周付，梁敏瓊，練有燦，陳浩響

（廣東省高要市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 高要 526100 E-mail：zhoufugd＠163.com）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，是由于多種原發(fā)病如重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等因素而導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭［1］。目前ARDS 的主要治療方法為機(jī)械通氣輔助呼吸，保證機(jī)體供氧，該方法雖然療效顯著，但極易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的并發(fā)癥。研究表明，鹽酸氨溴索對(duì)ARDS 合并VAP 的治療具有一定效果［2］。本研究回顧性分析我院2012年2月～2014年8月收治的60例ARDS合并VAP 患者的臨床資料，比較鹽酸氨溴索不同劑量治療下的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2012年2月～2014年8月收治的60例ARDS合并VAP 患者的病例資料，其中35例為男性患者，25例為女性患者；年齡范圍為20～66歲，平均年齡為（37.4±2.3）歲。根據(jù)治療用藥劑量不同將其分為高劑量組和低劑量組，高劑量組選用鹽酸氨溴索高劑量治療方案，低劑量組選用鹽酸氨溴索低劑量治療方案，每組各有患者30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性呼吸窘迫綜合征持續(xù)時(shí)間在72h以上的患者；②存在左心衰竭以及既往嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史的患者；③機(jī)械通氣1周內(nèi)死亡患者；④近期采用除鹽酸氨溴索外的祛痰劑治療的患者；⑤氨溴索過(guò)敏患者。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組患者均實(shí)施常規(guī)治療，包括呼吸機(jī)輔助通氣治療、全身性抗菌藥物治療以及支持對(duì)癥治療［3］。

1.2.1 低劑量組治療方法 低劑量組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上僅使用低劑量鹽酸氨溴索治療，藥物產(chǎn)自勃林格殷格翰公司，取藥物30mg，并溶于250ml的生理鹽水中，持續(xù)靜滴治療，每天2次，療程為1周。

1.2.2 高劑量組治療方法 高劑量組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上僅使用高劑量鹽酸氨溴索治療，藥物產(chǎn)自勃林格殷格翰公司，取藥物300mg，并溶于250ml的生理鹽水中，持續(xù)靜滴治療，每天2次，療程為1周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療1周后進(jìn)行臨床療效觀察：①對(duì)兩組患者治療前后的肺通氣指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較，指標(biāo)主要包括氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）、血氧分壓（PaO2）、氣道峰壓（PIP）、氣道阻力（RAW）以及CL（肺順應(yīng)性）；②對(duì)兩組患者病原菌清除率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做比較。③記錄和比較兩組患者中成功脫機(jī)患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 測(cè)定方法及療效判定 RAW 測(cè)定方法：①讓受試者平靜呼吸4個(gè)周期以上，以求得平靜呼吸末的功能殘氣量（FRC）位。②在平靜呼氣末讓受試者做淺快呼吸，注意觀察呼吸流量-箱壓曲線，記錄4個(gè)重復(fù)性好的呼吸環(huán)。③在淺快呼吸末（FRC 位）緊接著關(guān)閉接口閥門(mén)，讓受試者繼續(xù)保持淺快呼吸數(shù)個(gè)周期，記錄口腔壓-箱壓關(guān)系曲線。④完成淺快呼吸后，部分體描儀尚可繼續(xù)測(cè)定慢肺活量，依受試者情況測(cè)定深吸氣量和深呼氣量，可分次測(cè)定或一口氣完成。慢肺活量測(cè)定用于進(jìn)一步計(jì)算肺總量（TLC）、殘氣量（RV）等指標(biāo)。⑤重復(fù)測(cè)定至少3次，選取口腔壓-箱壓關(guān)系曲線、流量-箱壓關(guān)系曲線及慢肺活量曲線均良好的3次結(jié)果保存。RAW 的變異應(yīng)＜10%。細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià)以治療完成時(shí)病原菌培養(yǎng)結(jié)果分成3級(jí)：清除、未清除、替換。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺通氣指標(biāo)變化比較 治療前，兩組患者肺通氣指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1周后，兩組患者的肺通氣指標(biāo)均有所改善，PaO2／FiO2、PaO2、CL 均 上 升，PIP 以 及RAW均下降，相對(duì)于治療前有顯著優(yōu)越性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；其中高劑量組的改善情況相比低劑量組更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肺通氣指標(biāo)變化比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后肺通氣指標(biāo)變化比較 （±s）

注：與治療前比較，a：P ＜0.05

組別治療前PaO2／FiO2（kPa）PaO2（kPa）PIP（kPa）RAW（cmH2O／L·s）CL（ml／cmH2O）治療后PaO2／FiO2（kPa）PaO2（kPa）PIP（kPa）RAW（cmH2O／L·s）CL（ml／cmH2O）低劑量組17.58±4.42 6.36±0.57 3.60±0.44 46.7±3.7 37.7±1.9 33.09±3.11a 11.08±1.36a2.92±0.53a 39.8±4.6a40.9±11.9 a高劑量組16.00±4.15 6.14±0.64 3.47±0.53 45.5±4.9 38.2±2.2 47.45±3.86a 13.15±1.76a2.10±0.44a 31.2±5.1a47.7±13.2a t 0.349 1.356 1.013 1.071 0.942 15.875 5.122 6.5 45 6.859 2.096 P 0.729 0.179 0.315 0.289 0.350＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.041

2.2 兩組患者治療1周后病原菌清除情況比較 治療前，高劑量組檢出病原菌有81株，低劑量組檢出病原菌有78株，治療1 周后，高劑量組清除病原菌70株，病原菌清除率為86.42%；低劑量組清除病原菌54株，病原菌清除率為69.23%。可見(jiàn)，高劑量組的病原菌清除率明顯比低劑量組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后成功脫機(jī)人數(shù)及平均機(jī)械通氣時(shí)間比較 治療后，60例患者有50例成功脫機(jī)，10例死亡。高劑量組成功脫機(jī)患者為29例，死亡人數(shù)為1例；低劑量組成功脫機(jī)患者為21例，死亡人數(shù)為9例，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。高劑量組成功脫機(jī)患者機(jī)械通氣時(shí)間為5～10d，平均機(jī)械通氣時(shí)間為（7.1±2.0）d，低劑量組機(jī)械通氣時(shí)間為12～16d，平均為（13.3±2.3）d，高劑量組的平均機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于低劑量組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者病原菌清除情況比較

表3 兩組患者成功脫機(jī)人數(shù)及平均機(jī)械通氣時(shí)間比較

3 討論

ARDS是一種常見(jiàn)的呼吸科危重癥，其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥。當(dāng)前在臨床治療上，主要采用機(jī)械通氣輔助呼吸對(duì)機(jī)體進(jìn)行供氧，由于ARDS 患者本身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，加上各種諸如氣管插管和機(jī)械通氣等侵入性操作，VAP是機(jī)械通氣過(guò)程中的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)33.3%，易導(dǎo)致患者加重病情［4］。

ARDS的早期病理生理學(xué)改變?yōu)棰蛐头闻萆掀ぜ?xì)胞受損，導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)下降，另外因低氧血癥的出現(xiàn)，導(dǎo)致通氣過(guò)度，增加消耗［6］，同時(shí)，肺泡巨噬細(xì)胞被激活后，顯著促進(jìn)了肺泡表面活性物質(zhì)的清除速度，進(jìn)而使得肺泡表面物質(zhì)陷入了嚴(yán)重不足的狀態(tài)。因此對(duì)此類患者在制定治療方案時(shí)，應(yīng)注意需要及時(shí)對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充，減少促炎細(xì)胞因子，對(duì)機(jī)體內(nèi)部免疫狀態(tài)進(jìn)行控制，只有這樣才能更好地保證患者通氣功能恢復(fù)，全身狀態(tài)得以改善。鹽酸氨溴索作為新型靜脈用黏液溶解劑，其主要通過(guò)促進(jìn)氣道分泌細(xì)胞的漿液性分泌，從而使黏液得到稀釋，加快排出，另外還能夠促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少肺泡表面張力，對(duì)VAP也有一定的改善和預(yù)防效果［7］。此次研究結(jié)果表明，治療1周后，兩組的肺通氣指標(biāo)均有所改善，高劑量組的改善情況相比低劑量組更為顯著，高劑量組的平均機(jī)械通氣時(shí)間明顯短于低劑量組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與丁凌等［8］的研究結(jié)果相似。

有相關(guān)研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣治療患者的口咽部細(xì)菌定植還有誤吸，是誘發(fā)其出現(xiàn)VAP的一個(gè)重要因素，對(duì)患者進(jìn)行下呼吸道細(xì)菌培養(yǎng)，其結(jié)果有接近67%的比例和口腔細(xì)菌培養(yǎng)的菌株相一致［5］。本研究結(jié)果表明，高劑量組的細(xì)菌清除率明顯高于低劑量組?？赡苁怯捎诖髣┝康柠}酸氨溴索能夠有效降低銅綠假單胞菌以及金黃色葡萄球菌的黏附，并對(duì)胞外多糖分泌進(jìn)行抑制，從而減少生物膜的合成，實(shí)現(xiàn)病原菌的清除，改善肺通氣功能，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。綜上所述，高劑量的鹽酸氨溴索在治療ARDS合并VAP中的療效相比低劑量的鹽酸氨溴索的療效更為顯著，值得在臨床上應(yīng)用和普及。

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