駱劍偉曾黎許海波

體位性睡眠呼吸暫停的臨床特征研究

駱劍偉1曾黎1許海波1

目的研究體位性睡眠呼吸暫停(PSA)在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者中發(fā)生率及臨床特征。方法收集我院睡眠中心診治的OSAS患者，分別調(diào)查其中分型屬PSA者數(shù)目及總發(fā)生率及輕度、中度、重度OSAS患者中PSA的例數(shù)和發(fā)生率。挑選OSAS患者平均分層隨機(jī)化分成呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）及性別比例相匹配的PSA組和非PSA組，每組患者41例，分別比較PSA組和非PSA組間患者年齡、腰圍、頸圍、BMI、OSAS的可能病程及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）各指標(biāo)。結(jié)果575例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中體位性睡眠呼吸暫停的患者為104例，總體發(fā)生率為18.09%。輕度OSAS中的PSA發(fā)生率為38.66%(75/194)，中度OSAS的PSA發(fā)生率為12.25%(25/204)，在重度OSAS的PSA發(fā)生率為2.26%(4/177)。組間比較，PSA組的頸圍較非PSA組細(xì)(36.12±1.90 cm vs 39.83±1.74 cm，P=0.020)，PSA組的BMI指數(shù)較非PSA組低(24.25±2.80 vs 27.96±2.61，P= 0.019)，PSA組的0SAS的病程較非PSA組短 (3.58±2.80 vs 5.77±2.61，P=0.030)。仰臥位睡眠占總睡眠時(shí)間比，PSA組較非PSA組高(90.01%±7.26%vs 78.05%±7.79%，P=0.008),但兩組間臀圍、腰圍、年齡、睡眠期miniSpO2、meanSpO2均無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)SA在程度較輕的OSAS患者中發(fā)生率較高。同等AHI水平上，PSA患者的頸圍較細(xì)，BMI較低、睡眠期仰臥位時(shí)間比較長、OSAS病程可能較短。

阻塞性睡眠呼吸暫停；體位性睡眠呼吸暫停；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）可導(dǎo)致人體缺氧，影響人體的呼吸功能，甚至可致夜間呼吸驟停而死亡，嚴(yán)重危害生命健康，所以預(yù)防OSAS并對(duì)其進(jìn)行早期有效的治療是問題的關(guān)鍵所在。而體位性睡眠呼吸暫停（positional sleep apnea，PSA)是OSAS的一種，關(guān)于其發(fā)病情況和臨床特征的研究尚欠完善[1]。對(duì)PSA患者采用體位療法可獲得一定的療效，且體位療法簡單便捷，臨床易于推廣，但由于臨床體位療法的療效性沒有確切的認(rèn)識(shí)，在臨床治療中易被忽視。本文研究體位性睡眠呼吸暫停的臨床發(fā)病特點(diǎn)和體位療法的臨床意義。

AHI是平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停與低通氣的次數(shù)。PSA是指OSA，患者夜間睡眠時(shí)，呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index,AHI）≥5，非仰臥位睡眠時(shí)較仰臥位睡眠的AHI降低50%以上的睡眠呼吸暫停綜合征，因和體位有關(guān)，故稱為體位性睡眠呼吸暫停[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)0SAS患者多采用持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療，但患者對(duì)這種治療方法接受程度不高，使用呼吸機(jī)的依從性較差。體位療法通過改變體位，避免仰臥位從而減少AHI，具有一定的臨床效果[3]。但對(duì)于非仰臥位睡眠時(shí)AHI仍較高的患者，及非PSA患者，體位療法并不能有效緩解患者的癥狀。

在OSAS患者中，PSA的發(fā)生率目前尚不確定，關(guān)于何種OSAS患者易于發(fā)生PSA的報(bào)道亦罕見。有報(bào)道顯示體位療法可使30%～50%的OSAS患者受益，但迄今為止，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道都是較小樣本的研究，缺乏多中心的較大樣本調(diào)查數(shù)據(jù)[4]。本研究主要研究我市多家醫(yī)院經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography，PSG）確診為OSAS患者中PSA的發(fā)生率，并比較了AHI相匹配的PSA及非PSA患者的人體學(xué)指標(biāo)、PSG參數(shù)及可能的病程長短有差異。

資料與方法

1 一般資料

收集2008年9月～2014年3月我院收治的確診為OSAS患者575例，其中男性431例，年齡范圍27～73歲，平均49.05±19.06歲；女性144例，年齡范圍28～74歲，平均51.01±20.88歲。所有患者體重指數(shù)(BMI)為23.44～34.64kg/m2，平均27.82±4.77kg/m2。其中，輕度OSAS中5≤AHI＜15患者194例、中度OSAS中15≤AHI＜30患者204例、重度OSAS中AHI≥30患者177例。所有患者經(jīng)PSG夜晚睡眠監(jiān)測(cè)確診體位性睡眠呼吸暫停。分析體位性睡眠呼吸暫停的其他臨床特征，在上述OSAS患者中，并分層隨機(jī)化挑選患者，平均分成AHI及性別比例相匹配的組，得到PSA組患者和非PSA組患者各41例，分別比較PSA組和非PSA組間患者年齡、腰圍、頸圍、BMI、OSAS病程及PSG各指標(biāo)。

2 PSG

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀型號(hào)分別為為Somnostar 4000型（Sensor Medics Inc.，USA）、Compumedics S型（Compumedics Inc.，Australia），所有患者行夜晚睡眠PSG監(jiān)測(cè)，檢測(cè)指標(biāo)為體位、血氧飽和度、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、口鼻氣流、眼動(dòng)圖、腦電、心電、肌動(dòng)。參考國際0SAS診斷及分度標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)AHI對(duì)OSAS進(jìn)行診斷和分度。

3 人體學(xué)指標(biāo)及0SAS病程的調(diào)查

對(duì)AHI及性別比例相匹配的PSA組及非PSA組的41例患者均進(jìn)行人體學(xué)指標(biāo)的觀察，包括體重(BW)、頸圍(NC)、身高(BH)、腰圍(WC)、BMI等5個(gè)項(xiàng)目，OSAS病程需根據(jù)患者的親屬或睡眠陪伴者提供的發(fā)現(xiàn)患者睡眠時(shí)鼾聲強(qiáng)弱、頻率不一或有憋氣情況的時(shí)間確定。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入和分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，數(shù)據(jù)的輸入采取雙人雙機(jī)同時(shí)錄入，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組比較時(shí)采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)果

1 PSA的發(fā)生率

本研究共收集到接受PSG檢查被確診為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者575例，其中分型屬于體位性睡眠呼吸暫停的患者為104例，總發(fā)生率為18.09%。輕度OSAS的PSA發(fā)生率為38.66%(75/ 194)，中度OSAS的PSA發(fā)生率為12.25%(25/204)，在重度OSAS中PSA的發(fā)生率為2.26%(4/177)。AHI數(shù)值越高，OSAS程度越重，PSA發(fā)生率越低。具體如圖1、圖2所示，在60歲以上的OSAS老年患者中，PSA發(fā)生率為19.35%(42/217)；在59歲以下的中青年患者中，PSA發(fā)生率為17.40%(63/362)，提示PSA的發(fā)生率與年齡并無密切關(guān)系（P＞0.05）。

圖1 OSAS程度與PSA例數(shù)的關(guān)系

圖2 AHI數(shù)值與PSA例數(shù)的關(guān)系

2 組間人體學(xué)指標(biāo)及PSG參數(shù)及病程時(shí)間比較

PSA組年齡較非 PSA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（46.82±18.57 vs 47.63±19.50，P=0.472），PSA組腰圍較非PSA組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (92.06±4.36cm vs 94.81±3.46cm，P=0.329)；PSA組頸圍較非PSA組細(xì)（36.12±1.90cm vs 39.83±1.74cm，P=0.020），PSA組BMI指數(shù)較非PSA組低(24.25±2.80 vs 27.96±2.61，P=0.019)，PSA組0SAS的病程較非PSA組短(3.58± 2.80 vs 5.77±2.61，P=0.030)，仰臥位睡眠占總睡眠時(shí)間比，PSA組較非PSA組高（90.01%±7.26%vs 78.05%±7.79%，P=0.008）。人體學(xué)指標(biāo)PSA組與非PSA組組間比如表1所示，PSG參數(shù)及病程時(shí)間的PSA組與非PSA組的組間比較如表2所示。

表1 人體學(xué)指標(biāo)PSA組與非PSA組的組間比較

表2 PSG參數(shù)及病程時(shí)間的PSA組與非PSA組的組間比較

討論

OSAS是由于睡眠過程中長期的上呼吸腔道狹窄，氣流通過阻力升高，呼吸深度變淺且速率慢，或長期的低氧血癥，CO2潴留為特征的一種臨床疾病。上呼吸道的結(jié)構(gòu)多為骨性結(jié)構(gòu)，此段上呼吸道的腔徑主要靠咽肌的收縮來調(diào)節(jié)，咽肌的收縮導(dǎo)致咽腔的攣縮，腔徑變小，反之咽肌舒張則腔徑變大[6]。因?yàn)樗叱掷m(xù)時(shí)間長，且上呼吸道的肌纖維匱乏，血液供應(yīng)不豐富、容易形成肌肉疲勞，另外進(jìn)入睡眠后周圍肌張力減弱，且平臥睡眠時(shí)自身重力作用下導(dǎo)致舌根與軟腭后移，使上呼吸道腔徑狹小。而OSAS患者的咽腔形狀已發(fā)生變化，兩側(cè)直徑變小，而體位能很大程度上影響睡眠時(shí)軟組織的形態(tài)，上氣道的軟組織形態(tài)不同，不同體位因重力影響方向不同，仰臥位會(huì)使上呼吸道腔徑變細(xì)，以軟腭后呼吸道狹窄最明顯，舌骨前移，舌背升高導(dǎo)致舌背與硬腭之間腔隙減少。諸多文獻(xiàn)稱體位的影響為OSAS形成和發(fā)展的重要因素[7，8]。

本研究的結(jié)果顯示，OSAS患者中PSA總體發(fā)生率可達(dá)18.09%，且由圖1、圖2所見OSAS程度越輕，PSA的發(fā)生率則越增高，即AHI數(shù)值越高，OSAS程度越重，PSA發(fā)生率越低。在AHI和性別配對(duì)的組間比較中，PSA組BMI較非PSA組低，頸圍小，治療前仰臥位睡眠占總睡眠時(shí)間比例較高。本研究參考國際標(biāo)準(zhǔn)的OSAS診斷和分型，結(jié)果顯示AHI值高低與PSA發(fā)生成負(fù)相關(guān)，而有一定預(yù)測(cè)作用，如AHI數(shù)值較高的OSAS提示PSA可能性較小[9-11]。另外，OSAS患者中顯著肥胖、頸圍較粗預(yù)示著PSA可能性較小。本調(diào)查的結(jié)果顯示PSA組與非PSA組間的年齡差異并無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡與PSA的發(fā)生率的高低并無密切關(guān)系[12]，然而目前國內(nèi)臨床發(fā)現(xiàn)的OSAS患者多數(shù)為中期或晚期，因其癥狀的常見性易為患者及周圍人群忽略，其病程時(shí)間較難明確，本臨床觀察病程的確定僅根據(jù)患者及周圍親密人群提供的發(fā)現(xiàn)患者睡眠時(shí)鼾聲強(qiáng)弱、頻率不一或有憋氣情況的時(shí)間確定，完全依靠記憶確定，有較大的模糊性，結(jié)果顯示隨著病程延長，PSA的發(fā)生率會(huì)降低，由于此種疾病無外科治療的指征，且各種連續(xù)的持續(xù)氣道正壓通氣非所有患者能夠接受，而合適的睡眠體位能改善PSA，且是簡便、經(jīng)濟(jì)的治療[13，14]，所以筆者認(rèn)為對(duì)早期OSAS行體位療法治療具有重大意義。組間比較中，兩組的BMI、頸圍、OSAS的病程和PSG中仰臥睡眠時(shí)間比均相差顯著 (P值均＜0.05)，但兩組間臀圍、腰圍、年齡、睡眠期miniSpO2、meanSpO2均無顯著性差異。所以體位性睡眠呼吸暫?；颊咻^其他阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者頸圍較小、體重指數(shù)較低、睡眠中仰臥位時(shí)間較長和可能的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病程較長[15]。

綜上所述，體位性睡眠呼吸暫停在程度較輕的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中發(fā)生率較高。同等呼吸暫停低通氣指數(shù)水平上，體位性睡眠呼吸暫停患者的頸圍較細(xì)、BMI較低、睡眠期仰臥位時(shí)間比較長、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病程可能較短。

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（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Clinical features for positional sleep apnea patients

LUO Jianwei,ZENG Li,XU Haibo
Department of Otorhinolaryngology,The Third People's Hospital of Hangzhou City,Hangzhou, Zhejiang,310009,China

ObjectiveTo study incidence and some clinical features for positional sleep apnea patients Methods OSAS patients from sleep diagnosis and treatment centers of our hospital were collected.It was investigated the number and incidence of between total OSAS,mild,moderate,and severe OSAS.Patients were stratified and randomly grouped into 2 groups which were apneahypopnea index(AHI)and the sex ratio matched and then PSA group and non-PSA group contained the same number of 41 cases. The patient's age,waist circumference,neck circumference,BMI,course of OSAS and the parameters of polysomnography(PSG)of PSA non-PSA group were compared.ResultsThere were 104 cases of PSA in 575 cases of obstructive sleep apnea syndrome,with the overall incidence rate of 18.09%,mild PSA incidence in OSAS of 38.66%(75/194),moderate PSA incidence in OSAS of 12.25% (25/204),severe PSA incidence in OSAS of 2.26%(4/177).Between two groups,it was that waist circumference of PSA group was smaller than that of the non-PSA group (36.12±1.90cm vs 39.83±1.74cm,P=0.020),BMI index of PSA group was smaller than that of the non-PSA group(24.25±2.80 vs 27.96±2.61,P=0.019),the course OSAS of PSA group was shorter than that of the non-PSA group(3.58±2.80 vs 5.77±2.61,P=0.030),Supine sleep time in the total sleep time of PSA group was longer than that of the non-PSA group(90.01%±7.26%vs 78.05%±7.79%,P=0.008),but there were no significant differences of hips,waist circumference,age, sleep miniSpO2,meanSpO2in comparison between two groups（P＞0.05.ConclusionThere were high incidence of PSA among mild OSAS patients compared with other OSAS patients,carried smaller neck circumference,lower BMI,shorter the course OSAS and longer supine sleep time in the total sleep time.

Obstructive sleep apnea;Positional sleep apnea;Polysomnography

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.016

1 浙江杭州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（310009）

駱劍偉，主治醫(yī)師.Email：191020785@qq.com