林佩佩 雷明德 陳曉飛 徐辛夷 胡思釬 黃學(xué)忠 劉顯文 徐 芳

近年來(lái)，細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重，特別是多重耐藥已成為醫(yī)院感染重要的致病菌。為進(jìn)一步了解細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)，控制和預(yù)防院內(nèi)感染，給臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的抗菌藥物耐藥信息，降低發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療治療和醫(yī)療安全。筆者通過(guò)檢驗(yàn)科自行創(chuàng)建的細(xì)菌耐藥預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)2013 年度病原菌的分布及敏感性作出總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

運(yùn)用本科室LIS 數(shù)據(jù)庫(kù)提取2013 年度所有住院患者送檢標(biāo)本1 782 份，以分離出的744 株病原菌為研究對(duì)象，其中痰液361 株，中段尿127 株，分泌物127 株，膿液53 株，留置針45 株，血液23 株，其他8 株。

1.2 儀器與試劑

采用ATB Expression 型細(xì)菌鑒定藥敏分析儀系統(tǒng)，根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3 版對(duì)病原微生物進(jìn)行鑒定及藥敏敏感性分析，試劑購(gòu)自雷博貿(mào)易有限公司。

1.3 資料統(tǒng)計(jì)

病原菌資料和藥敏試驗(yàn)結(jié)果均通過(guò)本科細(xì)菌耐藥預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)［1］(通過(guò)Query 從LIS 數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)入Excel 文檔)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 全院住院患者致病菌檢出情況

2013 年全院送檢標(biāo)本共1 782 份，共檢出744 株致病菌，占總檢出率41.75%。革蘭陰性菌464 株，革蘭陽(yáng)性菌181株，真菌99 株。排在檢出率前十位致病菌依次為銅綠假單胞菌127 株(17.07%)、奇異變形桿菌67 株(9.00%)、大腸埃希菌67 株(9.00%)、白色念珠菌64 株(8.60%)、鮑氏不動(dòng)桿菌57 株(7.66%)、肺炎克雷伯菌56 株(7.53%)、金黃色葡萄球菌39 株(5.24%)、表皮葡萄球菌39 株(5.24%)、陰溝腸桿菌28 株(3.76%)、溶血葡萄球菌23 株(3.09%)。本院主要致病菌的科室分布情況詳見(jiàn)表1。

圖1 全院住院患者主要致病菌檢出情況

表1 全院主要革蘭陰性菌藥敏分析

2.2 全院主要革蘭陰性菌藥敏分析

腸桿菌科的肺炎克雷伯菌敏感率最好的為亞胺培南和美洛培南，均為94.64%;奇異變形桿菌敏感率最好的為哌拉西林-他唑巴坦，為100.00%;大腸埃希菌敏感率最好的為亞胺培南和美洛培南，均為94.03%;抗菌藥物的敏感率在80%以上的肺炎克雷伯菌有8 種，奇異變形桿菌有7 種，而大腸埃希菌僅有4 種。鮑氏不動(dòng)桿菌的敏感率不容樂(lè)觀，較好的為慶大霉素(52.63%)、阿米卡星(52.63%)、奈替米星(52.63%)和妥布霉素(50.88%)，其余均在15%以下;銅綠假單胞菌的敏感率最好的為多粘菌素E(92.91%)，其次是哌拉西林-他唑巴坦(79.53%)，其余均在65%以下。詳見(jiàn)表2。

2.3 全院主要革蘭陽(yáng)性菌和主要真菌藥敏分析

主要革蘭陽(yáng)性菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌三種，同時(shí)對(duì)這三種病原菌都有較好敏感率的有呋喃妥因、萬(wàn)古霉素、喹奴普汀-達(dá)福普汀三種抗菌藥物，均在94%以上，特別是溶血葡萄球菌均有100%的敏感率。在金黃色葡萄球菌中其他較好的抗菌藥物還有替考拉寧(97.44%)、復(fù)方磺胺甲惡唑(89.74%);在表皮葡萄球菌中其他較好的抗菌藥物還有米諾環(huán)素(94.87%)、夫西地酸(92.31%);在溶血葡萄球菌中其他較好地抗菌藥物還有米諾環(huán)素(95.65%)、利福平(91.30%)和替考拉寧(86.96%)。其他抗菌藥物均不同程度的對(duì)三種革蘭陽(yáng)性菌耐藥，其中青霉素對(duì)金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌無(wú)一敏感菌株，對(duì)表皮葡萄球菌也僅有一株敏感。全院真菌感染主要以白色念珠菌為主，對(duì)四種抗菌藥物敏感率分別為兩性霉素B(100.00%)、5 -氟胞嘧啶(98.44%)、氟康唑(65.63%)和伊曲康唑(65.63%)。詳見(jiàn)表3。

表3 全院主要革蘭陽(yáng)性菌和主要真菌藥敏分析

3 討論

根據(jù)細(xì)菌耐藥預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)2013 年度數(shù)據(jù)顯示，共檢出病原菌744 株，其中革蘭陰性菌464 株，占62.37%;革蘭陽(yáng)性菌181 株，占24.33%;真菌99 株，占13.30%，革蘭陰性菌的檢出率遠(yuǎn)高于革蘭陽(yáng)性菌，與有關(guān)報(bào)道一致［2-3］。本院檢出的病原菌主要以痰液標(biāo)本為主，共361 株，占48.52%，科室以康復(fù)科和燒傷科為主。康復(fù)科大多以腦出血或長(zhǎng)期臥床等患者居多，長(zhǎng)期使用抗菌藥物且免疫功能低下，加之住院時(shí)間長(zhǎng)，侵入性(氣管切開(kāi))操作多，院內(nèi)感染嚴(yán)重，康復(fù)科以銅綠假單胞菌為主。燒傷科作為本地區(qū)最大的燒傷救治中心，2013 年多次收治如溫州7·26 等批量的燒傷患者，燒傷患者因創(chuàng)口均為開(kāi)放性，很容易引起感染，可是應(yīng)加強(qiáng)病區(qū)空氣清晰，注意換藥時(shí)的正規(guī)換藥流程，加強(qiáng)燒傷救治中心工作人員手衛(wèi)生的宣傳，加強(qiáng)對(duì)各創(chuàng)面標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)鑒定［4］。手衛(wèi)生、環(huán)境的清潔、患者的隔離仍是醫(yī)院感染控制的基礎(chǔ)［5］。盡可能減少創(chuàng)面的感染，完善嚴(yán)格的消毒措施和隔離措施。通過(guò)了解本院科室患者分離的病原菌，有助于更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生有針對(duì)性地使用抗菌藥物，從而提高治療效果，減輕病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少耐藥菌株。

銅綠假單胞菌作為本院2013 年檢出率最高的菌株，其耐藥非常嚴(yán)重，與其它醫(yī)院檢出結(jié)果不完全一致［6］。耐藥機(jī)制包括外膜通透性的下降、OprD2 的缺失、外排泵系統(tǒng)及其抑制劑的作用、能產(chǎn)生破壞抗菌藥物活性的多種純化酶和滅活酶等［7-9］。本次研究較前幾年更趨嚴(yán)重，15 種抗菌藥物的敏感率均有不同程度的下降［10］。特別是妥布霉素(U =6.81，P ＜0.01)和阿米卡星(U =6.37，P ＜0.01)，分別由之前的93.16%和94.30%下降到49.60%和55.12%，亞胺培南(U=2.19，P ＜0.01)也由48.29%下降到33.07%。建議臨床選擇藥敏試驗(yàn)結(jié)果或敏感率較好的多粘菌素E 作為抗菌藥物，并合理使用抗生素。此菌在全院范圍內(nèi)的內(nèi)科、外科、康復(fù)科等多個(gè)科室均占多數(shù)，應(yīng)引起臨床部門和醫(yī)院感控部門高度重視。科室在2012 年開(kāi)始并完成全院細(xì)菌耐藥預(yù)警監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并得到南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研的課題基金。在系統(tǒng)建立初期并未得到感控部門及臨床科室重視，通過(guò)整理2013 年數(shù)據(jù)并發(fā)布年度評(píng)估報(bào)告。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及感控部門高度重視，于2014 年初制訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。

腸桿菌科的主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)生碳青霉烯酶，如金屬酶和KPC 酶［11］。腸桿菌科的主要病原菌對(duì)亞胺培南和美洛培南均有較好的敏感性，抗菌藥物的敏感率在80%以上的肺炎克雷伯菌有8 種，奇異變形桿菌有7 種，而大腸埃希菌僅有4 種。值得臨床關(guān)注的是大腸埃希菌相對(duì)于前幾年，抗菌藥物的敏感性有所下降，其中亞胺培南和美洛培南從97.79%和97.06%下降到94.03%和94.03%［12］，雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這現(xiàn)象值得檢驗(yàn)科和臨床重視。

革蘭陽(yáng)性菌主要以葡萄球菌為主，本文中金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率高達(dá)75%，相對(duì)于前幾年MRSA 檢出率呈現(xiàn)良好的回落勢(shì)頭［13］，萬(wàn)古霉素敏感率為100%，成為治療金黃色葡萄球菌的首選藥物［14］，卻在最近幾年出現(xiàn)了反彈。金黃色葡萄球菌主要來(lái)自于創(chuàng)面分泌物、痰液、留置針，科室應(yīng)加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的宣傳力度，加強(qiáng)創(chuàng)面分泌物和留置針的細(xì)菌檢測(cè)，院內(nèi)感染防治工作任重道遠(yuǎn)。

白色念珠菌是本院主要的感染真菌，對(duì)兩性霉素B 和5 -氟胞嘧啶的敏感率為100.00%和98.44%，而假絲酵母菌對(duì)氟康唑天然耐藥［15］，所以本文中對(duì)氟康唑的敏感率應(yīng)由65.63%修改為0%。假絲酵母菌屬于條件致病菌，建議臨床加強(qiáng)對(duì)該菌的檢測(cè)，并重視院內(nèi)感染。

根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一部署，檢驗(yàn)科已完成全院范圍內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，全院已開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查，明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理和培訓(xùn)、授權(quán)使用制度，通過(guò)信息化的手段，建立更加完善的抗菌藥物應(yīng)用技術(shù)支撐體系，定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本的檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及變遷情況。促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效地控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

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