朱艷艷 陸 娟

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江蘇蘇州215004

PICCO監(jiān)測在肺心病并心力衰竭治療中的應(yīng)用

朱艷艷 陸 娟

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江蘇蘇州215004

目的探討通過脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測在肺心病并心力衰竭治療中的應(yīng)用效果。方法分析蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2013年6月～2014年12月收治的肺心病并心力衰竭患者60例的臨床資料，依據(jù)患者心功能監(jiān)測方式不同進行分組，對照組30例和觀察組30例。對照組給予常規(guī)監(jiān)測，觀察組給予PICCO監(jiān)測。比較觀察組治療前后全心舒張末期容積（GEDVI）、心臟指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVRI）；比較兩組呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果、肺功能情況及臨床療效情況。結(jié)果觀察組治療后GEDVI、CI、SVRI均優(yōu)于治療前（t=8.88、4.82、29.63，P＜0.05）；兩組肺心病并心力衰竭患者治療前呼吸頻率、心率、血氣分析、1 s用力呼吸容積（FEV1）、FEV1/用力肺活量（FVC）、FEV1占預(yù)計值的百分比情況（FEV1%）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.22、0.39、0.38、0.42、0.32、1.05、1.12，P＞0.05）；觀察組治療后呼吸頻率、心率、血氣分析、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均優(yōu)于常規(guī)治療組（t=11.99、3.87、4.46、5.59、8.96、10.64、10.73，P＜0.05）；觀察組患者臨床治療總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.22，P＜0.05）。結(jié)論PICCO監(jiān)測在肺心病并心力衰竭治療中應(yīng)用后，可以改善患者臨床癥狀和預(yù)后水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

PICCO監(jiān)測；肺心病并心力衰竭；血氣分析；肺功能

肺心病合并心力衰竭是臨床常見的疾病，其原因是由于肺組織、肺血管的慢性病變造成肺組織出現(xiàn)器質(zhì)性的病變和肺功能異常，增加了肺血管的阻力，導(dǎo)致肺動脈壓明顯升高，促使右心室出現(xiàn)不同程度的擴張和肥厚，從而出現(xiàn)右側(cè)心力衰竭的病變[1-2]。肺心病并心力衰竭患者可能對腦、肝、腎等重要臟器造成不同程度的損傷，嚴重者可能誘發(fā)死亡[3-4]。有效的脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）監(jiān)測是觀察肺心功能和血流動力學(xué)的重要方法，可以為臨床診療提供可靠的依據(jù)[5-6]。本研究通過對蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的肺心病并心力衰竭患者臨床資料進行分析，擬探討PICCO監(jiān)測在肺心病并心力衰竭治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年6月～2014年12月收治的肺心病并心力衰竭患者60例的臨床資料進行收集分析，依據(jù)患者心功能監(jiān)測方式不同進行分組。對照組30例，男21例，女9例；年齡59～84歲，平均（69.5± 7.8）歲；心功能分級：Ⅲ級16例，Ⅳ級14例。觀察組30例，男23例，女7例；年齡60～86歲，平均（68.5± 7.9）歲；心功能分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級16例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

患者的納入標準：①參照2007年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于肺心病并心力衰竭的診斷標準進行確診。②參照美國心臟病協(xié)會按照心力衰竭癥狀活動程度進行分級，Ⅰ級：患者患有心臟病，但是不會影響日常生活，一般體力勞動不會出現(xiàn)心悸、氣喘及心絞痛的臨床癥狀；Ⅱ級：患者患有心臟病，休息時沒有癥狀，但是從事一般體力活動受到限制，過度活動會出現(xiàn)心悸、氣喘及心絞痛臨床癥狀；Ⅲ級：患者患有心臟病，但是從事小于一般體力活動就會受到明顯限制，過度會出現(xiàn)心悸、氣喘及心絞痛的臨床癥狀；Ⅳ級：患者患有心臟病，即便是在休息的狀態(tài)下也有可能出現(xiàn)心力衰竭的臨床癥狀，不能從事任何體力活動，一旦參與體力活動，心力衰竭的癥狀會明顯加重。③患者出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈怒張、下肢水腫、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，肺部聽診有對稱性啰音。④動脈血氣分析：二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg。排除標準：因高血壓、冠心病、先天性心臟病等其他心臟病誘發(fā)心力衰竭患者；中心靜脈、股動脈置管禁忌證患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組給予肺心病并心力衰竭患者多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)測，主要監(jiān)測患者的血壓、心率和呼吸頻率等基本的生命體征。常規(guī)給予呋塞米利尿和脫水治療，根據(jù)患者血壓、心率和呼吸頻率調(diào)整藥物的劑量和輸入的速度。

1.2.2 觀察組經(jīng)頸內(nèi)下靜脈進行穿刺，放置雙腔深靜脈導(dǎo)管對患者的中心靜脈壓進行監(jiān)測，然后再通過右側(cè)股動脈放置PICCO導(dǎo)管和PICCO儀進行連接，深靜脈導(dǎo)管監(jiān)測中心靜脈壓端和PICCO溫度傳感器連接。通過脈搏曲線和動脈熱稀釋法對心臟排血量進行持續(xù)性的監(jiān)測，連接壓力換能器對有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測。分別監(jiān)測胸內(nèi)血容量（ITBV）、心臟功能指數(shù)（CI）、外周血管阻力（SVRI）情況。通過PICCO監(jiān)測儀對下列指標進行正常范圍的設(shè)定：全心舒張末期容積（GEDVI，680～800 mL/m2）、CI[3.5～5.5 L/（min·m2）]、外周血管阻力（1200～2000 dyn·s·cm-5/m2）。根據(jù)上述指標，預(yù)測肺心功能、體循環(huán)可能出現(xiàn)的變化，從而根據(jù)其變化作為病情轉(zhuǎn)歸判定、治療方案選擇藥物劑量和療效評價的標準。

1.3 觀察指標

①比較觀察組治療前后GEDVI、CI、SVRI情況。②觀察兩組患者治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果。③觀察兩組患者治療前后肺功能情況。肺功能通過肺功能測定儀進行檢測，主要包括1 s用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1占預(yù)計值的百分比情況（FEV1%）。④觀察兩組患者臨床療效情況。效果評價標準[7-8]：顯效：患者治療后臨床癥狀和體征消失，或者患者的心功能改善大于2級；有效：患者的臨床癥狀和體征得到明顯改善，心功能改善1級；無效：上述指標均未達到。臨床總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組治療前后GEDVI、CI、SVRI情況比較

觀察組治療后GEDVI、CI、SVRI均優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組治療前后GEDVI、CI、SVRI情況比較±s）

表1 觀察組治療前后GEDVI、CI、SVRI情況比較±s）

注：GEDVI：全心舒張末期容積；CI：心臟功能指數(shù)；SVRI：外周血管阻力

組別例數(shù)GEDVI（mL/m2）CI[L/（min·m2）]SVRI（dyn·s·cm-5/m2）治療前治療后t值P值30 30 1025.0±102.0 799.0±95.0 8.88＜0.05 6.2±2.0 4.1±1.3 4.82＜0.05 850.0±99.0 1760.0±136.0 29.63＜0.05

2.2 兩組治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果比較

兩組患者治療前呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后肺功能情況比較

兩組患者治療前FEV1、FVC/FEV1、FEV1%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果比較（±s）

注：PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別例數(shù)呼吸頻率（次/min）治療前治療后心率（次/min）治療前治療后PaO2（mm Hg）治療前治療后PaCO2（mm Hg）治療前治療后對照組觀察組t值P值30 30 33.2±7.4 32.8±6.4 0.22＞0.05 26.3±5.1 20.2±5.3 11.99＜0.05 118.2±10.6 119.3±11.0 0.39＞0.05 98.1±8.3 90.2±7.5 3.87＜0.05 62.6±7.2 63.3±7.1 0.38＞0.05 70.3±5.5 77.3±6.6 4.46＜0.05 85.3±7.4 86.1±7.2 0.42＞0.05 68.4±5.2 60.3±6.0 5.59＜0.05

表3 兩組患者治療前后肺功能情況比較（±s）

表3 兩組患者治療前后肺功能情況比較（±s）

注：FEV1：1 s用力呼吸容積；FVC：用力肺活量；FEV1%：FEV1占預(yù)計值的百分比

組別例數(shù)FEV1（L）治療前治療后FEV1/FVC（%）治療前治療后FEV1%治療前治療后對照組觀察組t值P值30 30 1.44±0.24 1.42±0.25 0.32＞0.05 1.97±0.32 2.86±0.44 8.96＜0.05 43.5±5.0 44.9±5.3 1.05＞0.05 66.2±4.5 78.7±4.6 10.64＜0.05 47.3±3.2 48.3±3.7 1.12＞0.05 64.2±4.3 75.7±4.0 10.73＜0.05

2.4 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者臨床治療總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

肺心病并心力衰竭患者的病情變化和有效循環(huán)容積、心肌細胞功能、肺部微血管阻力、外周血管阻力、肺毛細血管滲漏等血流動力學(xué)變化均密切相關(guān)[9-10]。通過準確、全面的對上述血流動力學(xué)指標進行監(jiān)測，可以為降低肺循環(huán)阻力和肺動脈高壓，改善心肌供血能力，增加供氧治療提供理論依據(jù)[11-12]。

PICCO是通過經(jīng)肺溫度稀釋法和動脈搏動曲線共同結(jié)合從而形成的一種監(jiān)測方法。經(jīng)肺溫度稀釋法是對單次的CO進行測量，然后利用動脈壓力波形曲線下方的面積，來計算患者的連續(xù)心輸出量[13-14]。PICCO不是像傳統(tǒng)熱稀釋法進行測量右心血流動力學(xué)指標來代表全心，其是通過在大動脈內(nèi)測量溫度-時間變化曲線，從而更加準確地測量全心血流動力學(xué)參數(shù)。PICCO所監(jiān)測參數(shù)范圍較廣泛，不僅適合兒童同時也適合成年患者[15-16]，其監(jiān)測CI具有一定的實時性，導(dǎo)管放置的過程比較簡便，可以不通過胸部X線定位，從而對血管容積基線進行快速的確定，干擾因素相對較少，導(dǎo)管留置時間較長。PICCO可以對有效循環(huán)容積、心肌收縮力、微血管阻力、肺水腫和肺部毛細血管的滲漏情況進行全面的監(jiān)測，可以有效恢復(fù)循環(huán)血容量，從而避免由于呼吸機應(yīng)用之后組織灌流不足誘發(fā)的損傷。PICCO還可以排除循環(huán)容量、兒茶酚胺、機械通氣等不同因素變化帶來的不利影響，并且可以準確測定GEDVI、CI、SVRI，反映前負荷的敏感性和特異性變化[17-18]。尤其是肺心病并心力衰竭患者，其可能應(yīng)用兒茶酚胺等藥物進行治療，傳統(tǒng)的監(jiān)測方式可能對結(jié)果造成一定程度的影響，但是PICCO可以準確、詳細地測定參數(shù)同時根據(jù)相應(yīng)的變化調(diào)整測定的參數(shù)，并且在糾正心力衰竭的同時對心功能進行多個方位和指標的觀察，從而盡最大可能減少對于體循環(huán)和肺循環(huán)的影響，糾正心力衰竭，促進病情的恢復(fù)和好轉(zhuǎn)。

肺心病并心力衰竭患者并發(fā)肺水腫的機制主要與以下幾個方面密切相關(guān)：首先，肺部毛細血管靜水壓力升高，肺部毛細血管膠體滲透壓明顯降低，肺部毛細血管通透性明顯增強，肺部淋巴回流障礙。通過PICCO可以準確地同步監(jiān)測肺部生理變化，包括血管外肺水腫、肺血管通透性變化。二者可以作為評價心肺功能的雙重指標，對肺水腫的嚴重程度進行直接客觀的反映。另外有研究表明[19-23]，呼吸頻率、心率、血氣分析、肺功能均是對肺心病并心力衰竭患者判定的重要量化指標，同時也是判斷危重患者病情變化、預(yù)后的客觀指標。

本研究通過分析我院2013年6月～2014年12月收治的肺心病并心力衰竭患者60例的臨床資料，依據(jù)患者心功能監(jiān)測方式不同進行分組。結(jié)果表明，觀察組治療后GEDVI、CI、SVRI均優(yōu)于治療前，提示在PICCO監(jiān)測指導(dǎo)之下，給予針對性的治療，GEDVI、CI、SVRI得到了明顯改善，肺心病并心力衰竭患者的肺水腫得到有效控制。觀察組治療后呼吸頻率、心率、血氣分析結(jié)果均優(yōu)于對照組，提示PICCO監(jiān)測可以對患者毛細血管滲透性進行有效控制，對通氣/血流比例失調(diào)進行糾正，改善了患者的呼吸頻率、心率、PaO2和Pa-CO2。觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC、FEV1%均優(yōu)于對照組；觀察組患者臨床治療總有效率優(yōu)于對照組；提示肺心病并心力衰竭患者要注意對病理性供氧障礙的糾正，降低肺部毛細血管靜水壓，從而改善肺功能和微循環(huán)功能，提高組織供氧狀態(tài)，減少多器官功能的損傷，提高臨床治療效果。

綜上所述，PICCO作為目前臨床較為新穎的血流動力學(xué)監(jiān)測方法，其和傳統(tǒng)的壓力監(jiān)測方式比較，可以更加明確診斷和治療肺心病并心力衰竭，為有效的治療提供合理規(guī)范性的依據(jù)，從而為縮短治療療程，減少誤診、漏診，降低不良反應(yīng)發(fā)生率提供可靠的理論依據(jù)。

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The application of treatment pulmonary heart disease combined with heart failure by PICCO monitoring

ZHU YanyanLU Juan
ICU Room,the Second Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou215004,China

Objective To discuss the application of treatment pulmonary heart disease combined with heart failure by PICCO monitoring.Methods Clinical data of 60 cases with pulmonary heart disease combined with heart failure in the Second Affiliated Hospital of Soochow University from June 2013 to December 2014 were selected.According to different cardiac monitoring methods,patients were divided into the control group and the observation group,each group had 30 cases.Patients in the control group were given routine monitoring,while patients in the observation group were given PICCO monitoring.The GEDVI,CI,SVRI before and after treatment in the observation group were observed.The respiratory rate,heart rate,blood gas analysis results,lung function and clinical effect between the two groups were compared.Results After treatment GEDVI,CI,SVRI were better than before treatment in the observation group(t= 8.88,4.82,29.63,P＜0.05).Before treatment,the respiratory rate,heart rate,blood gas analysis,FEV1,FEV1/FVC, FEV1%between the two groups had no significant differences(t=0.22,0.39,0.38,0.42,0.32,1.05,1.12,P＞0.05).After treatment,in the observation group,respiratory rate,heart rate,blood gas analysis,FEV1,FEV1/FVC,FEV1%were better than those of control group,the differences were statistically significant(t=11.99,3.87,4.46,5.59,8.96,10.64, 10.73,P＜0.05).The total effective rate of clinical treatment in the observation group was better than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Application of PICCO monitoring in the treatment of pulmonary heart disease combined with heart failure can improve patients clinical symptoms and prognosis, which is worthy for clinical promotion.

PICCO monitoring;Pulmonary heart disease combined with heart failure;Blood gas analysis;Lung function

R541.5

A

1673-7210（2015）06（b）-0092-04

2015-01-16本文編輯：程銘）