龔代平

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，重慶402360

提肛運(yùn)動對痔上黏膜環(huán)切術(shù)后肛門墜脹的改善效果

龔代平

重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肛腸科，重慶402360

目的探討提肛運(yùn)動對痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）術(shù)后患者肛門墜脹的改善效果。方法收集并篩選2013年4月～2014年6月在重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院確診為混合痔的患者140例，將其按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為兩組，觀察組和對照組每組各70例，兩組患者入院后第2天起給予PPH術(shù)治療，所有操作均規(guī)范，并嚴(yán)格參考手術(shù)適應(yīng)證，排除不適宜手術(shù)的干擾因素。其中對照組給予術(shù)后常規(guī)抗感染治療及護(hù)理。觀察組患者在上述常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天給予提肛運(yùn)動記錄患者術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間，同時(shí)觀察比較兩組術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間、程度、控便能力、便感急等量化評分。結(jié)果兩組患者術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹發(fā)生程度的評分均較干預(yù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[觀察組：（2.17±0.23）比（0.05±0.00）分，（2.16±0.11）比（0.05±0.01）分；對照組：（2.19±0.07）比（1.07±0.12）分，（2.21±0.14）比（0.65±0.01）分，均P＜0.05]，術(shù)后觀察組的評分改善較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間、控便能力評分及便感急評分均較對照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.50±1.14）比（5.55±1.01）分，（0.10±0.00）比（0.46±0.11）分，（0.14±0.01）比（0.37±0.02）分，均P＜0.05]。結(jié)論適宜的提肛運(yùn)動可明顯改善PPH術(shù)后肛門墜脹，減輕患者肛門墜脹程度，減少肛門墜脹時(shí)間，顯著減輕PPH術(shù)后帶給患者的不適感。

提肛運(yùn)動；痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；肛門墜脹；改善效果

痔吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）作為目前較為新穎的一種治療混合痔的技術(shù)，其在保證治療效果的同時(shí)，保留了患者的肛墊、肛門等原有機(jī)體結(jié)構(gòu)，整體懸吊肛墊、肛管部位的組織，上提肛墊及肛管，不僅能直接環(huán)切肛墊直腸段，與此同時(shí)使得相關(guān)結(jié)構(gòu)部位自動機(jī)械吻合，避免了術(shù)后肛墊及肛管的自動脫垂或下移，較傳統(tǒng)手術(shù)等治療效果更為可靠且安全[1-3]。PPH患者較為常見肛門下墜、便感急等現(xiàn)象，甚至?xí)?dǎo)致排便暫時(shí)性失禁等較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，給患者的正常生活帶來了諸多不便，降低了其生存質(zhì)量。針對減少或降低其術(shù)后肛門墜脹并發(fā)癥的方法或手段已成為近幾年相關(guān)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)[4-6]。筆者參考相關(guān)研究并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，采用提肛運(yùn)動來對患者進(jìn)行干預(yù)，明顯地改善了患者PPH術(shù)后肛門墜脹的現(xiàn)象，為進(jìn)一步提高或推廣PPH術(shù)提供了一定的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集并篩選2013年4月～2014年6月在重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診為混合痔的患者140例，所有患者均行PPH術(shù)且伴有肛門墜脹。140例混合痔患者中，男81例，女59例；年齡32～67歲，平均（51.3±11.7）歲；Ⅲ度54例，Ⅳ度86例。將其分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。排除存在心腦等系統(tǒng)性疾病、合并便秘、PPH術(shù)禁忌、并剔除中途因個(gè)人原因退出、不愿配合干預(yù)者。

1.2 混合痔的診斷

肛門視診：用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除一期內(nèi)痔外，其他3期內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察。直腸指診：通過指診了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉，內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)，不易捫出。肛門鏡檢查：直腸指診后，右手持肛門鏡并用拇指頂住芯子，用左手拇指、食指將右臀拉開，顯示肛門口，用肛門鏡頭部（涂上潤滑劑）按摩肛緣，使括約肌放松；再朝臍方向緩慢插入，當(dāng)通過肛管后改向骶凹進(jìn)入直腸壺腹部。取出芯子，取出后要注意芯子上有無血漬及血漬的性質(zhì)，若直腸內(nèi)有分泌物，可采用鑷子鉗上棉花球擦凈，然后再詳細(xì)檢查，包括黏膜顏色，有無潰瘍、息肉、腫瘤及異物等，再將肛門鏡緩緩地向外抽出，在齒狀線處注意內(nèi)痔、肛乳頭、肛隱窩或肛瘺內(nèi)口等。

1.3 方法

觀察組和對照組入院后第2天起給予PPH術(shù)治療，所有操作均規(guī)范，并嚴(yán)格參考手術(shù)適應(yīng)證，排除不適宜手術(shù)的干擾因素。其中對照組給予常規(guī)術(shù)后抗感染：及時(shí)取止血紗布并勤換藥敷，1次/d；囑患者清淡飲食，勿食辛辣刺激等物，另排便時(shí)切忌久蹲、用力，如果排便不暢或出現(xiàn)便秘，可采用肛腸熏蒸或微波進(jìn)行干預(yù)治療，加速局部的血液流通，促進(jìn)肛腸正常功能的循環(huán)。觀察組患者在上述常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天給予提肛運(yùn)動：囑患者靜坐，身體放松，操作者雙手戴上一次性護(hù)理手套，中指涂上石蠟，緩慢插入患者肛內(nèi)，囑其用力夾緊臀及大腿部，并收縮會陰、肛門處的肌肉，吸氣的同時(shí)自身行向上收提肛門操作，正確有效的收縮感覺為肛門強(qiáng)勁有力地發(fā)生收縮。每天早中晚各3次，每次連續(xù)縮肛100下，且每次需持續(xù)45 s以上。干預(yù)持續(xù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間，同時(shí)觀察以下指標(biāo)并給予評分：

1.4.1 術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間評分肛門墜脹時(shí)間＞3 h記為3分；肛門墜脹時(shí)間1～3 h記為2分；墜脹時(shí)間＜1 h記為1分；無墜脹記為0分。

1.4.2 術(shù)后肛門墜脹發(fā)生程度評分持續(xù)發(fā)作，強(qiáng)烈墜脹，坐臥休息受到明顯影響記為3分；明顯墜脹，休息后有所減輕記為2分；輕微墜脹記為1分；無墜脹記為0分。

1.4.3 控便能力評分成形糞便、稀便、氣體均不能控制記為2分；能控制稀便，但不能控制氣體記為1分；能控制成形糞便，但不能控制稀便記為0分。

1.4.4 便感急評分無急便感記為0分；偶有急便感，但對日常生活無明顯影響記為1分；急便感劇烈且持續(xù)時(shí)間較長記為2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

結(jié)果顯示，觀察組和對照組在性別、年齡及患病程度上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹發(fā)生程度評分比較

經(jīng)給予相應(yīng)干預(yù)，觀察組和對照組術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹發(fā)生程度的評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中觀察組的評分改善較對照組更為顯著（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組一般資料比較（例）

表2 兩組術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間評分、墜脹發(fā)生程度評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間評分、墜脹發(fā)生程度評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05

組別例數(shù)肛門墜脹持續(xù)時(shí)間評分肛門墜脹發(fā)生程度評分觀察組治療前治療后對照組治療前治療后70 70 2.17±0.23 0.05±0.00*#2.16±0.11 0.05±0.01*#70 70 2.19±0.07 1.07±0.12*2.21±0.14 0.65±0.01*

2.3 兩組術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間、便感急評分、控便能力評分比較

經(jīng)給予相應(yīng)干預(yù)，觀察組術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間、控便能力評分及便感急評分均較對照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間、便感急評分、控便能力評分比較（±s）

表3 兩組術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間、便感急評分、控便能力評分比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間（d）便感急評分（分）控便能力評分（分）觀察組對照組t值P值70 70 3.50±1.14 5.55±1.01 8.002 0.001 0.14±0.01 0.37±0.02 7.933 0.013 0.10±0.00 0.46±0.11 9.584 0.000

3 討論

PPH是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上的，采用吻合器來對環(huán)狀脫垂痔進(jìn)行治療的一種新型方法，對重度內(nèi)痔和部分直腸黏膜脫垂的患者尤為適用[7]。隨著PPH微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，在某種程度上使得環(huán)狀混合痔的治療發(fā)生了根本性的改變，其不但降低了患者疼痛，減少了出血量，患者的手術(shù)及住院時(shí)間也在很大程度上得到縮短，降低了手術(shù)成本[8-11]。PPH原理概括如下：①肛墊保留，瞬間吻合部分內(nèi)痔及痔上黏膜等部位；②干擾痔的血供量，另外滑脫組織應(yīng)采用懸吊的方式以便固定，促進(jìn)病理下的肛管直腸盡早恢復(fù)到正常[12-16]。雖然PPH微創(chuàng)手術(shù)帶給患者很大的希望，但相關(guān)的如吻合口滲血等較為常見的不良反應(yīng)隨之出現(xiàn)，其中肛門墜脹是最為多見，推測其原因?yàn)椋孩傩g(shù)中操作使得肛內(nèi)填充物過多，肛門局部淋巴血運(yùn)受到阻礙，導(dǎo)致回流血受阻不暢，肛墊供的血量得不到及時(shí)供應(yīng)，其痔塊持續(xù)萎縮較為明顯；②術(shù)中的切割吻合往往導(dǎo)致直腸出現(xiàn)牽拉反射，過度的刺激引發(fā)水腫；③術(shù)后鈦釘在體內(nèi)留放過長時(shí)間會引起患者感染發(fā)生概率增大，炎癥刺激變得較為明顯；④傷口的劇烈疼痛導(dǎo)致患者無法用力排便，大量宿便的積聚極易引發(fā)肛門墜脹等的發(fā)生[17-25]。一般來講，術(shù)后第1天患者會開始進(jìn)行下床活動，直立后肛門不可避免地受到壓迫，墜感較為顯著，再加之局部止血紗布的刺激、局部壓迫均會出現(xiàn)墜脹加重的現(xiàn)象；另外墜脹多數(shù)會發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi)[26]。

有研究顯示，提肛干預(yù)能較快較好地恢復(fù)患者機(jī)體能力，緩解或改善其肛門墜脹感，降低不適程度[27]。提肛肌作為機(jī)體的隨意肌，由第3、4骶神經(jīng)支配。盆底的提肛肌包括恥骨尾骨?。ㄅc恥骨直腸肌組成恥骨直腸韌帶），回腸尾骨肌和坐骨尾骨肌[28-30]。提肛肌是盆膈的主要組成部分，其功能較為復(fù)雜，主要由恥尾肌來體現(xiàn)：收縮運(yùn)動接收來自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)的支配，使肛管頸部擴(kuò)張，并可固定肛管，給予節(jié)律性的提肛收縮訓(xùn)練來改善肛門括約肌的整體功能，提高患者的排便意識及自控能力，使其和正常的機(jī)體循環(huán)一致。當(dāng)用力排便時(shí)，提肌板收縮，裂隙韌帶緊張，提肌裂隙密閉，防止腹內(nèi)壓增大[31-35]。本研究通過對研究對象給予提肛運(yùn)動，其各方面的情況得到明顯改善，有效地促進(jìn)了排便，其中觀察組和對照組術(shù)后肛門墜脹持續(xù)時(shí)間、墜脹發(fā)生程度的評分均較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中觀察組的評分改善較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。觀察組術(shù)后肛門墜脹消失時(shí)間、控便能力評分及便感急評分均較對照組下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

綜上所述，適宜的提肛運(yùn)動干預(yù)可較為明顯地改善PPH術(shù)后患者肛門墜脹，并能減緩其墜漲程度，還能明顯縮減其時(shí)間，顯著減輕PPH術(shù)后帶給患者的肛門墜脹等不適感。但本研究的觀察時(shí)間不長，樣本量較小，關(guān)于其遠(yuǎn)期效果觀察仍需更長時(shí)間、更大樣本的隨訪來進(jìn)行驗(yàn)證。

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Improved effect of anus movement on anus bulge after procedure for prolapse and hemorrhoids

GONG Daiping
Department of Anorectal,the People's Hospital of Dazu District,Chongqing402360,China

Objective To study the improved effect of anus movement on anus bulge after procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH).Methods 140 cases of patients with mixed hemorrhoid in Dazu District People's Hospital from April 2013 to June 2013 were collected,and they were divided into observation group and control group according to random number table method,70 cases in each group.Patients of the two groups were given PPH surgery treatment in the second day after admission,followed all operating norms,and referenced surgical indication strictly,the interference factors of unfit for surgery were eliminated.The control group was given routine anti-infection treatment and postoperative care.Patients of the observation group was given the treatment on the basis of the conventional intervention at the 3rd day postoperative was carried anus movement.The patients'postoperative anus bulge disappear time were recorded, postoperative anus bulge duration,the degree of the anus bulge,and control ability,fecal urgency of two groups were observed,and quantitative evaluation was given at the same time.Results The scores of postoperative anus bulge duration,the degree of the anus bulge in the observation group and control group were lower compared with before,the differences were statistically significant[observation group:(2.17±0.23)vs(0.05±0.00)scores,(2.16±0.11)vs(0.05±0.01) scores;control group:(2.19±0.07)vs(1.07±0.12)scores,(2.21±0.14)vs(0.65±0.01)scores,all P＜0.05],and the observation group were improved more significantly postoperative than the control group,the differences was statistically significant(P＜0.05).The postoperative anus bulge disappear time,the scores of control ability and fecal urgency in observation group were decreased than those in the control group,the differences had statistical significances[(3.50± 1.14)vs(5.55±1.01)scores,(0.10±0.00)vs(0.46±0.11)scores,(0.14±0.01)vs(0.37±0.02)scores,all P＜0.05].Conclusion The appropriate rectal carcinoma intervention is more obvious in patients with postoperative anus belly after PPH,and can effectively reduce the anus bulge,shorten the time of the anus bulge,reduce the discomfort caused by PPH.

Anus movement;Procedure for prolapse and hemorrhoids;Anus bulge;Improved effect

R657.18

A

1673-7210（2015）06（b）-0080-04

2015-03-10本文編輯：任念）