蔣思宇， 鮑振陽(yáng)， 吳靜， 熊光練

就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是指發(fā)生僅基于已經(jīng)發(fā)生或者按照患方意愿和能力即將發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。其中患方就醫(yī)行為在疾病發(fā)生概率和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)之間發(fā)揮關(guān)鍵的中介橋梁作用［1］。就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)算與管理對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度中醫(yī)療費(fèi)用的控制起到至關(guān)重要的作用，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的研究多偏重于方法的論證，較少涉及就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的描述，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)方案的評(píng)價(jià)也多側(cè)重于收支是否平衡，而忽略了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)降低人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)作用的評(píng)價(jià)。對(duì)參保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的研究，直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、報(bào)銷比例和保險(xiǎn)項(xiàng)目的制定，它能最大程度地降低人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，將風(fēng)險(xiǎn)控制在大多數(shù)人可以承受的范圍之內(nèi)，并能有效地減少“因病致貧”的發(fā)生［2］。深圳市一直走在我國(guó)醫(yī)療改革的前列，其醫(yī)保體系也獨(dú)樹一幟，以1983年建立針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員的勞務(wù)工合作醫(yī)療模式“布吉模式”為開端；1996年全面推行“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)新模式，建立綜合醫(yī)保和住院醫(yī)保兩種醫(yī)保類型；2006年6月，推出全國(guó)首個(gè)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)體系；2007年9月，確立少兒醫(yī)保，由此進(jìn)入“全民醫(yī)保階段”；2010年9月，將少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保，直至目前確立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)類型——綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保。本研究選擇深圳市作為研究對(duì)象，通過(guò)搜集深圳市2003-2010年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行數(shù)據(jù)，借以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的原理為參考，采用隊(duì)列壽命表法，探索不同醫(yī)保類型人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，為如何規(guī)避潛在的人群健康風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

根據(jù)醫(yī)保編號(hào)，從深圳市2003-2010年醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)中提取每年均存在人群的數(shù)據(jù)，組成時(shí)長(zhǎng)為7年的隊(duì)列。根據(jù)研究需要選取年齡、醫(yī)保類型、門診及住院總費(fèi)用、門診及住院藥費(fèi)、門診及住院診療費(fèi)等相關(guān)變量。

1.2 研究方法

1.2.1 就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)量方法 目前對(duì)于就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)涵的界定尚未統(tǒng)一，本研究認(rèn)為直觀的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)更傾向于參保人群由于疾病就醫(yī)而承受的醫(yī)療費(fèi)用損失，其主要取決于風(fēng)險(xiǎn)損失額（即平均醫(yī)療費(fèi)用）和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率［3-4］，因此，近似地認(rèn)為就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值為一定時(shí)期內(nèi)人均醫(yī)療費(fèi)用與發(fā)生醫(yī)療行為概率的乘積，該風(fēng)險(xiǎn)值反映的是在該醫(yī)療費(fèi)用范圍內(nèi)能夠保證人群不因就醫(yī)而發(fā)生經(jīng)濟(jì)上“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)。其中就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率通過(guò)隊(duì)列壽命表法測(cè)算。

即：就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值＝人均醫(yī)療費(fèi)用×就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率。

1.2.2 隊(duì)列壽命表法 壽命表法是生存分析中的一種方法，其主要適用于區(qū)間數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)數(shù)落入時(shí)間區(qū)間［t，t＋△t］內(nèi)的失效和截尾的觀察例數(shù)來(lái)估計(jì)該區(qū)間上的死亡概率［5］。本研究以計(jì)算就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率為出發(fā)點(diǎn)，借壽命表法測(cè)算原始意義上的“風(fēng)險(xiǎn)率”，即本研究中經(jīng)歷了時(shí)點(diǎn)t的個(gè)體在時(shí)點(diǎn)t后單位時(shí)間內(nèi)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)概率的估計(jì)值。

本次生存分析的結(jié)局事件定義為發(fā)生就診行為（即參保人支付了門診或住院費(fèi)用）。確定結(jié)局事件發(fā)生頻數(shù)：針對(duì)數(shù)據(jù)中每一年的每一個(gè)個(gè)體，若前1年未出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，而今年出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，記為“發(fā)生結(jié)局事件”；若前1年出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，今年未出現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用，則自今年起至終止時(shí)間內(nèi)，均記為“未發(fā)生結(jié)局事件”，統(tǒng)計(jì)每一時(shí)間段結(jié)局事件發(fā)生頻數(shù)。年齡作為第1階控制變量，目標(biāo)人群為16～80歲參保人群；醫(yī)保類型作為第2階控制變量，分析不同醫(yī)保類型之間就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)差別。由于自2010年9月起少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保，因此，本次研究剔除少兒醫(yī)保人群數(shù)據(jù)，只選取綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保3種成人醫(yī)療保險(xiǎn)類型進(jìn)行分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

從基金運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)中提取有效隊(duì)列人群7 973 020人，其中綜合醫(yī)保1 655 061人，住院醫(yī)保1 773 978人，農(nóng)民工醫(yī)保4 543 981人。經(jīng)壽命表法分析得到所選隊(duì)列人群自2003-2010年0-7年的風(fēng)險(xiǎn)概率（第7年風(fēng)險(xiǎn)概率為0），其中就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率為當(dāng)年風(fēng)險(xiǎn)概率（即0年的風(fēng)險(xiǎn)概率）。原隊(duì)列數(shù)據(jù)中按年齡分布的醫(yī)療費(fèi)用曲線近似為對(duì)數(shù)曲線，因此采用醫(yī)療費(fèi)用的幾何均值作為測(cè)算就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的人均醫(yī)療費(fèi)用；16～80歲不同醫(yī)保類型人群的人均醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值見(jiàn)表1，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值變化曲線見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，綜合醫(yī)保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)顯著，至64歲其風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到峰值，其后逐漸下降；住院醫(yī)保人群16～60歲之間風(fēng)險(xiǎn)變化較平穩(wěn)，自61歲起風(fēng)險(xiǎn)波動(dòng)變化較大；農(nóng)民工醫(yī)保人群風(fēng)險(xiǎn)變化較平穩(wěn)。

表1 深圳市16～80歲不同醫(yī)保人群人均醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值

圖1 深圳市16～80歲不同醫(yī)保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值曲線圖

3 討論

就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)研究中的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，本文運(yùn)用隊(duì)列壽命表法進(jìn)行就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的研究尚屬探索性的嘗試。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵界定不一，以往對(duì)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)算通常是運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法，或是基于流行病學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)等理論和方法，在就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中所采用的方法、指標(biāo)及口徑等也有所不同，而且存在著與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)概念相混淆的現(xiàn)象。姜曉朋等［6］采用門診人次構(gòu)成比描述門診就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率的大小，應(yīng)曉華等［7］認(rèn)為就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)為就醫(yī)自負(fù)費(fèi)用占其可支配收入的比例，陳飛等［8］認(rèn)為概率特指某事件發(fā)生的可能性，因此特定風(fēng)險(xiǎn)概率即為特定費(fèi)用層的人數(shù)與目標(biāo)人群總?cè)藬?shù)之比。本研究通過(guò)對(duì)以往概念和方法的理解，以及針對(duì)深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)本身具有的特點(diǎn)，將就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)界定為“參保人群由于疾病就醫(yī)而承受的醫(yī)療費(fèi)用損失”，其主要影響因素為風(fēng)險(xiǎn)損失額與就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率［3］，通過(guò)就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)值反映不同年齡階段因就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用而導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)大小。

3種醫(yī)保類型的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異很好地反映了深圳市醫(yī)保政策對(duì)3種醫(yī)療保險(xiǎn)類型參保人群醫(yī)療消費(fèi)的誘導(dǎo)。綜合醫(yī)保的個(gè)人賬戶設(shè)立相對(duì)于住院醫(yī)保和農(nóng)民工醫(yī)保而言較優(yōu)，個(gè)人賬戶家庭統(tǒng)籌的方式利于引導(dǎo)門診就醫(yī)行為的發(fā)生，增加就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)概率，且醫(yī)療費(fèi)用的幾何均數(shù)隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)值變化呈平穩(wěn)上升。農(nóng)民工醫(yī)保有其獨(dú)特性，參加農(nóng)民工醫(yī)保的人群大都是青壯年人群，使得農(nóng)民工醫(yī)保就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)變化較小，至60歲之后，一部分農(nóng)民工人群出現(xiàn)返鄉(xiāng)和工作轉(zhuǎn)移，另一部分則轉(zhuǎn)為住院醫(yī)保。住院醫(yī)保人群風(fēng)險(xiǎn)值在60歲之后出現(xiàn)大幅度波動(dòng)，主要因素有住院醫(yī)保外來(lái)務(wù)工人員的大幅流動(dòng)以及農(nóng)民工醫(yī)保的轉(zhuǎn)入，外來(lái)務(wù)工人員的人數(shù)之多、消費(fèi)水平的參差不齊及參保意識(shí)的差異造成了醫(yī)療費(fèi)用及就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)的大幅波動(dòng)。

造成3種醫(yī)保類型就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)差異的最主要原因是戶籍制度，深圳市醫(yī)保類型基本按照戶籍制度劃分，綜合醫(yī)保主要面向本市戶籍的在職和退休人員，住院醫(yī)保主要面向非本市戶籍的在職人員、失業(yè)人員、低保人員和少兒，農(nóng)民工醫(yī)保主要面向農(nóng)民工。雖然制度上已經(jīng)開放，深圳戶籍從業(yè)人員必須參加綜合醫(yī)保，非深圳戶籍從業(yè)人員由單位自行選擇綜合醫(yī)保、住院醫(yī)保或農(nóng)民工醫(yī)保［9］，然而企業(yè)會(huì)傾向于給非深圳戶籍從業(yè)人員選擇最低級(jí)別醫(yī)療保障。因此，如何平衡戶籍制度在醫(yī)療保險(xiǎn)政策中的差異性，對(duì)于實(shí)現(xiàn)參保人群獲得醫(yī)療保障公平性顯得尤為重要，在控制深圳戶籍人群醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度消耗的同時(shí)，也要兼顧對(duì)外來(lái)人口的醫(yī)療服務(wù)水平。此外，人口老齡化與非深圳戶籍從業(yè)人員的流動(dòng)也是造成3者差異的重要原因。綜合醫(yī)保人群在60歲之后就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，而住院醫(yī)保人群就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)在60歲之后雖然由于人口流動(dòng)而導(dǎo)致大幅波動(dòng)，但較60歲之前也是大幅增加。根據(jù)2012年7月衛(wèi)生部發(fā)布的信息，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入慢性病高負(fù)擔(dān)期，確診的慢性病患者已經(jīng)超過(guò)2.6億人次，雖然疾病呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，但60～70歲老年人仍然是主要和多發(fā)人群，人口老齡化極大地加重了醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)壓力［10］。

深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，對(duì)于不同參保類型人群的差別待遇以及以戶籍制度為門檻的醫(yī)保準(zhǔn)入制度是阻礙醫(yī)療保障服務(wù)實(shí)現(xiàn)公平性的主要因素，這也恰恰提示了要實(shí)現(xiàn)參保人群醫(yī)療保障服務(wù)的公平性，既需要政府強(qiáng)化底線公平的基本責(zé)任，消除戶籍間醫(yī)療保障的服務(wù)差異，平衡參保人群享受醫(yī)療保障權(quán)利；也需要企業(yè)與社會(huì)的有效資助，助推醫(yī)療體制改革，改善醫(yī)療服務(wù)供給，實(shí)現(xiàn)參保人群醫(yī)療保障利益最大化［11］。

［1］ 羅五金，呂暉，項(xiàng)莉，等.疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)涵及評(píng)價(jià)綜述［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（5）：60-62.

［2］ 王莉楊，陳迎春.疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)與疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2006，23（4）：215-217.

［3］ 丁曉滄，章濱云，姜曉鵬，等.農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)方案中居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量（Ⅰ）［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2000，14（1）：11-14.

［4］ Arrow KJ.Uncertainty and the welfare economics of medical care［J］.Bull World Health Organ，2004，82（2）：141-149.

［5］ 孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.318-322.

［6］ 姜曉朋，李鵬翔，吳延風(fēng)，等.農(nóng)村大病醫(yī)療保險(xiǎn)方案中居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)量（Ⅱ）［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2000，14（1）：15-18.

［7］ 應(yīng)曉華，葉露，胡善聯(lián)，等.上海市貧困居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2003，6（6）：271-273.

［8］ 陳飛，陳春，王穎，等.把握農(nóng)村居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)方案研制思路之三［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2013，16（3）：158-159.

［9］ 劉洪清.深圳醫(yī)保改革二人談［J］.中國(guó)社會(huì)保障，2008，174（12）：54-56.

［10］ 張媛.人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2006，25（4）：53-56.

［11］ 何克春，袁紅梅，陳亞煒，等.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下三種不同險(xiǎn)種制度之間的整合與銜接［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：305-307.