梁桂華 謝為民 焦雪成 王蘭珍 許銀懷

河南省濮陽市疾病預(yù)防控制中心，河南濮陽457000

2005～2013年濮陽市輸入性瘧疾疫情分析及防控措施探討

梁桂華 謝為民 焦雪成 王蘭珍 許銀懷

河南省濮陽市疾病預(yù)防控制中心，河南濮陽457000

目的分析濮陽市2005～2013年間86例輸入性瘧疾現(xiàn)況及流行病學特征并探討其防控措施，為提高瘧疾防控能力提供依據(jù)。方法收集濮陽市瘧疾病例流行病學個案調(diào)查表、瘧疾病例調(diào)查報告、疫點處置、市及各縣區(qū)血檢登記表、醫(yī)院有關(guān)的病例資料等，對其進行統(tǒng)計分析。結(jié)果2010年以來，濮陽市報告瘧疾病例呈逐年上升趨勢；本次研究的86例國外輸入性瘧疾病例報告病種齊全，4種類型均有；輸入地廣泛，涉及17個國家，以非洲國家為主（占80.23%）；病例國外居住時間10～750 d不等，期間發(fā)病在5次以下者最多，占54.65%；回國時間多集中在麥收前、秋收前、春節(jié)前三個高峰，占總回國人員數(shù)的77.91%；濮陽縣報告病例最多，占54.65%；患者中96.51%為20～＜50歲青壯年；民工69例，占80.23%；回國至發(fā)病的時間間隔中位數(shù)為9 d，其中，89.83%（53/59）的惡性瘧患者在回國后30 d內(nèi)發(fā)病，其他型瘧疾回國后30 d內(nèi)發(fā)病者占81.48%（22/27）；共調(diào)查同行者56例，主動偵查1643例，有發(fā)熱者20例，在同行者中查出瘧疾6例，主動偵查人員中未查出患者?；颊咦园l(fā)病至確診的時間間隔中位數(shù)為4.67 d；86例瘧疾患者中，重型44例，其中高熱者最多，占17例，高熱伴昏迷者12例，死亡者1例。結(jié)論境外輸入性瘧疾自2010年加強監(jiān)測以來逐年增多，瘧疾防控形勢仍然嚴峻，需進一步加強多部門協(xié)作，針對高危人群建立協(xié)查主動篩查機制；強化業(yè)務(wù)培訓，提高縣級醫(yī)療和疾控部門診治能力，避免死亡病例發(fā)生和繼發(fā)性傳播風險，以確保消除瘧疾目標的實現(xiàn)。

輸入性瘧疾；疫情分析；防控措施

濮陽市位于豫東北，北接河北，東與山東比鄰；介于東經(jīng)114°52′0〞～116°5′4〞，北緯35°20′0〞～36°12′23〞；東西長125 km，南北寬100 km；總面積4188 km2，總?cè)丝?84萬人；年平均氣溫為13.3℃，年平均降水量為551.8 mm。濮陽市轄5縣2區(qū)，即濮陽縣、清豐縣、南樂縣、范縣、臺前縣、華龍區(qū)、高新區(qū)，歷史上是中華按蚊為單一媒介的間日瘧高發(fā)區(qū)。防治初期瘧疾年發(fā)病率在220.63/10萬～4747.67/10萬之間，經(jīng)過幾十年的防治，于1986年濮陽市達到了基本消滅瘧疾的標準。自2005年濮陽市報告第1例國外輸入性瘧疾病例以來，隨著改革開放步伐加快和全球經(jīng)濟一體化，各種勞務(wù)輸出、經(jīng)貿(mào)、旅游等國內(nèi)外往來的流動人員與日俱增，輸入性瘧疾發(fā)病人數(shù)近年來呈現(xiàn)明顯上升趨勢，嚴重危害人民群眾身體健康和生命安全，也給我國消除瘧疾工作帶來新的挑戰(zhàn)[1-5]。按照《中國消除瘧疾行動計劃（2010-2020年）》要求，濮陽市將于2018年實現(xiàn)全市消除瘧疾目標，近年來濮陽市無本地感染病例，但輸入性病例越來越多，2005～2013年間濮陽市共報告實驗室確診輸入性瘧疾86例，其中，惡性瘧59例，間日瘧15例，卵形瘧9例，三日瘧3例。為如期實現(xiàn)消除瘧疾目標，現(xiàn)對86例輸入性瘧疾病例的疫情進行分析，并探討其防控措施，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005～2013年網(wǎng)絡(luò)直報資料、瘧疾病例流行病學個案調(diào)查表、瘧疾病例調(diào)查報告、疫點處置、市及各縣區(qū)血檢登記表、醫(yī)院有關(guān)的病例資料。

1.2 方法

鄉(xiāng)級衛(wèi)生院通過對發(fā)熱患者血檢發(fā)現(xiàn)疑似病例，縣、市兩級疾控中心通過血片鏡檢復(fù)核確認陽性后，由各縣級疾控中心通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)24 h（1 d）進行網(wǎng)絡(luò)直報，患者所在轄區(qū)疾控中心對確診瘧疾病例72 h（3 d）進行流行病學個案調(diào)查，同時輸入寄生蟲病專報系統(tǒng)中。疫點處置，重點是同行者調(diào)查；同時采取逐戶走訪的方式進行病例篩查；對2周內(nèi)有發(fā)熱史者采集血標本，進行瘧原蟲鏡檢或RDT檢測。對務(wù)工人員出國前進行瘧防知識宣傳，居室門掛簾、窗裝紗、夏秋季不室外露宿以及合理使用蚊帳。瘧疾傳播季節(jié)，以實施殺蟲劑室內(nèi)滯留噴灑為主要措施。7 d內(nèi)完成病例疫點處置及專報系統(tǒng)中疫點處置表格的上報。將疫點調(diào)查及處置情況寫入病例調(diào)查報告。即“1-3-7定點清除”工作模式。

患者治療：輕型患者采用以基礎(chǔ)的復(fù)方或聯(lián)合用藥的口服劑型（以下簡稱ACT）進行治療。其中，間日瘧、卵形瘧在服用ACT的同時加服伯氨喹180 mg/8 d（總量），來年春天，再用伯氨喹180 mg/8 d，進行休根治療。重癥瘧疾治療首選青蒿素類藥物的注射劑型，同時給予對癥治療和支持療法，以減輕并發(fā)癥及合并感染，待患者病情緩解后，可選用一種ACT口服。所有惡性瘧及三日瘧病例在第1療程結(jié)束后的15 d內(nèi)再進行1個療程（ACT口服）的抗再燃治療。將上述各報表及瘧疾病例個案調(diào)查表，以Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，采用描述流行病學方法對瘧疾疫情進行分析。

2 結(jié)果

2.1 病例國外狀況描述

2.1.1 外出地分布外出地涉及17個國家，分別為赤道幾內(nèi)亞28例（占32.56%），緬甸16例（占18.60%），安哥拉13例（占15.12%），莫桑比克、尼日利亞各5例（占5.81%），利比里亞4例（占4.65%），其余國家共15例（占17.44%）。12例少見瘧疾類型——三日瘧、卵形瘧分別來自于赤道幾內(nèi)亞（4例）、利比里亞（3例）、剛果布（2例）、安哥拉（2例）、尼日利亞（1例）。見表1。

表1 86例瘧疾境外輸入國分布情況（例）

2.1.2 國外居住時間及發(fā)病次數(shù)患者在國外居住時間最短10 d，最長750 d，其中，180 d以下者29人，181～365 d者32人，366 d及以上者25人。在國外未發(fā)病者16人，發(fā)病5次以下者47例，發(fā)病6～10次者12例，發(fā)病10次以上者11例。赤道幾內(nèi)亞、緬甸、安哥拉居住時間與發(fā)病次數(shù)分布情況見表2。

表2 患者國外居住天數(shù)與發(fā)病次數(shù)分布情況（例）

2.1.3 患者回國時間1～12月患者回國例數(shù)分別為11、2、1、7、14、10、3、3、9、11、3、12例，可見有3個高峰期，分別為5、6月，9、10月，12、1月，即麥收前、秋收前、春節(jié)前3個高峰，共67人，占總回國人員的77.91%。

2.2 流行病學特點

2.2.1 各年度分布全部病例中2005年報告2例（占2.32%），2006年3例（占3.49%），2008年2例（占2.32%），2010年16例（占18.60%），2011年13例（占15.11%），2012年20例（占23.26%），2013年30例（占34.88%）。見表3。

表3 86例不同類型瘧疾不同年份分布情況（例）

2.2.2 地區(qū)分布86例瘧疾病例中，濮陽縣47例（占54.65%）；華龍區(qū)17例（占19.77%），其中，中原油田7例，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)10例；范縣7例（占8.14%）；清豐縣8例（占9.30%）；高新區(qū)5例（占5.51%）；臺前縣2例（占2.32%）；南樂縣沒有瘧疾報告。見表4。濮陽縣、華龍區(qū)發(fā)病數(shù)占總發(fā)病數(shù)的74.42%，為輸入性瘧疾高發(fā)區(qū)，應(yīng)作為輸入性瘧疾防治的重點地區(qū)。

表4 86例不同類型瘧疾縣區(qū)分布情況（例）

2.2.3 人口學特征86例患者全部為男性，20歲以下者1例，20～＜30歲者20例，30～＜40歲者36例，40～＜50歲者27例，50歲以上者2例，可見20～＜50歲的青壯年患者比例最高占96.51%（83/86）。見表5?；颊呗殬I(yè)分布情況，民工70例（占81.40%），工人11例（占12.79%），干部職員5例（占5.81%）。國外居住期間未發(fā)病16例，其中，民工10例，干職4例，工人2例。發(fā)病70例，平均4.17次，其中，民工發(fā)病59例，平均5.54次，工人發(fā)病9例，平均2.36次，干部職員發(fā)病1例，平均1次。

表5 86例不同類型瘧疾不同年齡分布（例）

2.2.4 回國至發(fā)病時間分布86例患者回國至發(fā)病間隔中位時間為9 d，最長者為169 d。當天發(fā)病13例，1～5 d者15例，6～10 d者20例，11～15 d者9例，16～20 d者6例，21～25 d者4例，26～30 d者8例，＞30 d者11例。惡性瘧患者有89.83%（53/59）在回國后30 d內(nèi)發(fā)病。其他型瘧疾回國后30 d內(nèi)發(fā)病者占81.48%（22/27）。見表6。

表6 86例不同類型瘧疾回國發(fā)病時間分布（例）

2.2.5 同行者與主動偵查以患者為線索，進行回國同行者調(diào)查及采取逐戶走訪的方式進行病例篩查；對2周內(nèi)有發(fā)熱史者采集血標本，進行瘧原蟲鏡檢或RDT檢測。該項工作自2010年開始，共調(diào)查同行者56例，主動偵查1643例，有發(fā)熱者20例，在同行者中查出瘧疾6例，主動偵查人員中未查出患者。

2.2.6 診治及并發(fā)癥情況發(fā)病至確診的中位時間間隔為4.67 d。當天確診者2例，1～5 d確診者47例，6～10 d確診者16例，11～15 d確診者7例，16～30 d確診者3例，31～60 d確診者7例，61 d及以上者4例。超過30 d確診者11例，占總數(shù)12.8%（11/86）。86例瘧疾患者中，輕型42例，重型44例。44例重型瘧疾中，高熱者17例，高熱伴肝損害者1例，高熱伴黑尿熱1例，高熱伴昏迷者12例，貧血者4例，貧血伴脾大者6例，貧血伴少尿者1例，貧血伴血尿者1例，死亡者1例。見表7。

表7 86例不同類型瘧疾確診時間分布（例）

2.2.7 確診機構(gòu)分布市級確診56例，縣級確診18例，外地報本地12例。隨著對縣級培訓逐年加強，縣級監(jiān)測水平逐年提高。4例少見卵形瘧由濮陽縣疾控中心檢測報告，市級進一步復(fù)核確診。

3 討論

近年來，隨著我國對外交流的日益頻繁和一大批援建項目工程的開展，中國赴非洲、東南亞等高瘧區(qū)的勞務(wù)輸出、商務(wù)等出入境人員數(shù)量大幅增加，這些人員普遍缺乏瘧疾防護知識和主動求診意識，瘧疾感染率極高[6]，造成我國輸入性病例逐年增多。輸入性瘧疾是流行得到控制或?qū)崿F(xiàn)消除瘧疾地區(qū)的潛在威脅和監(jiān)測工作重點[4-6]。疫情分析顯示，濮陽市境外輸入瘧疾中，惡性瘧、間日瘧、卵形瘧、三日瘧均有發(fā)現(xiàn)，但絕大部分為惡性瘧。惡性瘧患者病情極易發(fā)生惡化，一旦發(fā)展為重癥惡性瘧，死亡率非常高。目前輸入性瘧疾防控形勢嚴峻，受到國內(nèi)相關(guān)部門的廣泛關(guān)注[4-6]。

3.1 發(fā)病特點與防護

由輸入國可以看出，赤道幾內(nèi)亞、緬甸、安哥拉患者隨著居住時間延長，發(fā)病次數(shù)增加趨勢明顯，其他國家患者較少，這種現(xiàn)象不明顯。同時，發(fā)病與否還與個人身體狀況、防護措施有很大關(guān)系，夜間工作者感染次數(shù)明顯增多。進一步說明個人防護措施的重要性。民工居住環(huán)境差，大多夜間工作，蚊蟲叮咬厲害，加之防瘧知識缺乏，預(yù)防意識淡薄，應(yīng)把夜間工作的民工作為輸入性瘧疾防治的重點人群。

3.2 同行者及主動偵查與防護

境外輸入性瘧疾病例有的有同行回國人員，而且有部分同行人員出現(xiàn)后續(xù)發(fā)病。因此，輸入性瘧疾病例可以作為病例篩查的有效線索，重點加強對同行回國人員病例篩查和健康教育，主動發(fā)現(xiàn)病例和提高患者的診治意識。開展回國人員追蹤和篩查，勞務(wù)公司配合積極性不夠，這往往會影響篩查和健康教育的有效性和覆蓋率。因此，建立相關(guān)協(xié)查制度，通過商務(wù)管理部門，督促相關(guān)勞務(wù)公司積極主動配合衛(wèi)生部門開展相關(guān)協(xié)查工作十分重要。

3.3 回國時間與防護

由患者的回國時間可以看出，麥收、秋收前、春節(jié)前為出國打工者回國的3個高峰期，因此要特別注意這期間來自非洲、東南亞高瘧區(qū)的發(fā)熱患者，對其應(yīng)盡早進行瘧原蟲鏡檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療，是防治輸入性瘧疾的重要措施之一[5]。特別是麥收、秋收前的季節(jié)，此時正值當?shù)丿懠矀鞑ゼ竟?jié)，如果條件成熟，可引起繼發(fā)傳播[7-8]。

3.4 確診時間與防護

通過分析發(fā)現(xiàn)，患者確診中位時間為4.67 d，5 d內(nèi)得到確診的僅占54.65%（47/86），而最長的從發(fā)病到確診長達102 d，延誤了病情。減少惡性瘧重癥和死亡病例的關(guān)鍵是患者的及時發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療。導致患者未及時發(fā)現(xiàn)和治療的主要原因為：門診醫(yī)生對輸入性瘧疾缺乏警惕性，不詢問患者流行病學史，延誤病情，導致重癥病例發(fā)生[7-8]，從而錯過了最佳治療時機；派出單位招聘農(nóng)民工時未納入規(guī)范化管理，信息不全，疾控部門不能開展主動監(jiān)測；派出單位對派出人員未進行防瘧知識宣傳，自我防護意識差，患病后未及時就醫(yī)。重型瘧疾所占比例較大，達51.16%（44/ 86），并為繼發(fā)傳播留下了隱患。這就要求各級醫(yī)療機構(gòu)及疾控人員提高對輸入性瘧疾的診斷意識，對于來自非洲高瘧區(qū)的發(fā)熱患者應(yīng)首先考慮輸入性瘧疾。

3.5 確診機構(gòu)與防護

從確診機構(gòu)看，65.11%（56/86）是市級確診，20.93%（18/86）是縣級確診，13.95%（12/86）無法確定。絕大部分患者在市級醫(yī)療機構(gòu)進行治療，只有少部分在縣級醫(yī)療機構(gòu)進行治療，這可能與其實驗室診斷能力不足有關(guān)?？h級醫(yī)療機構(gòu)和疾控部門應(yīng)該是瘧疾防治的中堅力量。因此，提高縣級醫(yī)療機構(gòu)的診治水平和重癥惡性瘧救治能力是減少重癥發(fā)生的重要措施。從另一方面看，輸入性瘧疾高發(fā)地濮陽縣，監(jiān)測水平逐漸提高，罕見瘧疾卵形瘧也能報告，這說明隨著病例增多，診治技術(shù)不斷提高，患者能及時得到管理救治，重癥病例逐漸減少。

3.6 防控措施

濮陽市充分利用全球基金消除瘧疾項目及中央補助地方瘧疾防治項目，狠抓消除瘧疾防控工作，歸結(jié)有如下幾項防控措施：一是，針對近年來輸入性病例逐年增多的形勢，聯(lián)合公安、海關(guān)、旅游、商務(wù)、衛(wèi)生行政機構(gòu)和勞務(wù)服務(wù)機構(gòu)等單位建立瘧疾防治聯(lián)動體系，加強對來自高瘧區(qū)人員檢測和管理。二是，嚴格按照“1-3-7定點清除”工作模式[9]對瘧疾疫情進行管理，發(fā)現(xiàn)瘧疾病例24 h（1 d）進行網(wǎng)絡(luò)報告，3 d內(nèi)進行個案調(diào)查，7 d內(nèi)進行疫點調(diào)查與處置。三是，患者治療實行精細化，所有患者都有人負責，能及時得到足量、全程規(guī)范化治療。惡性瘧、三日瘧半月進行復(fù)治，跟蹤觀察至少1年。間日瘧、卵形瘧來年春天進行休根治療，跟蹤觀察至少2年。四是，加強各級醫(yī)療與疾控機構(gòu)專業(yè)人員培訓力度，提高瘧疾診治水平。五是，充分整合利用現(xiàn)階段的資源，重點是基層單位補助、更新檢驗設(shè)備和試劑。六是，加大對赴高瘧區(qū)人員的宣傳力度，提高自我防護意識。七是，加強工作督導力度，督促消除瘧疾工作進度，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行整改。只有這樣，才能全面控制瘧疾疫情，鞏固瘧防成果，實現(xiàn)全市消除瘧疾目標[10-15]。

[1]周水淼，王漪，李雨.2010年全國瘧疾疫情分析[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2011，18（6）：453-454.

[2]楊玉英.北京地區(qū)15例輸入性惡性瘧病情與誤診分析[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2004，22（1）：63.

[3]姚立農(nóng)，祝太平，金行一，等.1例輸入性惡性瘧誤診死亡報告[J].中國熱帶醫(yī)學，2003，3（6）：77.

[4]高琪.我國消除瘧疾面臨的機遇和挑戰(zhàn)[J].中國血吸蟲病防治雜志，2011，23（4）：3471-3479.

[5]劉和平，劉永力.山東省寄生蟲病的流行與防治現(xiàn)狀概述[J].中國熱帶醫(yī)學，2003，3（4）：447-449.

[6]夏志貴，楊曼尼，周水淼.2011年全國瘧疾疫情分析[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，2012，30（6）：419-422.

[7]湯林華.輸入性瘧疾的診治與管理[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，2010：27.

[8]吳先萍，徐國君，康楊，等.四川省輸入性瘧疾現(xiàn)況與特征[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學，2009，36（24）：4666-4669.

[9]曹俊，周水淼，周華云，等.中國瘧疾從控制走向消除-消除階段的目標策略措施[C]//蘇魯豫皖鄂五省聯(lián)防40周年總結(jié)會資料匯編（2004-2013）.2014：76-80.

[10]湯林華.我國瘧疾防治研究成就[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志，1999，5（7）：257-259.

[11]陸群，孔云明.合肥市2008～2009年境外輸入性瘧疾流行病學分析[J].安徽預(yù)防醫(yī)學雜志，2010，16（5）：345-346.

[12]李云霞，田利光，申曉靖.2010-2013年洛陽市境外輸入性瘧疾疫情分析[J].中國血吸蟲病防治雜志，2014（4）：391-393.

[13]劉耀寶，曹俊，周華云，等.江蘇省境外輸入性瘧疾疫情分析及防控策略探[J].中國血吸蟲病防治雜志，2013，25（1）：44-47.

[14]李凱杰，黃光全，張華勛，等.2006-2011年湖北省輸入性瘧疾疫情分析及防控策略[J].中國血吸蟲病防治雜志，2013，25（3）：259-262.

[15]徐玉慧，高揚，楊軍，等.揚州市輸入性惡性瘧現(xiàn)狀及防治對策[J].中國血吸蟲病防治雜志，2010，22（6）：622-624.

Analysis and discussion on prevention and control measures of imported malaria in Puyang City from 2005 to 2013

LIANG Guihua XIE Weimin JIAO Xuecheng WANG Lanzhen XU Yinhuai
Puyang Center for Disease Control and Prevention,He'nan Province,Puyang 457000,China

ObjectiveTo analyze the current status and epidemiological characteristics of 86 cases of imported malaria in Puyang City from 2005 to 2013,discuss the prevention and control measures,and provide the basis for improving ability of malaria prevention and control.MethodsEpidemiological case questionnaires,investigation reports and the disposal of foci of malaria cases reported in Puyang were collected and analyzed,and also the blood test registration forms of cities and counties,hospital related cases.ResultsSince 2010,the number of malaria reported in Puyang increased every year;the species of 86 cases in this study were complete,and four types were involved.Input regions were widely involving 17 countries,mainly African countries(representing 80.23%);the foreign residence time of cases ranged from 10 to 750 days,during the period up to 5 times or less,accounting for 54.65%;returning time mostly focused on before the wheat harvest,autumn harvest and the Spring Festival,which occupied 77.91%of the total number of returnees;reported cases of Puyang County were the most,accounting for 54.65%;96.51%of patients were young adults aged from 20 to＜50 years old;there were 69 migrant workers cases which accounting for 80.23%;the interval median of onset time was 9 days later after returning,in which 89.83%(53/59)of falciparum malaria patients and 81.48%(22/27)of other types of malaria patients got sick within 30 days after returning to homeland.Among 56 counterparts and 1643 persons actively investigated,there were 20 persons having fever,6 malaria cases found among counterparts,and none patients found among the actively investigators.From the onset to confirmed,the interval median of days was 4.67;there were 44 cases of severe malaria among 86 cases of malaria patients,of which 17 cases of patients with high fever,12 cases with high fever coma,and 1 case death.ConclusionSince surveillance of malaria strengthened from 2010,the number of overseas imported malaria has increased year by year,and the situation of pre-vention and control is still grim.So it's necessary to further strengthen multi-sector cooperation to establish the investigation and active screening mechanism aimed at high risk groups;and it needs to strengthen professional training,improve the ability of diagnosis and treatment of medical and disease control departments at county level,and avoid deaths occurring and secondary transmission risk,in order to ensure the realization of the goal of eliminating malaria.

Imported malaria;Epidemic situation analysis;Prevention and control measures

R254.5

A

1673-7210（2015）08（b）-0129-05

2015-05-08本文編輯：程銘）

梁桂華（1965.12-），女，主任醫(yī)師，主要從事寄生蟲病防控工作。