李 崢 王體賓 孔德榮

中國(guó).河南省鄭州市第八人民醫(yī)院 450006 E-mail：wangtibin0511@163.com 通訊作者 E-mail：kdr832@163.com

·論 著·(精神衛(wèi)生)

結(jié)構(gòu)式家庭療法聯(lián)合舍曲林對(duì)首發(fā)青少年強(qiáng)迫癥的療效

李 崢 王體賓 孔德榮△

中國(guó).河南省鄭州市第八人民醫(yī)院 450006 E-mail：wangtibin0511@163.com 通訊作者 E-mail：kdr832@163.com

目的:探討結(jié)構(gòu)式家庭療法聯(lián)合舍曲林治療首發(fā)青少年強(qiáng)迫癥的臨床療效及副反應(yīng)。方法:符合ICD-10強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的41例首發(fā)青少年強(qiáng)迫癥患者，被隨機(jī)分為研究組(n=21，結(jié)構(gòu)式家庭療法聯(lián)合舍曲林治療)及對(duì)照組(n=20，單用舍曲林治療)，觀察時(shí)間為12周。分別比較治療4、8、12周后兩組Yale-Brown強(qiáng)迫量表、副反應(yīng)量表(TESS)評(píng)分情況。結(jié)果:①在治療的第4、8、12周末，研究組的強(qiáng)迫評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)；②治療12周后研究組總有效率為81%，對(duì)照組總有效率40%，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.220，P<0.01)；③在治療第4、8、12周末，兩組患者的TESS量表評(píng)分，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:對(duì)首發(fā)青少年強(qiáng)迫癥患者，結(jié)構(gòu)式家庭療法聯(lián)合舍曲林治療能快速、有效地改善強(qiáng)迫癥狀，且具有不增加藥物副反應(yīng)的特點(diǎn)，依從性好。

青少年強(qiáng)迫癥；結(jié)構(gòu)式家庭療法；舍曲林；療效；不良反應(yīng)

[20]Turner C A，Ula E L，Aylor L P.Antidepressant-like effects of intracerebroventricular.FGF2 in rats[J].Brain Res，2008，224：63-66

[21]Turner C A，Akil H，Watson SJ，et al.The Fibroblast Growth Factor System and Mood Disorders[J].Biol Psychiatry，2006，59(12)：1128-1135

強(qiáng)迫思維和(或)行為，病人往往焦慮、痛苦，顯著影響生活、學(xué)習(xí)和工作能力。Hollander等[1]的一項(xiàng)大樣本(n=701)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73%的強(qiáng)迫癥患者家庭關(guān)系不睦，62%的交友能力受損，58%不能完成學(xué)業(yè)，47%的工作能力受損，40%長(zhǎng)期失業(yè)。臨床發(fā)現(xiàn)，青少年是強(qiáng)迫癥的高發(fā)人群，且發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)。Valleni等[2]對(duì)3238名12～15歲兒童青少年調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患病率達(dá)2.9%，且男孩多于女孩。強(qiáng)迫癥已經(jīng)成為嚴(yán)重影響青少年心理健康的頑癥。而臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)，一線藥物治療強(qiáng)迫癥的總體有效率僅為40%～60%。青少年強(qiáng)迫癥患者由于其自身的特點(diǎn)，對(duì)藥物的有效率較成人更低。近些年，人們嘗試將家庭治療的模式引入兒童青少年強(qiáng)迫癥的治療中。本研究對(duì)首診青少年強(qiáng)迫癥患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)式家庭治療聯(lián)合舍曲林的綜合療法，探討治療青少年強(qiáng)迫癥安全且更有效的方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

為2008年9月-2012年5月來(lái)鄭州市第八人民醫(yī)院就診的首診青少年強(qiáng)迫癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡12～18歲；②符合《國(guó)際疾病分類》第十版(ICD-10)中關(guān)于強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)病，未經(jīng)治療；④耶魯—布朗強(qiáng)迫量表總分≥16分；⑤小學(xué)以上文化程度；⑥漢族；⑦患者及家屬均同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或物質(zhì)濫用史者；②目前正在服用精神科藥物或激素類藥物者；③對(duì)測(cè)試不合作或無(wú)法完成測(cè)試者；④已知對(duì)本研究藥品過(guò)敏者。

共入組41例，其中男性22例(53.7%)，女性19例(46.3%)。年齡12～18歲，平均(16.08±1.32)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法與步驟 將41例強(qiáng)迫癥患者隨機(jī)分為兩組，研究組(n=21)：結(jié)構(gòu)式家庭療法聯(lián)合舍曲林治療；對(duì)照組(n=20)：?jiǎn)斡蒙崆种委?。觀察時(shí)間為12周。

接著伯虎像是順著小趙的話乘勝追擊一般，遲疑片刻再開(kāi)口。但他先嘆息一聲，接著說(shuō)：“安文浩，這就是我剛剛本來(lái)想告訴你的第二件事。經(jīng)過(guò)昨天這事之后，五大巨頭現(xiàn)在已經(jīng)徹底對(duì)我們南極集團(tuán)忍耐不下去了……就在昨天，五大巨頭在夜間緊急宣布聯(lián)盟，表面上是為了抵抗這個(gè)攻擊，但實(shí)際上，五大巨頭幾乎聯(lián)合了所有的物聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的公司，卻唯獨(dú)就是沒(méi)有聯(lián)合我們……”

對(duì)照組：舍曲林治療的初始劑量為50mg/d，視病情變化及患者的耐受性可加至100mg/d～200mg/d。平均劑量(138.7±56.5)mg/d。

研究組：在服用舍曲林的基礎(chǔ)上(具體用法同對(duì)照組，舍曲林的平均劑量為(116.4±52.9)mg/d)加用結(jié)構(gòu)式家庭療法，邀請(qǐng)患兒及其家屬一起座談，頻率設(shè)置為前8周每周1次，以后每2周1次至12周結(jié)束，共計(jì)10次。第一次治療時(shí)間約90分鐘，以后每次60分鐘。

結(jié)構(gòu)式家庭治療的具體實(shí)施步驟：①治療初始階段：與家庭成員進(jìn)行溝通，讓他們充分認(rèn)識(shí)到家庭對(duì)兒童行為形成、情感發(fā)展及個(gè)性成熟的重要作用，建立信任、和諧的治療關(guān)系；②治療的中間階段：探討維系強(qiáng)迫癥狀的不良家庭互動(dòng)模式，探索家庭成員的過(guò)去對(duì)現(xiàn)在的影響，主要針對(duì)家庭中成年成員(尤其是父母)，對(duì)他們的過(guò)去進(jìn)行簡(jiǎn)短、有重點(diǎn)的探索，尋找可能導(dǎo)致癥狀產(chǎn)生的僵化行為方式的原因，同時(shí)探索積極的改變方式；③治療的終結(jié)階段：通過(guò)定期會(huì)談和完成家庭作業(yè)，來(lái)訪家庭逐漸建立起合適的家庭結(jié)構(gòu)，各成員間能進(jìn)行明晰而直接的交流，整個(gè)家庭建立起成熟有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制。家庭的內(nèi)聚力及家庭成員各自獨(dú)立的能力得到改善和發(fā)展，維持癥狀的病態(tài)反饋環(huán)被打斷，治療者將家庭的領(lǐng)導(dǎo)權(quán)歸還，家庭的健康、自然秩序得到恢復(fù)。

1.2.2 耶魯-布朗強(qiáng)迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,YBOCS)[4]是目前國(guó)際上廣泛采用的一種半定式評(píng)定強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度的工具，不受強(qiáng)迫癥患者癥狀類型的影響，具有良好的信度和效度。受試者在接受治療前及治療第4、8、12周末時(shí)接受測(cè)查。臨床療效[5]根據(jù)Y-BCOS減分率判定：減分率>50%為顯進(jìn)，在25%～50%之間為進(jìn)步，<25%為無(wú)效，總有效率=顯進(jìn)+進(jìn)步。

1.2.3 副反應(yīng)量表[6](TESS) 是1973年由美國(guó)NIMH編制，內(nèi)容包括中毒性意識(shí)模糊、興奮激越、失眠、嗜睡、血象異常、肝功異常、視力模糊、便秘、出汗等共33個(gè)項(xiàng)目和2項(xiàng)其它嚴(yán)重程度評(píng)分。評(píng)分依據(jù)來(lái)源于病人/家屬報(bào)告、體格檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。受試者在治療的第4、8、12周末時(shí)接受評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述及分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組在YBOCS量表上得分情況比較

治療12周后，兩組的強(qiáng)迫分均較治療前明顯下降。在治療的第4周末，研究組強(qiáng)迫評(píng)分為(18.52±3.737)，明顯低于對(duì)照組的(23.00±3.974)，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；在治療的第8周末、第12周末，研究組的強(qiáng)迫分均低于對(duì)照組，且差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組的臨床有效率比較

經(jīng)比較治療前后的減分率發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組顯著進(jìn)步4人，進(jìn)步4人，無(wú)效12人，總有效率為40%，研究組顯著進(jìn)步12人，進(jìn)步5人，無(wú)效4人，總有效率為81%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)兩組間有效率具有顯著性差異(χ2=7.220，P=0.007)，見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前后強(qiáng)迫總分比較

表2 治療后兩組有效率比較

2.3 副反應(yīng)量表評(píng)分結(jié)果

從患者反映的情況及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看，兩組患者均較少出現(xiàn)副反應(yīng)，依據(jù)出現(xiàn)頻率，依次為口干、惡心、便秘、出汗等，且程度較輕，患者能夠繼續(xù)堅(jiān)持治療。在治療第4、8、12周末時(shí)進(jìn)行TESS評(píng)分，結(jié)果經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組的TESS評(píng)分比較

3 討 論

青少年是個(gè)體心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是心理沖突和精神問(wèn)題高發(fā)的年齡段。有研究顯示，強(qiáng)迫癥已成為影響青少年心理健康的常見(jiàn)病[4]之一。如何有效改善青少年強(qiáng)迫癥已成了近年來(lái)人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

臨床上我們常發(fā)現(xiàn)，較多的兒童青少年患者在住院期間取得了較好的療效，但回家后癥狀卻時(shí)常波動(dòng)，往往需要反復(fù)住院治療。人們逐漸意識(shí)到，個(gè)體的精神障礙和心理問(wèn)題往往不是孤立的，而是與其家庭成員有密切關(guān)系，也就是說(shuō)，是家庭成員之間相互作用的結(jié)果[7]。選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)是治療強(qiáng)迫癥的一線藥物，但其臨床有效率[3]僅為40%～60%。對(duì)于一些難治性強(qiáng)迫癥，人們常輔助認(rèn)知行為療法，臨床有效率能提高到70～80%左右[8]。結(jié)構(gòu)式家庭治療在國(guó)外較多用于兒童青少年強(qiáng)迫癥的治療，且取得了顯著療效[9-10]。John等[11]選擇71例8～17歲未經(jīng)治療的強(qiáng)迫癥兒童，隨機(jī)分為兩組，一組給予結(jié)構(gòu)式家庭療法，一組給予心理教育/放松訓(xùn)練，觀察時(shí)間為14周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受結(jié)構(gòu)式家庭療法的患兒臨床有效率68.3%顯著高于心理教育/放松訓(xùn)練組35.3%，且有42.5%的結(jié)構(gòu)式家庭療法組患兒獲得臨床治愈，而心理教育/放松訓(xùn)練組的臨床治愈率僅有17.6%。

本研究對(duì)21例強(qiáng)迫癥患者及其家庭進(jìn)行為期12周的結(jié)構(gòu)式家庭療法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顯著進(jìn)步12人，好轉(zhuǎn)5人，無(wú)效4人，總有效率為81%，顯著高于單用舍曲林組的有效率40%。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，從治療第4周末開(kāi)始，研究組的強(qiáng)迫評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明合并家庭治療能更快、更有效地緩解患者的強(qiáng)迫癥狀。從副反應(yīng)量表得分上看，兩組在各個(gè)時(shí)段的得分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明家庭治療能從根本上改善強(qiáng)迫癥狀賴以生存的家庭環(huán)境，使青少年患者與家人的溝通更加順暢、有效，進(jìn)而患者的內(nèi)心壓力逐步減小，不良情緒及強(qiáng)迫癥狀均得到有效改善。

家庭治療認(rèn)為，每個(gè)家庭都有自己的生命周期，由一對(duì)夫妻結(jié)婚成家開(kāi)始，到生兒育女、子女長(zhǎng)大后離家，最后夫妻年老，經(jīng)歷喪偶、直至去世的整個(gè)過(guò)程。在家庭生命周期中的各階段，尤其是第一個(gè)孩子上小學(xué)和子女進(jìn)入青春期這兩個(gè)階段，整個(gè)家庭所面對(duì)的心理問(wèn)題是最大的，也是家庭成員最容易罹患心理疾病的時(shí)期。青少年時(shí)期是個(gè)體由兒童向成年人過(guò)渡的時(shí)期，是個(gè)體成長(zhǎng)過(guò)程中身心變化最明顯且迅速的時(shí)期，心理學(xué)家霍林稱之為人生的“第二次危機(jī)”。因此，改良青少年時(shí)期的家庭系統(tǒng)支持，對(duì)他們的身心發(fā)展，尤其是心理問(wèn)題的解決具有事半功倍的作用，值得臨床推廣。

[1]Hollender E,Kwon J H,Stein D J,et al.Ob sessive-compulsive and spectrum disorder:Overview and quality of life is sues[J].J Clin Psychiatry,1996,57(8):3-6

[2]Valleni-Basile L A,Garrison C Z,Waller J L,et al.Incidence of obsessive-compulsive disorder in a community sample of young adolescents[J].Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry,1996,35(7):898-906

[3]Canadian Psychiatric Association.Clinical Practice Guidelines Management of Anxiety Disorders.Obsessive-compulsive Disorder[J].Can J Psychiatry,2006,51(2):43-50

[4]盧蘊(yùn)榮，林錚，李惠春，等.強(qiáng)迫癥患者前額葉、海馬磁共振質(zhì)子波譜成像的研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2007，29(3)：226-228

[5]蔡經(jīng)宇，結(jié)構(gòu)式家庭療法結(jié)合氯米帕明對(duì)兒童強(qiáng)迫癥的治療觀察[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2007,15(9)：831-833

[6]張明園.副反應(yīng)量表(TESS)[J].上海精神醫(yī)學(xué)，1984，15(2):

Structural Family Therapy Combined with Sertraline on Adolescent Patients with Obsessive-Compulsive Disorder

Li Zheng,Wang Tibin,Kong Derong

The Eighth People's Hospital of Zhengzhou City,Zhengzhou 450006,China

Objective:To explore the curative effects of structural family therapy combined with sertraline on adolescent patients with obsessive-compulsive disorder.Methods:41 cases of adolescent patients with obsessive-compulsive disorder were studied.They were divided into study group(sertraline alone)and control group(sertraline combined structural family therapy).The study time was 12 weeks.Before treatment,all subjects completed Yale-Brown obsessive-compulsive scale(Y-BOCS).All subjects completed Yale-Brown obsessive-compulsive scale and treatment emergent symptom scale on 4th,8th,12th weekends after treatment.Results:①The scores of Y-BOCS in study group were lower than that in control group on the 4th weekend,8th weekend and 12th weekend(P<0.01).② After 12 weeks treatment,the clinical effective rate of study group was 81%,significantly higher than that of sertraline group 40%(χ2=7.220，P=0.007).③ The scores of treatment emergent symptom scale between the two groups had no differences on the 4th weekend,8th weekend,12th weekend.Conclusion:Structural family therapy combined with sertraline can enhance the clinical effectiveness of adolescents with OCD.

Adolescent patients with obsessive-compulsive disorder;Structural family therapy;Sertraline;Curative effects;Adverse reactions

R749.7，R749.055

：1005-1252(2015)09-1293-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.09.004

2015-03-05)