),66 cases markedly effective,14 cases effective,6 cases ineffective and the total effective rate was 93.0%.ConclusionFor allergic rhinitis patients not ideally effectively treated under routine drug treatment,who are complicated with turbinate hypertrophy at the same time,good therapeutic effect can be obtained through the method of bilateral ethmoid nerves resection combined with partial bilateral resection of hypertrophic tissues of the inferior turbinate through bipolar electric coagulation and burning under nasal endoscopy.

allergic rhinitis；nervus ethmoidalis anterior；partial inferior turbinectomy；operation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.003

1 江蘇省揚州大學附屬蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（225000）

張俊中，主任醫(yī)師.Email:18905272898@189.com