陶禮劉業(yè)海姚遙吳開樂趙益高潮兵吳靜李亦凡王楊

FOCUS超聲刀在巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中的應(yīng)用價值*

陶禮1劉業(yè)海1姚遙1吳開樂1趙益1高潮兵1吳靜1李亦凡1王楊1

目的探討FOCUS超聲刀在巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中應(yīng)用的價值。方法回顧性分析 2009年1月～2014年09月在我院耳鼻咽喉頭頸外科行手術(shù)治療的59例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料，將29例使用FOCUS超聲刀完成手術(shù)者歸為超聲刀組，30例利用傳統(tǒng)手術(shù)方法者歸為傳統(tǒng)組。分別比較兩組完成手術(shù)的時間、術(shù)中總出血量、術(shù)后24H引流量、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果超聲刀組與傳統(tǒng)組的患者在性別、年齡構(gòu)成以及包塊最大直徑方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。超聲刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24H引流量、術(shù)后住院時間均少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥兩組無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：用FOCUS超聲刀行巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、縮短手術(shù)時間、術(shù)后滲出少及痊愈快的優(yōu)勢，是一種安全、有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

FOCUS超聲刀;巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;甲狀腺手術(shù)

Focus超聲刀作為一種新型超聲刀，與傳統(tǒng)超聲刀相比手柄更加小巧，弧形的超聲刀頭為手術(shù)提供了一個更好的視野和更精細(xì)的操作，夾鉗臂端可發(fā)揮保護(hù)組織作用，更加適宜頭頸部開放性手術(shù)[1]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺疾病手術(shù)治療的常見疾病，一旦結(jié)節(jié)性甲狀腺腫形成一定體積后，在常規(guī)手術(shù)時往往出血較多，同時由于占位效應(yīng)壓迫周圍組織導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，加大了手術(shù)風(fēng)險。怎樣減少術(shù)中出血，保證術(shù)野清晰，最大限度減少損傷是頭頸外科大夫一直追求的目標(biāo)。本研究組自2012年6月將Focus超聲刀用于巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)治療中，取得了很好地效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1 一般資料

研究對象將2009年1月～2012年6月在我科行常規(guī)手術(shù)治療的30例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為對照組；2012年6月～2014年9月在我科利用超聲刀行手術(shù)治療的29例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者作為超聲刀組。本研究組女性48例，男性11例，年齡22～74歲，平均52.4歲。所有患者均為Ⅲ度甲狀腺腫大，甲狀腺腫最大徑為6～13cm，術(shù)后病理均證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。兩組病例術(shù)前檢查聲帶均無活動障礙，無聲嘶表現(xiàn)。兩組一般資料間無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（見表1）。

2 超聲刀器械設(shè)備

使用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的超聲止血刀，主機(jī)型號GEN300，工作頻率55.5kHz，刀頭振動幅度50～100微米，配備有剪刀式超聲刀柄和鉤型刀頭。有專人負(fù)責(zé)刀頭拆卸、清洗晾干、封袋及消毒工作，并對刀頭進(jìn)行定期抽樣，細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。

3 手術(shù)方法

兩組麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，在胸骨切跡上約兩橫指處，沿皮紋方向作弧形切口。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌下分離皮瓣上至舌骨上水平，下至胸骨上窩。頸正中白線用電刀或超聲刀逐層切開，暴露甲狀腺體。對于需要做一側(cè)腺葉和腫物切除的病例，特別是病變位于下極或側(cè)后方者，首先處理腺葉的上極再暴露峽部下方氣管，處理峽部；處理甲狀腺中靜脈，游離腺葉外側(cè)部和下部；腺葉松解后將其拉向內(nèi)上方；若腫物大部位于胸骨后，食指沿腫物表面鈍性分離，將腫物游離拉向內(nèi)上方。在充分暴露氣管食管溝和甲狀腺下動脈下，直視下在氣管食管溝內(nèi)解剖喉返神經(jīng)，若有困難，可以甲狀腺下動脈為標(biāo)志，在其上下解剖縱行行走的喉返神經(jīng)；也可以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，在其后下方解剖喉返神經(jīng)。對于不需要做一側(cè)腺葉切除的病例，腺葉的上極先不處理，其它步驟與上述類似，解剖喉返神經(jīng)后以此為標(biāo)志，根據(jù)病變的大小切除腫物和部分腺葉。上述各步驟的切割和止血，對照組是利用傳統(tǒng)方法的冷器械或/和切割和結(jié)扎止血，而超聲刀組利用超聲刀切割并直接止血。兩組常規(guī)放置引流管，切口均采用可吸收線皮內(nèi)縫合，關(guān)閉切口。

4 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計和記錄兩組患者的手術(shù)總時間、術(shù)中出血總量、術(shù)后24h引流液量、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥，并且對兩組患者進(jìn)行3個月隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸情況。手術(shù)時間指從切開皮膚到切口縫合結(jié)束的時間，術(shù)中出血量為使用紗布前、后重量之差值與吸引瓶中含量的總和，術(shù)后24h引流量為放置引流管后24h后的引流量，術(shù)后住院時間為手術(shù)后至出院的時間，術(shù)后并發(fā)癥包括聲音嘶啞、術(shù)區(qū)出血、手足抽搐或麻木等。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理分析，計量資料符合正態(tài)分布，以(+s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

超聲刀組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后24h引流量少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后并發(fā)癥方面,超聲刀組有1例出現(xiàn)術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能減退，傳統(tǒng)組1例術(shù)后血腫，1例術(shù)后暫時性聲嘶，2例出現(xiàn)術(shù)后暫時性旁腺功能減退，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表1 兩組一般資料的比較

表2 兩組觀測指標(biāo)的比較

討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般為多發(fā)結(jié)節(jié)性病變，治療方法以外科手術(shù)治療為主。甲狀腺是人體內(nèi)血管最豐富的器官之一，因此甲狀腺切除術(shù)需要細(xì)致止血，避免甲狀旁腺和神經(jīng)的損傷[2]。巨大結(jié)節(jié)甲狀腺腫兩側(cè)可達(dá)胸鎖乳突肌后緣，下極可突入胸腔入口，上極可至下頜角。多由單純彌漫性甲狀腺腫長期未予以合理治療發(fā)展而成，大部分病人早期未予重視，到醫(yī)院就診時多數(shù)腫塊體積較大，已壓迫氣管、食管或頸部血管等鄰近組織器官造成解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險。術(shù)中若出血較多而盲目止血致甲狀旁腺或喉返神經(jīng)損傷，可以引起嚴(yán)重不良后果。國外文獻(xiàn)報道，超聲刀廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，使得手術(shù)時間縮短和術(shù)中出血減少[3]。

在傳統(tǒng)手術(shù)中，應(yīng)用最為廣泛的止血方法主要是血管結(jié)扎和電凝止血，但因操作繁瑣、頻繁的血管結(jié)扎而延長手術(shù)時間，同時術(shù)后結(jié)扎線脫落可引起滲出量多或術(shù)區(qū)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，遺留的結(jié)扎線還可能增加炎癥反應(yīng)，從而加重組織粘連[4]。近年超聲刀應(yīng)用于開放性甲狀腺手術(shù)，使這些問題明顯得到改善。超聲刀的工作原理是通過把電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，產(chǎn)生縱向機(jī)械震動并傳導(dǎo)至刀頭達(dá)到最大（55.5Hz），當(dāng)?shù)额^與組織蛋白接觸時，氫鍵斷裂蛋白變性凝固，同時完成切割與凝固，減少術(shù)中更換器械和組織損傷。超聲刀止血效果確切，能凝固直徑小于3～6mm的靜脈血管[5]。并且不產(chǎn)生煙霧，極少有焦化，手術(shù)視野清晰，便于在重要的器官附近分離。本研究顯示，超聲刀組手術(shù)時間和術(shù)中出血量分別為（80.97±19.70）min和（27.07±7.62）ml明顯低于傳統(tǒng)組，進(jìn)一步證實使用超聲刀的優(yōu)勢。

Miccoli等研究發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺手術(shù)中超聲刀組能有效地減少術(shù)后24小時的滲出量并且組織損傷輕于電刀組[6]。電刀利用電流通過機(jī)體產(chǎn)生的熱效應(yīng)使組織細(xì)胞變性壞死、干燥皺縮、汽化炭化形成焦痂,達(dá)到止血和組織切割的目的。由于電刀是大能量的輸出外科器械，如果能量集中在切口之外的地方，則易產(chǎn)生燒傷，引起臨近組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后的滲出較多[7]。傳統(tǒng)電刀電凝止血時局部溫度可高達(dá)150℃～400℃，熱傳播距離＞0.5cm，超聲刀在使用時刀頭局部溫度低于85℃，熱傳播距離＜0.5cm，與傳統(tǒng)電刀比較熱損傷更小更安全[8]。本研究也顯示，超聲刀組術(shù)后24h小時引流量（44.66±18.37）ml低于傳統(tǒng)組（58.00±24.48）ml，術(shù)后住院時間也相對較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)原因有：超聲刀對鄰近組織的熱損傷較小，止血效果確切，并且能夠凝閉殘留腺體和創(chuàng)面，引流量明顯減少，術(shù)后恢復(fù)較快，這進(jìn)一步說明了超聲刀在臨床應(yīng)用中有很大的優(yōu)勢[9]。

甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺損傷以及術(shù)后出血。有學(xué)者認(rèn)為雖然解剖喉返神經(jīng)相對費時，但對預(yù)防或避免其醫(yī)源性損傷有重要意義，故在甲狀腺腺葉全切除術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[10]。楊元華等[11]研究顯示解剖喉返神經(jīng)能明顯地降低喉返神經(jīng)的損傷率。巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病變范圍大，其喉返神經(jīng)多受壓已移位，造成手術(shù)難度增加，此時靈活應(yīng)用我們對于困難甲狀腺手術(shù)的解剖經(jīng)驗及方法更為重要[12]。超聲刀因不通過電流傳導(dǎo)很少引起神經(jīng)及甲狀旁腺損傷，但由于刀頭呈鈍性鉗形，在分離過程中遇到喉返神經(jīng)，很可能熱損傷神經(jīng)[13]，故在使用過程中應(yīng)注意其與正常組織的距離。Maeda等[14]報道，超聲刀距喉返神經(jīng)3mm以內(nèi)可能引起暫時性喉返神經(jīng)麻痹。其損傷程度隨超聲刀與喉返神經(jīng)之間的距離的縮小以及工作時間的延長而逐步加重[15]。故對于巨大結(jié)節(jié)甲狀腺腫，手術(shù)操作時最好距喉返神經(jīng)或腺體5mm，避免長時間使用，可滴水降低刀頭的溫度。本組研究中有1例用Focus超聲刀手術(shù)后有暫時性甲狀旁腺減退，這可能與超聲刀的熱損傷有關(guān)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用并沒有增加手術(shù)風(fēng)險，是安全可靠的。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)電刀手術(shù)操作，F(xiàn)OCUS超聲刀在甲狀腺手術(shù)中具有明顯優(yōu)勢，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后滲出少,且不增加并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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（收稿:2014-12-10）

Application of FOCUS Ultrasound Scalpel in enormous goiters surgery

TAO Li,LIU Yehai,YAO Yao,WU Kaile,ZHAO Yi,GAO Chaobing.WU Jing,LI Yifan,WANG Yang Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical
University,Hefei,230022,China

ObjectiveTo compare the practical value of FOCUS Ultrasound Scalpel in enormous goiters surgery.MethodsThe clinical data of 59 patients with enormous goiters receiving thyroid surgery in otolaryngology in our hospital from January 2009 to September 2014 were retrospectively analyzed.Twenty-nine patients were treated with FOCUS Ultrasound Scalpel divided into US group,and thirty patients were treated with traditional method divided into traditional group.ResultsThere was no significant difference between the US group and traditional group in such aspects as gender,age,and tumor size（P＞0.05).The operation time, intraoperative blood loss,postoperative drainage volume(24 hours)and the length of stay after surgery decreased in US group compared to traditional group(P<0.05).But the surgical complications showed no significant difference between the two groups(P> 0.05).ConclusionsUse of the FOCUS Ultrasound Scalpel can decrease amount of bleeding,operation time and postoperative drainage volume in enormous goiters surgery.Mastering the techniques of FOCUS,surgery can be more effectively and safety.

FOCUS Ultrasound Scalpel;Enormous goiter;Thyroid surgery

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.014

安徽省2015科技攻關(guān)項目(1501041147)

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥，230022）

劉業(yè)海，主任醫(yī)師.Email：liuyehai616@qq.com